20例隱源性機(jī)化性肺炎的影像特點分析

河南省開封市中心醫(yī)院影像科(河南 開封 475099)

李紅敏 張倩倩 錢偉軍

隱源性機(jī)化性肺炎(Cryptogenic Organizing Pneumomia，COP)是機(jī)化性肺炎較少見的一種，無明確致病原或其他臨床伴發(fā)的疾病(如結(jié)締組織病)所出現(xiàn)的機(jī)化性肺炎，與特發(fā)性閉塞性支氣管炎伴機(jī)化性肺炎同屬于特發(fā)性間質(zhì)性肺炎的一個亞型。在臨床診斷中較為少見，影像學(xué)早期表現(xiàn)極易被誤診為感染性病變，對COP影像學(xué)特點進(jìn)行分析，為進(jìn)一步的診斷和治療提供理論依據(jù)。因此，選取我院收治20例COP患者進(jìn)行回顧性的研究，對其HRCT的影像資料分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月～2017年6月我院收治的20例COP病人為研究對象，所有病人均符合COP的診斷指南。在20例病人中，男性5例，女性15例，年齡在45-68歲，平均年齡約56歲；其中4例經(jīng)胸腔鏡檢活檢確診，6例經(jīng)支氣管鏡灌洗液病理學(xué)檢查確診，10例經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿活檢確診。所選入病例最后均經(jīng)病理醫(yī)師與呼吸內(nèi)科、影像科醫(yī)師共同會診確診。20例病人中存在吸煙史4例，其余16例均無吸煙史，20例均無特殊疾病史。排除職業(yè)性塵肺、肺外結(jié)蹄組織病、肺結(jié)核、中毒性肺損傷等具有明確致病病因的間質(zhì)性肺病。

1.2 方法 20例病人均采用多層螺旋高分辨CT掃描，采用1.25mm分薄層重建，軸位影像，并傳至PACS上進(jìn)行觀察分析。所有病例的研究均有兩名放射科醫(yī)師聯(lián)合完成，對于病變HRCT征象中實變、磨玻璃密度、結(jié)節(jié)等進(jìn)行觀察記錄，對病變的分布形式進(jìn)行相應(yīng)的記錄，如胸膜下分布、支氣管血管旁以及葉段分布分類和隨機(jī)分布等，同時對胸腔積液、縱隔與肺門淋巴結(jié)增大等其他伴隨影像進(jìn)行記錄觀察。匯總患者輔助檢查①血液學(xué)檢查如血RT、CRP、血清腫瘤標(biāo)記、風(fēng)濕免疫指標(biāo)；②血氣分析：動脈血PH值、動脈血氧分壓PO2、PCO2；③細(xì)菌學(xué)檢查；④纖維支氣管鏡檢查，支氣管肺泡灌洗液病理檢查，結(jié)核涂片，排除結(jié)核真菌及腫瘤；⑤肺組織活檢：經(jīng)VATS活檢或經(jīng)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢穿刺20例均經(jīng)病理活檢分析，經(jīng)切片、HE染色后光鏡下由病理科高年資醫(yī)師對病理切片進(jìn)行讀片。

1.3 治療與出院后隨訪 20例COP病例采用糖皮質(zhì)激素沖擊療法，靜脈滴注甲潑尼龍10D后，改為口服潑尼松治療，4周后藥物劑量逐漸減少。20例病例治療1、3、6個月后分別行HRCT及肺功能、DR胸片復(fù)查，病人出院后指導(dǎo)用藥，口服潑尼松進(jìn)行維持治療，每三個月復(fù)查一次，門診隨訪，隨訪內(nèi)容病人臨床表現(xiàn)癥狀及體征有無持續(xù)緩解，肺功能、CT檢查及DR胸片檢查結(jié)果有無改善等。

