超聲與MRI在診斷心肌梗死后左心室室壁瘤中的應(yīng)用*

1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟彩超室

3.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振室 (河南 洛陽(yáng) 471003)

張輝鋒1 宋溢娟2 曲紅培2 宋海喬3 陳瑞曉1

心肌梗死(CI)發(fā)生后，梗死心肌局部變薄，運(yùn)動(dòng)幅度減弱或消失，心肌應(yīng)變能力下降，變性及壞死的心肌細(xì)胞逐漸被結(jié)締組織取代，壞死部位室壁向外膨出，形成室壁瘤，尤以左心室心尖部多見[1]。左心室室壁瘤(LVA)形成后可導(dǎo)致左室舒張末期壓力、室壁張力及心肌耗氧量增加，左室擴(kuò)張導(dǎo)致心力衰竭，繼而影響患者心功能及預(yù)后狀況[2]，因此LVA早期診斷、治療對(duì)改善患者預(yù)后意義重大。冠狀動(dòng)脈造影和是LVA診斷的常用方法，但作為一種有創(chuàng)檢查存在較大限制，且可導(dǎo)致左心室附壁血栓脫落。影像學(xué)診斷因其無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性等特點(diǎn)在臨床應(yīng)用廣泛，近年來(lái)有學(xué)者指出磁共振成像(MRI)應(yīng)用于室壁瘤診斷也能發(fā)揮一定作用[3]?；诖?，本研究回顧性分析54例疑為CI后LVA患者的臨床資料，以探究超聲和MRI在診斷CI后LVA中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2017年12月間收治的54例疑為CI后LVA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均行超聲心動(dòng)圖、MRI和冠狀動(dòng)脈造影，且已獲得確診結(jié)果者；心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]；年齡＞18歲者；經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：一般狀況不穩(wěn)定、近期惡化的心理衰竭、嚴(yán)重的室性心律失常、肺栓塞。54例患者中男女分別為46例、8例，年齡53～68歲、平均年齡(57.85±8.49)歲。

1.2 檢查方法 所有患者均行超聲心動(dòng)圖、MRI和冠狀動(dòng)脈造影。超聲心動(dòng)圖[5]：所有患者均應(yīng)用iE33心臟彩超儀(飛利浦公司生產(chǎn))進(jìn)行檢查，探頭頻率2.5～3.5MHz，取左側(cè)臥位，連接同步心電圖，以心電圖的R波和T波確定心室舒張期及收縮期，通過(guò)胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面、心尖四腔心切面、兩腔心切面、心底短軸切面等獲得圖像，觀察心臟形態(tài)、室壁運(yùn)動(dòng)及異常運(yùn)動(dòng)的室壁上有無(wú)附壁血栓。MRI：所有患者均應(yīng)用1.5Tesla雙梯度磁共振成像儀(美國(guó)通用電氣(GE)公司制造)，采用8通道心臟線圈和6通道脊柱線圈，取仰臥位，行常規(guī)多體位自旋回波脈沖序列(層厚6mm，層距3mm)和True-FISP電影序列掃描(TR30ms，TE10ms)，掃描體位包括左室長(zhǎng)、短軸位，四腔心位；自肘靜脈以3ml/s速度輸入馬根維顯，總量為20～25ml，于注射后5min、10min及15min以梯度回波反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列行心肌延遲增強(qiáng)掃描。

1.3 評(píng)估方法 超聲心動(dòng)圖和MRI由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射學(xué)醫(yī)師進(jìn)行雙盲評(píng)估，意見不同時(shí)尋求上級(jí)醫(yī)師意見。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 左心室節(jié)段[6]劃分依據(jù)2002年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)推薦的心臟影像學(xué)分段法，基底段(前壁、前側(cè)壁、下壁、下側(cè)壁、下室間隔、前室間隔)、中間段(前壁、前側(cè)壁、前室間隔、下室間隔、下壁、下側(cè)壁)、心尖段(前壁、側(cè)壁、下壁、室間隔、心尖)。

1.5 觀察指標(biāo) 比較超聲與MRI檢測(cè)對(duì)CI后LVA的診斷應(yīng)用價(jià)值，計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，行t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查結(jié)果 54例患者中共確診真性LVA42例，假性LVA12例。

