冠脈CT血管成像對(duì)急性冠脈綜合征患者斑塊性質(zhì)的診斷價(jià)值*

1.河南省信陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科(河南 信陽 464000)

2.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)

科 (河南 開封 475000)

3.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院兒科(廣東 珠海 519000)

楊貴寶1 袁俊強(qiáng)1 王國(guó)良2 鄭方芳3

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是由心血管系統(tǒng)常見急危重癥，是引起冠心病患者不良預(yù)后及猝死的主要原因[1]。而冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊(易損斑塊)是ACS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其與穩(wěn)定斑塊形態(tài)學(xué)特征有明顯區(qū)別[2]。早期識(shí)別冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)有助于冠心病危險(xiǎn)分層，指導(dǎo)臨床治療及管理。目前，冠脈血管造影是診斷冠脈斑塊性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，但其屬于侵入性操作，且檢查費(fèi)用昂貴，限制了其臨床廣泛應(yīng)用。因此，尋找一種無創(chuàng)的影像技術(shù)來評(píng)估冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)是已成為冠心病領(lǐng)域研究熱點(diǎn)之一。CT血管成像(computerized tomography angiography,CTA)是一種無創(chuàng)性檢查方式，其通過將造影劑注射入靜脈，使血管顯影，從而實(shí)現(xiàn)了解動(dòng)脈狹窄情況，能夠判斷斑塊性質(zhì)。已有研究證實(shí)，CTA與有創(chuàng)的冠脈造影具有良好相關(guān)性[3]。但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于CTA應(yīng)用于ACS斑塊性質(zhì)評(píng)估的報(bào)道尚少。本研究旨在探討CTA對(duì)ACS患者斑塊性質(zhì)的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月～2018年4月我院心內(nèi)科收治的30例ACS患者為研究對(duì)象(ACS組)，其中不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)23例，非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infration,NSTEMI)7例。另選取同期30例穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pectoris,SAP)作為對(duì)照(SAP組)。所有患者均為單支血管病變，均行CTA檢查。本研究取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 CTA檢查方法 采用Siemens Somatom Definition雙源64層CT掃描儀，檢查過程中需密切監(jiān)測(cè)心電圖。對(duì)于SAP患者，若心率＞60次/min，則于掃描前30～40min，根據(jù)患者體重，予以β受體阻斷劑(阿替洛爾50～100mg)口服；若掃描時(shí)心率還超過＞60次/min，則予以美多心安5mg靜脈注射。對(duì)于ACS患者，若掃描前心率超過60次/min，則予以美多心安5～20mg靜脈注射。掃描時(shí)，對(duì)比劑采用碘美普爾(350mgI/ml)，注射劑量為60～90ml，速率為6ml/s。掃描參數(shù)：管電壓為120kv，管電流為400mA，螺距為0.3，層厚為0.5mm，準(zhǔn)直為33mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.33s。掃描延遲5s，每次屏氣7～10s。在各個(gè)心動(dòng)周期相位窗上進(jìn)行橫斷面CT圖像重建，獲取左主干、前降支、回旋支及右冠狀動(dòng)脈等重建圖像。