2 結(jié) 果

2.1 20 例病例的臨床特點20例COP病例的臨床特點，主要病癥為干咳、咳痰、發(fā)燒最為常見，伴有呼吸困難、胸痛、胸悶、氣急、乏力等癥狀，部分無明顯體征。其中雙肺聞及哮鳴音4例，聞及濕羅音為8例?；颊?0例早期都診斷為肺部感染，2例合并肺間質(zhì)性改變，2例為肺癌不排除。

2.2 實驗室檢查結(jié)果 17例病人行肺功能檢查，均有彌散功能下降，阻塞性通氣功能下降者有13例，限制性通氣功能障礙者有9例，混合型通氣功能障礙為3例。20例做了動脈血氣分析，平均動脈血氧分壓為(64.2±11.8)mmHg，動脈血二氧化碳分壓為(38.7±5.6)mmHg。表現(xiàn)低氧血癥有7例，合并呼吸衰竭有3例。病人中白細(xì)胞計數(shù)增高的有11例，平均為(11.8±2.4)×109/L；C-反應(yīng)蛋白升高14例，平均為(15.7±114)mg/dl；血沉升高6例，平均為(65±30)mm/h；肺泡灌洗液檢查，6病例中以淋巴細(xì)胞為主有5例，平均值為(29±7)%，以中性粒細(xì)胞為主僅有1例。其余結(jié)締組織病指標(biāo)、結(jié)核三項、PPD、腫瘤標(biāo)志物和痰找嗜酸桿菌、癌細(xì)胞等均為陰性。

20例病人均經(jīng)多次痰培養(yǎng)，并未檢查出分支桿菌與其他特殊致病菌，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、職業(yè)接觸史、病理組織學(xué)檢查結(jié)果顯示，20例均已排除職業(yè)性塵肺、肺外結(jié)締組織病并肺結(jié)核、中毒性肺損傷等具有明確病因的間質(zhì)性肺改變。

2.3 20 例病例的影像學(xué)表現(xiàn)COP的HRCT表現(xiàn)如表1，20例兩肺病變，其中13例為斑片狀密度增高影，5例為磨玻璃密度影，13例為胸膜下分布，11例為支氣管血管束旁分布，6例病例均為多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小為3～13mm，結(jié)節(jié)周圍清晰或模糊，部分病例可見暈征，多見支氣管血管束旁分布，見下圖。其中2例可見小葉中心結(jié)節(jié)彌漫分布；3例出現(xiàn)反暈征并發(fā)結(jié)節(jié)病灶。20例病例經(jīng)CT檢查結(jié)果顯示，均為兩肺彌漫發(fā)布腺泡結(jié)節(jié)影。其中15例存在游走性與反復(fù)性，15例為多病灶

表1 20例病例HRCT表現(xiàn)（n、%）

2.4 病理結(jié)果 COP病理組織學(xué)表現(xiàn)主要為：肺泡管、細(xì)支氣管及肺泡腔內(nèi)可以見到芽生狀、息肉狀的肉芽組織，多因疏松結(jié)締組織所組成的肌成纖維細(xì)胞包埋所構(gòu)成，少量有纖維組織增生，伴部分淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、泡沫樣組織細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。可延續(xù)到鄰近肺泡[1]。肺泡間隔增寬、肺泡腔見纖維素樣物質(zhì)形成，符合機(jī)化性肺炎表現(xiàn)。病灶發(fā)展趨勢是有小氣道為中心，不斷向遠(yuǎn)端延伸，多呈現(xiàn)出片狀病灶分布，保留正常的肺組織，鏡下檢查時病變均勻一致[2]。部分病例也包含Ⅱ型上皮細(xì)胞化生與肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞增加等伴發(fā)性輕度間質(zhì)慢性炎性病變。

