嚴(yán)重肺挫傷機械通氣治療療效及影像學(xué)變化分析

1.河南省駐馬店市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (河南 駐馬店 463000)

2.河南省駐馬店市中心醫(yī)院特優(yōu)病房 (河南 駐馬店 463000)

3.河南省駐馬店市中心醫(yī)院放射科(河南 駐馬店 463000)

4.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院兒科(廣東 珠海 519000)

張 杰1 葉慧芳2 張 亮3 鄭方芳4

肺挫傷屬于胸部最常見外傷，胸部遭受重度暴力為引起嚴(yán)重肺挫傷主要原因，暴力導(dǎo)致胸腔之中容積驟然減小，壓力快速升高，引起肺實質(zhì)挫傷、水腫以及出血癥狀，嚴(yán)重降低肺順應(yīng)性，影響到肺通氣與換氣能力。嚴(yán)重肺挫傷患者臨床表現(xiàn)主要包括低氧血癥與進行性呼吸困難，若未接受及時有效治療，容易演變成急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，有調(diào)查顯示，其病死率已經(jīng)高達(dá)36%～45%[1-3]。臨床證實，早期行氣管插管并且正確應(yīng)用呼吸機，為當(dāng)前治療嚴(yán)重肺挫傷常用有效方法。影像學(xué)診斷可為嚴(yán)重肺挫傷患者的診治提供重要參考依據(jù)，相較于X線，CT圖像檢出率更高，在顯示肺挫傷程度、范圍、定位與臨床預(yù)后方面具有確切優(yōu)勢。本文以120例行機械通氣治療的嚴(yán)重肺挫傷患者作為研究對象，探討嚴(yán)重肺挫傷機械通氣治療療效及影像學(xué)變化，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2018年1月我院收治的120例行機械通氣治療的嚴(yán)重肺挫傷患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①受傷后0.5～24h內(nèi)到院就診，接受胸部CT檢查，動脈血氣分析顯示呼吸頻率(RR)≥35次/分或者≤10次/分，二氧化碳分壓(PaCO2)≥50mmHg或者血氧分壓(PaO2)≤60mmHg，氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤300，并且呼吸窘迫癥狀存在進行性加重趨勢，被確診為嚴(yán)重雙肺挫傷；②經(jīng)肺部聽診發(fā)現(xiàn)有濕性啰音以及呼吸音減弱等體征；③存在一定程度低氧血癥；④受傷后1～24h內(nèi)接受機械通氣治療；⑤簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤患者；②合并心、肝、腎等嚴(yán)重疾?。虎郯殡S精神類疾病，無法配合治療。其中男71例，女49例，患者年齡21～70歲，平均(39.28±4.06)歲，肺挫傷原因：車禍102例，刀刺傷6例，高處墜落8例，重物擠壓4例；合并癥情況：顱腦損傷32例，雙側(cè)血氣胸61例，單側(cè)血氣胸23例，心臟鈍挫傷52例，縱隔血腫9例，腹腔臟器損傷17例，肋骨骨折43例，鎖骨骨折14例，胸骨骨折6例，肩胛骨骨折8例，骨盆骨折31例，四肢長骨骨折37例。

1.2 方法 患者入院后立即接受CT檢查、血流動力學(xué)檢測，給予常規(guī)治療，包括持續(xù)心電監(jiān)測、抗感染、給氧與抗休克治療，根據(jù)患者情況給予激素、利尿或者脫水治療。對于伴隨其他臟器損傷者，需要積極采取手術(shù)干預(yù)法，對于單純血氣胸，應(yīng)給予床邊胸腔閉式引流治療。機械通氣治療：動脈血氣分析之后即給予氣管插管治療，選擇美國偉康呼吸機進行機械通氣治療，采取呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，P E E P)+同步間歇指令通氣(Synchronised lntermittent Mandatory Ventilation，SIMV)+壓力支持(Pressure Support Ventilation，PSV模式給予有創(chuàng)通氣治療，各項參數(shù)設(shè)置：潮氣量(Vt)5～8mL/kg、平臺壓(Pplat)≤30cmH2O，并將PEEP控制為7～15cmH2O。注意通氣早期1h內(nèi)需要給予80%～100%FiO2，待患者PaO2與血氧飽和度(SpO2)好轉(zhuǎn)之后，慢慢將FiO2調(diào)整為大約40%維持。整個機械通氣治療期間，合理給予鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療，并采取氣道護理措施。對于無翻身禁忌癥者，需要定時翻身扣背，有效清除氣道內(nèi)的分泌物，避免吸入性肺炎產(chǎn)生，動態(tài)監(jiān)測患者各項生命體征以及胸腔閉式引流進程，確保呼吸與循環(huán)功能處于穩(wěn)定狀態(tài)。待患者自主呼吸趨于平穩(wěn)，RR＜25次/分，HR≤100次/分，血氣分析正常，并且PEEP為3～5cmH2O，能夠試行脫機。在機械通氣治療后6d、10d、1月復(fù)查胸部CT。