1.3 圖像評(píng)價(jià) 將重建圖像上傳至Siemens MMWP后處理工作站。對(duì)于CT顯示狹窄程度＞25%的病變，由系統(tǒng)自帶軟件算出斑塊體積、成分、重建指數(shù)(remodeling index,RI)等，并明確病變部位。根據(jù)CT值大小將斑塊分為鈣化斑塊(350～1000HU)與非鈣化斑塊(-100～190HU)。計(jì)算斑塊負(fù)荷，斑塊負(fù)荷=斑塊體積/血管體積×100%。在定量評(píng)估血管狹窄時(shí)，以相鄰的正常血管為參照，計(jì)算病變血管狹窄程度(%)，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度狹窄，狹窄程度在50%以下；中度狹窄：狹窄程度為50%～75%；重度狹窄：狹窄程度在75%以上。采用RI評(píng)價(jià)血管重建情況，RI=病變處管腔面積/近端參照血管(無斑塊)管腔面積。RI＞1判定為正性重塑，RI=1判定為補(bǔ)償重塑，RI＜1判定為負(fù)性重塑。由2名高年資放射科醫(yī)師分別閱片，意見出現(xiàn)分歧時(shí)，經(jīng)討論取得一致結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件處理研究數(shù)據(jù)。定量資料以(表示，定性資料以例和百分率表示，比較分別行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 ACS組與SAP組在性別比例、年齡、BMI等一般資料比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組CTA定量分析指標(biāo)比較 ACS組非鈣化斑塊負(fù)荷、RI均明顯高于SAP組(P＜0.05)，斑塊最小密度CT值明顯低于SAP組(P＜0.05)。而兩組在血管體積、總斑塊體積、非鈣化斑塊體積、鈣化斑塊體積、鈣化斑塊負(fù)荷、管腔狹窄程度等比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 易損斑塊的預(yù)測(cè)以斑塊最小CT值、RI作為易損斑塊替代指標(biāo)，評(píng)價(jià)CTA診斷易損斑塊的價(jià)值。ACS組斑塊最小CT值＜35HU比例達(dá)73.33%(22/30)，SAP組斑塊最小CT值＜35HU比例僅為10.00%(3/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.754,P＜0.05)；以斑塊最小CT值＜35HU診斷易損斑塊的敏感度為73.33%(22/30)，特異度為90.00%(27/30)，陽性預(yù)測(cè)值為88.00%(22/25)，陰性預(yù)測(cè)值為77.14%(27/35)。ACS組中正性重塑(RI＞1)比例達(dá)80.00%(24/30)，SAP組中正性重塑比例為23.33%(7/30)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.288,P＜0.05)；以RI＞1診斷易損斑塊的敏感度為80.00%(24/30)，特異度為76.67%(23/30)，陽性預(yù)測(cè)值為77.42%(24/31)，陰性預(yù)測(cè)值為79.31%(23/29)。

3 討 論

斑塊不穩(wěn)定性是引發(fā)ACS的主要因素。ACS易損斑塊破裂，繼而出血，形成血栓，若治療不及時(shí)，可致嚴(yán)重后果[4]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估冠狀動(dòng)脈斑塊性質(zhì)以進(jìn)行冠心病危險(xiǎn)分層，對(duì)臨床治療及管理有著重要意義。冠脈造影、血管內(nèi)超聲、光學(xué)相干斷層顯影雖為診斷冠心病的可靠手段，但它們均屬于侵入性操作，且檢查費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用受到極大限制。隨著雙源CT技術(shù)發(fā)展進(jìn)步，CTA在血管狹窄程度及斑塊性質(zhì)上的評(píng)估上表現(xiàn)出巨大優(yōu)勢(shì)，大有取代冠脈造影之勢(shì)[5]。本研究采用CTA定量分析比較ACS患者與SAP患者冠脈斑塊特性及管腔狹窄程度，旨在探討CTA在診斷ACS斑塊性質(zhì)上的應(yīng)用價(jià)值。

研究表明，相比于冠脈血管狹窄程度，斑塊性質(zhì)的評(píng)估對(duì)心血管事件預(yù)測(cè)更有價(jià)值[6]。既往研究認(rèn)為，易損斑塊可引起更嚴(yán)重的管腔狹窄，尤以左前降支常見[7]。而近年研究發(fā)現(xiàn)冠脈病變血管狹窄程度與易損斑塊不存在明確因果關(guān)系。本研究顯示，ACS組冠脈病變血管狹窄程度高于SAP組，但無顯著差異，與相關(guān)報(bào)道[8]一致。報(bào)道顯示，僅25%～30%急性心肌梗死患者是由嚴(yán)重狹窄的斑塊糜爛、侵蝕所致[9]。故冠脈病變血管狹窄程度不可單獨(dú)應(yīng)用于冠心病危險(xiǎn)分層，已不能完全滿足ACS防治的要求。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組CTA定量分析指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組CTA定量分析指標(biāo)比較（±s）

組別 血管體積(mm3) 總斑塊體積(mm3) 非鈣化斑塊 鈣化斑塊 非鈣化斑塊 鈣化斑塊 狹窄程度(%) RI 斑塊最小密度體積(mm3) 體積(mm3) 負(fù)荷(%) 負(fù)荷(%) CT值(HU)ACS組(n=30) 559.52±174.25 335.26±111.58 310.58±100.43 25.86±7.43 59.92±17.25 4.62±1.34 69.54±20.36 1.83±0.61 42.36±13.11 SAP組(n=30) 652.24±202.39 330.28±108.74 305.81±98.62 28.25±8.19 46.89±12.37 4.33±1.08 60.12±17.53 0.57±0.15 98.25±24.58 t 1.881 0.175 0.175 1.184 3.362 0.993 1.920 11.248 10.989 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