2.2 LVA瘤體病發(fā)部位 心尖區(qū)18例、前壁心尖段-心尖7例、室間隔心尖段-心尖6例，前壁中間段4例、下壁中間段4例、前壁中間段-前室間隔2例，下側(cè)壁基底段5例、前壁基底段2例、前側(cè)壁基底段4例、前側(cè)壁基底段-下側(cè)壁基底段2例。超聲心動(dòng)圖、MRI檢查L(zhǎng)VA的檢出率均為100%，診斷LVA分布的準(zhǔn)確率也均為100%，2組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

2.3 室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài) MRI：54例患者中檢出矛盾運(yùn)動(dòng)區(qū)域者36例、不運(yùn)動(dòng)區(qū)域者18例；超聲心動(dòng)圖：54例患者中檢出矛盾運(yùn)動(dòng)區(qū)域者24例、不運(yùn)動(dòng)區(qū)域者18例、正?；驕p弱區(qū)域者12例。MRI矛盾運(yùn)動(dòng)區(qū)域檢出率(66.67%，3 6/5 4)明顯較超聲心動(dòng)圖(44.44%，24/54)高(χ2=5.400，P=0.020)。

2.4 不同檢查方法診斷CI后LVA結(jié)果 MRI診斷CI后LVA后準(zhǔn)確率高于超聲檢查(P＜0.05)，見表1、2。

2.5 MRI特征真性LVA 所有患者左心室均顯著擴(kuò)大，舒張期變薄室壁即局限性外凸，收縮期增厚率消失(圖1)；瘤體呈囊袋狀，其囊袋直徑大于瘤口直徑(圖2)；可見左心室局部矛盾運(yùn)動(dòng)及不運(yùn)動(dòng)室壁節(jié)段性變薄(圖3)，變薄階段外凸并呈低信號(hào)改變；瘤樣結(jié)構(gòu)可見一圈完整的延遲強(qiáng)化帶，與鄰近正常心肌組織相連續(xù)，無(wú)中斷。假性LVA：所有患者左心室均擴(kuò)大，可見受累心肌室壁變薄，并呈現(xiàn)局限性瘤樣外凸；瘤壁無(wú)延遲強(qiáng)化，可見瘤體邊緣強(qiáng)化，但不完整可見斷端。

2.6 超聲心動(dòng)圖特征真性LVA可見室壁無(wú)中斷，左室室壁局限性顯著變薄呈瘤樣膨出，回聲增強(qiáng)(圖3)；可見局部瘤樣膨出的開口徑大于瘤體內(nèi)徑，瘤體與心室壁仍相連續(xù)；瘤樣結(jié)構(gòu)收縮期無(wú)運(yùn)動(dòng)或呈矛盾運(yùn)動(dòng)，舒張期亦膨出。假性LVA：可見左室局部室壁變薄呈瘤樣膨出，但瘤樣膨出開口徑小于瘤體最大內(nèi)徑；可見左室室壁局限性顯著變薄，可見左室局部室壁回聲不連續(xù)，瘤體通過(guò)左室壁一狹窄破口與左心室相連(圖4)。

3 討 論

表1 不同檢查方法診斷CI后LVA結(jié)果

表2 不同影像學(xué)檢查對(duì)CI后LVA的診斷應(yīng)用價(jià)值

圖1 MRI示室壁局限性顯著變薄，室壁變薄呈低信號(hào)，舒張期變薄室壁局限性外凸；圖2 MRI示室壁瘤囊腔無(wú)強(qiáng)化，可見附壁血栓；圖3 超聲心動(dòng)圖示收縮期心尖部局部心肌變薄并向外膨出，提示局部室壁瘤；圖4 左室長(zhǎng)軸切面，左室后壁可見連續(xù)中斷，其后方見瘤樣包裹，彩色多普勒示舒張期血液由瘤腔進(jìn)入左室。