COP病理組織學(xué)表現(xiàn)主要為：肺泡管、終末細(xì)支氣管及肺泡腔內(nèi)見到芽生狀、息肉狀的肉芽組織，多由疏松結(jié)締組織所組成的肌成纖維細(xì)胞包饒所構(gòu)成，少量有纖維組織增生，伴泡沫樣組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、部分淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。 可蔓延到鄰近肺泡[1]。小葉間隔增寬、肺泡腔內(nèi)大量纖維滲出物，符合機(jī)化性肺炎表現(xiàn)。 病灶發(fā)展趨勢是有小氣道為中心，不斷向遠(yuǎn)端延伸，多呈現(xiàn)出片狀病灶分布，保留正常的肺組織，鏡下檢查時病變均勻一致[2]。部分病例也包含Ⅱ型上皮細(xì)胞化生與肺泡腔內(nèi)巨噬細(xì)胞增多、并伴少量輕度慢性間質(zhì)性肺炎病變。

圖1-3 右中下肺斑片狀實變影，腔內(nèi)支氣管充氣征，右中葉外帶小結(jié)節(jié)影，沿著支氣管血管束分布，抗感染治療一月無效果，圖4 經(jīng)皮肺穿肺組織HE染色鏡下見肺泡腔內(nèi)較多的泡沫細(xì)胞，部分區(qū)域間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤伴肺泡上皮增生。經(jīng)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用一月復(fù)查，圖5-6 所示右中下肺野病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)。

2.5 治療隨訪結(jié)果 20例病人經(jīng)治療后均得到好轉(zhuǎn)或者痊愈，其中3例出現(xiàn)反復(fù)現(xiàn)象，隨訪其間無死亡病例，所有病人病情穩(wěn)定。糖皮質(zhì)激素的治療有效為100%。

3 討 論

COP是一種原因不明的機(jī)化性肺炎(organizing pneumonia，OP)，是指肺泡及肺泡管中存在由成纖維細(xì)胞及肌纖維母細(xì)胞和結(jié)締組織等混合組成的肉芽組織栓的一組疾病，肉芽組織栓可以延伸到細(xì)支氣管[3-4]。文獻(xiàn)報道COP的平均發(fā)病年齡50～60歲，極少數(shù)可發(fā)生于年輕人，發(fā)病率女性較高，本組病人平均發(fā)病年齡為56歲，符合文獻(xiàn)報道。COP缺乏特異性臨床體征，常出現(xiàn)為干咳、咳痰、胸悶、發(fā)燒、乏力、氣急等，體征主要有局限性或較廣泛的濕啰音或爆裂音，無明確病因。很難早期診斷。COP病變的HRCT表現(xiàn)包括；斑片樣密度增高影與不規(guī)則大片實變影，內(nèi)有支氣管充氣征，病變主要是以胸膜下與細(xì)支氣管周邊分布[5]；大部分病人HRCT表現(xiàn)中存在磨玻璃密度陰影，而少部分病人存在多發(fā)結(jié)節(jié)影，孤立性結(jié)節(jié)樣改變病例極少，增強掃描多為不均勻強化，內(nèi)部壞死區(qū)未見強化。COP病變中也可見反暈征，占20%左右[6]，以肺實變?yōu)橹鞯牟∪薈T征象也可見彌漫性發(fā)布，少數(shù)有肺門縱隔淋巴結(jié)腫大，胸腔積液等表現(xiàn)。

COP早期臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)，與感染性疾病較為相似，極易發(fā)生誤診為肺部炎性病變，采用抗生素治療效果并無改善，部分患者病情也會呈現(xiàn)進(jìn)行性加重，因此，在判斷COP時需要綜合分析，并經(jīng)過多項輔助檢查、病史，排除結(jié)核、真菌感染，放射性肺損傷、結(jié)締組織病等繼發(fā)性因素，還要結(jié)合臨床特征如亞急性發(fā)病，抗生素治療無效，以及胸部HRCT特點，若未發(fā)現(xiàn)明確病因的機(jī)化性肺炎，結(jié)合病理學(xué)檢查，方可確診為COP。因此，COP的診斷是臨床-影像-病理診斷之后才能確診的。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)加強本病的認(rèn)知，對于抗生素治療效果并無改善，影像學(xué)表現(xiàn)無明顯吸收或病變游走的、復(fù)發(fā)的患者盡早行病理學(xué)檢查，早診斷，早治療。