圖1-2 左前降支非鈣化斑塊VR圖像（圖1）；左前降支非鈣化斑塊，CT值為-15HU（圖2）。圖3-4 左旋支鈣化斑塊VR圖像（圖3）；左旋支鈣化斑塊，CT值為392HU（圖4）。

Henneman等[10]對(duì)ACS患者進(jìn)行CTA檢查發(fā)現(xiàn)，ACS斑塊以非鈣化斑塊為主，故認(rèn)為非鈣化斑塊可作為診斷ACS的重要指標(biāo)。本研究顯示，ACS組非鈣化斑塊負(fù)荷為(59.92±17.25)HU明顯高于SAP組的(46.89±12.37)HU，可作為CTA區(qū)分二者的依據(jù)。而兩組在總斑塊體積、非鈣化斑塊體積、鈣化斑塊體積、鈣化斑塊負(fù)荷等比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)锳CS患者斑塊主要為非鈣化斑塊，而SAP患者主要為鈣化斑塊。眾多研究證實(shí)，非鈣化斑塊與ACS發(fā)生密切關(guān)聯(lián)[11]。非鈣化斑塊富含膽固醇，脂質(zhì)核心大，質(zhì)地較軟、纖維帽較薄，較不穩(wěn)定，易突然破裂，引起血栓栓塞，從而增加ACS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

本研究顯示，ACS組RI為(1.83±0.61)，正性重建比例達(dá)80.00%，均明顯高于SAP組的(0.57±0.15)、23.33%。冠脈血管重建是指在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化過程中，管腔大小發(fā)生的改變。正性重建是指硬化早期，血管可代償性擴(kuò)張以維持血管功能，此時(shí)RI＞1，正性重建能夠減慢血管狹窄速度，只有當(dāng)斑塊負(fù)荷增加至＞40%時(shí)才會(huì)影響冠脈血流，血管收縮可致病變血管更加狹窄，此為負(fù)性重建(RI＜1)[13]。血管正性重建所產(chǎn)生的結(jié)局是減輕管腔狹窄程度，但研究結(jié)果表明其與ACS發(fā)生緊密關(guān)聯(lián)。該矛盾只能由斑塊成分加以解釋。ACS斑塊主要為非鈣化斑塊，而研究發(fā)現(xiàn)有著薄纖維帽的非鈣化斑塊常出現(xiàn)血管重建，主要為正性重建；而隨著病程進(jìn)展，斑塊鈣鹽沉積，病情處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，此時(shí)管腔已基本喪失代償能力，故而發(fā)生負(fù)性重建[14]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，冠脈正性重建部位有著較多脂質(zhì)核成分，其與RI呈正相關(guān)，同時(shí)正性重建部位基本上屬于薄纖維帽斑塊，穩(wěn)定性較差，而負(fù)性重建部位斑塊則相對(duì)穩(wěn)定[15]。由此看來，血管重建與斑塊成分密切相關(guān)，這也解釋了本研究中ACS患者以正性重建為主的原因，但具體機(jī)制仍有待深入研究。本研究中，ACS組斑塊最低CT值明顯低于SAP組，且斑塊最小CT值＜35HU比例明顯高于SAP組。CT值＜35HU被認(rèn)為能夠代表壞死脂質(zhì)核心，筆者將其作為預(yù)測(cè)ACS的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)CT值＜35HU診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為73.33%、90.00%、88.00%、77.14%。同時(shí)本研究還顯示，正性重建(RI＞1)作為預(yù)測(cè)值診斷ACS的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為80.00%、76.67%、77.42%、79.31%。由此可見，當(dāng)存在CT值＜35HU、重建指數(shù)＞1等特征可高度提示ACS易損斑塊。

綜上所述，CTA在區(qū)分ACS與SAP斑塊負(fù)荷差異上有重要作用，是識(shí)別斑塊性質(zhì)的有效檢測(cè)方法，可為冠心病危險(xiǎn)分層、治療及管理提供指導(dǎo)。當(dāng)存在CT值＜35HU、重建指數(shù)＞1等特征可高度提示為ACS易損斑塊。