室壁瘤是CI后的常見并發(fā)癥之一，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道AMI后并發(fā)室壁瘤的發(fā)生率為10%～35%[7]，同時(shí)也是CI后并發(fā)心臟破裂的危險(xiǎn)因素之一[8]。超聲心動(dòng)圖是一種較準(zhǔn)確、直觀的無(wú)創(chuàng)診斷方法，由于其能同時(shí)清楚地顯示室壁瘤及附壁血栓位置等優(yōu)勢(shì)，有學(xué)者認(rèn)為超聲心動(dòng)圖優(yōu)勢(shì)高于心室造影，應(yīng)作為CI后LVA的首選檢查方法[9]。但也有相關(guān)研究指出，超聲心動(dòng)圖會(huì)受患者體型呼吸、分辨率低等因素影響，在檢測(cè)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常方面敏感性較低[10]，不利于LVA評(píng)估。MRI是一種斷層成像技術(shù)，它利用磁共振從人體中獲得電磁信號(hào)，從不同方向進(jìn)行定位，并通過(guò)計(jì)算機(jī)運(yùn)算重建出人體信息，具有軟組織分辨率高、多參數(shù)成像等特點(diǎn)，在LVA評(píng)估中能獲得更多信息。查閱既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)鮮見相關(guān)研究，故本研究對(duì)照分析不同影像學(xué)檢查在CI后LVA診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，超聲心動(dòng)圖、MRI檢查L(zhǎng)VA的檢出率均為100%，診斷LVA分布的準(zhǔn)確率也均為100%，這說(shuō)明在LVT瘤體定位中MRI和超聲心動(dòng)圖均效果良好。但在鑒別真性假性LVA方面，MRI與病理檢查結(jié)果一致，準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽(yáng)性陰性預(yù)測(cè)值均高于超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，在LVA診斷中價(jià)值更高。MRI具有分辨率高，圖像清晰和可進(jìn)行多角度成像等特點(diǎn)，受人體因素影響小，在此方面較超聲檢查更有優(yōu)勢(shì)。CI后LVA是由于梗塞區(qū)心臟調(diào)節(jié)功能減弱、心肌變薄，受累心室壁受心腔內(nèi)壓而向外膨出所致[11]，本研究顯示MRI特征中也顯示相同結(jié)果，LVA患者均可見左心室擴(kuò)大、受累心室壁變薄并呈瘤樣外凸。同時(shí)，病變區(qū)心室壁變薄、梗死部位纖維組織替代壞死心肌細(xì)胞，故呈現(xiàn)低信號(hào)改變。真性LVA和假性LVA在構(gòu)成成分中有差異，真性LVA以纖維瘢痕組織為主，假性LVA以心包、附壁血栓為主。因此在延遲增強(qiáng)MRI中顯示也有差異，真性LVA可見完整延遲強(qiáng)化帶，假性LVA無(wú)。

受累心室壁的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)是評(píng)估LVA疾病狀況的重要觀察項(xiàng)目，而LVA切除或折疊手術(shù)的目的是消除無(wú)收縮能力的瘤腔，恢復(fù)左心室正常幾何能力和收縮功能[12]，因此判定室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)也對(duì)臨床手術(shù)具有積極意義。本研究結(jié)果顯示，MRI檢出矛盾運(yùn)動(dòng)區(qū)域率高于超聲心動(dòng)圖，后者對(duì)于室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)存在明顯偏差和低估。二維超聲所檢測(cè)的是一個(gè)心動(dòng)周期即一次心室收縮與舒張的圖像，且測(cè)量的僅是一個(gè)心動(dòng)周期的縱且面值，與實(shí)際心室收縮誤差可能較大[13]。而MRI可通過(guò)心肌標(biāo)記技術(shù)判斷室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，可在整個(gè)心動(dòng)周期中跟蹤觀察標(biāo)記區(qū)域心室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，故檢測(cè)準(zhǔn)確率更高。但在臨床實(shí)際運(yùn)用中，還需考慮各檢查方法的便利性和效益，MRI檢查費(fèi)用較高，且檢查時(shí)間較長(zhǎng)，患者需長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)屏氣，且因設(shè)備體積較大無(wú)法行床旁檢查，具有一定限制。因此在臨床診治時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況進(jìn)行選擇，對(duì)經(jīng)濟(jì)條件較差或不愿接受MRI檢查的患者，仍可以超聲心動(dòng)圖作為首選，以MRI作為補(bǔ)充檢查手段。

綜上所述，MRI和超聲心動(dòng)圖均是診斷CI后LVA的安全有效手段，兩者在瘤體檢出方法無(wú)差異，但前者更利于鑒別真性、假性LVA及判斷LVA病情狀況。