利用生命體征檢測儀(型號：VS-800，購自長沙市瑞博醫(yī)療設(shè)備有限公司)檢測RR、HR與SpO2；利用血氣分析儀(型號：ABL80，購自雷度米特醫(yī)療設(shè)備(上海)有限公司)進行PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2的檢測。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者治療前與治療24h后RR、心率(HR)、血氣分析指標(biāo)(PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2)、恢復(fù)情況(SpO2恢復(fù)為95%時間、濕啰音消失時間、機械通氣時間、住ICU時間)、臨床療效，并分析患者治療前后CT影像學(xué)變化。

療效標(biāo)準(zhǔn)：治療1周后進行療效評估，優(yōu)：癥狀與體征恢復(fù)良好，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥；良：產(chǎn)生肺部感染，并且呼吸功能輕微減退，差：患者肺部感染、不張嚴(yán)重，死亡[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 利用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料表示為(%)，用χ2檢驗，計量資料表示為()，用t檢驗。P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前與治療24h后患者RR、HR變化 見表1。與治療前相比，患者治療24h后RR、HR均明顯降低(P＜0.05)。

2.2 治療前與治療24h后患者血氣分析指標(biāo)變化 見表2?；颊咧委?4h后PaO2、PaO2/FiO2較治療前明顯升高(P＜0.05)，PaCO2較治療前明顯降低(P＜0.05)。

2.3 患者恢復(fù)情況 見表3。

2.4 臨床療效 療效優(yōu)105例(87.50%)，良10例(8.33%)，差5例(6.67%)，其中療效差的5例死亡，由于多臟器功能障礙綜合征所導(dǎo)致。

表1 治療前與治療24h后患者RR、HR變化（次/min，±s）

表1 治療前與治療24h后患者RR、HR變化（次/min，±s）

時間 例數(shù) RR HR治療前 120 34.72±3.89 120.38±14.57治療24h 120 23.09±2.47 85.23±8.70 t值 27.648 22.690 P值 ＜0.05 ＜0.05

表2 治療前與治療24h后患者血氣分析指標(biāo)變化（±s）

表2 治療前與治療24h后患者血氣分析指標(biāo)變化（±s）

治療前 120 56.24±5.93 150.34±16.82 52.74±5.69治療24h 120 95.78±9.61 227.16±23.48 44.36±4.62 t值 38.357 29.136 12.525 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 患者恢復(fù)情況

2.5 患者治療前后CT圖像分析 見圖1-6。

3 討 論

肺挫傷患者一般存在廣泛肺毛細(xì)血管以及肺泡損傷病理改變，誘發(fā)彌漫性肺間質(zhì)或者肺泡水腫，嚴(yán)重影響到肺通氣/灌注比例，導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留癥狀[5]。肺挫傷通常由車禍、擠壓傷以及高處墜落傷等導(dǎo)致，容易并發(fā)復(fù)合傷、血氣胸或者連枷胸等，嚴(yán)重肺挫傷常為雙側(cè)損傷，若未及時采取正確處理措施，容易進行性惡化，引發(fā)低氧血癥或者ARDS。常規(guī)氧療方法很難產(chǎn)生糾正并且改善低氧血癥效果，大部分嚴(yán)重肺挫傷應(yīng)該采取機械通氣支持療法，可有效輔助患者度過出血以及水腫期，益于后續(xù)治療。相關(guān)研究指出，基礎(chǔ)病、肺挫傷、PaO2、RR等均為重癥胸外傷患者并發(fā)ARDS危險因素，而并發(fā)ARDS亦為導(dǎo)致患者死亡常見原因，故早期準(zhǔn)確判斷胸外傷病情，進行動態(tài)觀察并使用及時有效對策，對減小ARDS風(fēng)險與患者死亡率具有重要現(xiàn)實意義[6-7]。

圖1-2 患者男，年齡45歲，嚴(yán)重胸外傷，雙肺挫傷，創(chuàng)傷性濕肺，圖1為機械通氣前胸部CT（病變呈斑片狀陰影），圖2為機械通氣治療6天后復(fù)查胸部CT，CT圖像可清晰呈現(xiàn)肺挫傷支氣管以及肺小血管變化。圖3-4 患者男，年齡51歲，嚴(yán)重肺挫傷，右側(cè)胸廓完全塌陷，左側(cè)嚴(yán)重肺挫傷，機械通氣吸入100%氧氣治療10天后血脈博氧飽和度維持在90%以上所查第一張CT（肺窗和縱膈窗）。圖5-6 患者女，48歲，嚴(yán)重肺挫傷，右側(cè)胸廓完全塌陷，左側(cè)嚴(yán)重肺挫傷，機械通氣治療一月并手術(shù)固定肋骨胸骨后復(fù)查CT（肺窗和縱膈窗）。

CT可以直觀顯示患者肺挫傷范圍、具體密度與整個病情演變過程，為其早期診斷、臨床治療、預(yù)后判定提供重要指導(dǎo)[8-9]。CT圖像顯示，肺挫傷患者病灶所屬葉段支氣管存在管徑增寬以及管壁增厚變化，肺小血管數(shù)量與總面積亦明顯增加，表明挫傷灶區(qū)域里面支氣管以及肺小血管擴張，并且相鄰區(qū)域相應(yīng)肺小血管網(wǎng)開放，產(chǎn)生滲出增多現(xiàn)象，和肺挫傷病理改變相符。機械通氣治療中，呼吸機采取SIMV+PSV+PEEP運行模式，在患者自主呼吸消失或者明顯淺弱時，利用定壓控制方法達(dá)到同步間歇輔助通氣目的，使人體氣體交換生理需求得到滿足；待自主呼吸恢復(fù)，可以觸發(fā)呼吸機進行正壓輔助通氣，具有良好同步性，同時與患者呼吸生理相符，對及早撤機非常有利；為防止呼吸機相關(guān)性肺損傷出現(xiàn)，需適當(dāng)限制潮氣量，并且限制氣道平臺壓，合理提高PEEP水平，給予肺保護性通氣治療[10-12]。PEEP能夠讓塌陷狀態(tài)肺泡復(fù)張、擴大氣體交換面積、提高功能殘氣量、降低肺內(nèi)分流，同時能防止肺泡反復(fù)開閉引起剪切傷。維持適當(dāng)水平PEEP對消除肺泡以及肺間質(zhì)水腫起著非常重要的作用，可減少肺水腫狀態(tài)寫毛細(xì)血管之中液體向肺泡滲透，顯著提升患者動脈PaO2，但應(yīng)該注意過高PEEP會降低回心血流量，亦有可能由于肺泡過度膨脹或者破裂引起氣胸[13-14]。

本組研究顯示，患者治療24h后RR、HR、PaCO2均較治療前明顯降低，且PaO2、PaO2/FiO2較治療前明顯升高，與吳雪花等[15]研究結(jié)論一致。說明機械通氣治療可有效改善嚴(yán)重肺挫傷患者心率、呼吸及血氣分析指標(biāo)。患者SpO2恢復(fù)為95%時間、濕啰音消失時間、機械通氣時間、住ICU時間均較短，表明機械通氣治療能夠快速改善患者血氧飽和度、臨床體征，促進嚴(yán)重肺挫傷患者早日康復(fù)。本組研究患者療效優(yōu)良率高達(dá)93.33%，5例因多臟器功能障礙綜合征致死，提示機械通氣治療可對嚴(yán)重肺挫傷患者產(chǎn)生顯著療效。

綜上，機械通氣治療可對嚴(yán)重肺挫傷患者產(chǎn)生良好療效，有效促進其臨床體征恢復(fù)，減小病死率，在早期診斷中使用CT檢查法，對其療效與預(yù)后評估具有重要意義。