14例軍營(yíng)內(nèi)腺病毒肺炎的CT特征分析

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院放射科(陜西省功能與分子影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室)(陜西 西安 710038)

李剛鋒 王 文 井 勇 胡玉川 崔光彬

腺病毒肺炎是由人腺病毒引起的一種非特異性發(fā)熱疾病，占成人呼吸道感染的1～7%。以往，腺病毒肺炎多見(jiàn)于兒童和免疫功能損害者，免疫功能正常的成年人患病者鮮有報(bào)道[1]。近年來(lái)，免疫功能正常的成年人發(fā)病率逐漸增高，尤其是在軍營(yíng)、學(xué)校和醫(yī)院等人群聚集場(chǎng)所。與其他病毒性肺炎不同，腺病毒肺炎進(jìn)展快，感染中毒癥狀明顯，容易進(jìn)展為重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征，甚至死亡[2-4]。本文回顧分析14例經(jīng)病毒檢測(cè)證實(shí)的軍營(yíng)內(nèi)腺病毒肺炎的CT表現(xiàn)特點(diǎn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期提高其診斷準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2016年10～11月陜西省某新兵訓(xùn)練營(yíng)的新兵集中出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、咳嗽等癥狀，我院先后收入發(fā)熱病例101例，其中腺病毒55型陽(yáng)性72例。選取腺病毒陽(yáng)性患者中14例胸部CT檢查顯示有明確肺部病變的患者進(jìn)行影像學(xué)分析。所有患者均為男性，均為當(dāng)年應(yīng)招新兵，通過(guò)國(guó)家體檢，未發(fā)現(xiàn)免疫缺陷，平均年齡(20±2.1)歲。所有14例患者具有以下臨床特征：(1)持續(xù)發(fā)熱(腋下體溫＞37.5℃)或經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素2～3天未見(jiàn)好轉(zhuǎn)；(2)咳嗽、咳痰癥狀較重。

病毒檢測(cè)方法：所有病例均取咽拭子送陜西省疾控中心使用腺病毒與流感病毒Real-Time PCR檢測(cè)，腺病毒陽(yáng)性患者進(jìn)一步行基因測(cè)序檢測(cè)。

1.2 檢查方法 采用GE Lightspeed VCT或西門(mén)子SIEMENS SOMATOM Emotion 16排CT行胸部CT平掃，掃描范圍從肺尖至肺底。掃描參數(shù)：GE Lightspeed VCT：管電壓120kV，管電流300mA，層厚5mm；SIEMENS SOMATOM Emotion：管電壓130kV，管電流130mA，層厚10mm。圖像矩陣均為512×512，均采用肺算法進(jìn)行重建。掃描完成后以5mm層厚、5mm層間距進(jìn)行冠狀位多平面重組。肺窗：窗寬1000HU，窗位-700HU；縱隔窗：窗寬350HU，窗位40HU。

1.3 圖像觀察及分析 所有CT圖像由1名具有12年胸部CT診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師進(jìn)行觀察及分析。觀察內(nèi)容主要包括肺內(nèi)病變部位、數(shù)量、形態(tài)、密度及邊界，并觀察有無(wú)胸膜增厚、胸水、縱隔淋巴結(jié)腫大等征象。同時(shí)，觀察所有患者的復(fù)查CT影像資料，統(tǒng)計(jì)病變完全吸收所需時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 病灶分布 12例為肺部單發(fā)病變，其余2例為肺內(nèi)兩處病變，共計(jì)16處病灶。其中右肺上葉3處，右肺中葉4處，右肺下葉5處，左肺上葉1處，左肺下葉3處(表1)。9處(56.3%)病變靠近肺門(mén)，呈中央型分布，其余6處病變位于胸膜下。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 肺內(nèi)表現(xiàn)：形態(tài)：5處病變呈楔形(亞段性分布)(圖1)，其余11處病變呈類圓形；密度：斑片狀密度增高影11處(68.8%)，其中2處病變局部伴有輕度支氣管擴(kuò)張；3處(18.7%)病變表現(xiàn)為大片類圓形實(shí)變伴周圍磨玻璃影，邊界不清，病變內(nèi)部可見(jiàn)空氣支氣管征，病變周圍小葉間隔增厚(圖2-4)；2處(12.5%)病變表現(xiàn)為邊界不清的小片狀磨玻璃影(表2)。

2.2.2 肺外表現(xiàn)：3處實(shí)變病變均伴同側(cè)胸膜增厚，其中一例伴少量心包積液；1例患者伴縱隔淋巴結(jié)腫大。無(wú)氣胸、縱隔氣腫及心影增大病例。

2.2.3 吸收時(shí)間：多次CT復(fù)查圖像顯示，3例實(shí)變性病變吸收時(shí)間均大于20天，而斑片狀病變及磨玻璃病變的平均吸收時(shí)間分別為7.6和4.5天。實(shí)變性病變的吸收時(shí)間顯著大于斑片狀及磨玻璃病變。

3 討 論

以往文獻(xiàn)報(bào)道，腺病毒肺炎多見(jiàn)于兒童和免疫功能損害者，近年來(lái)，隨著病毒檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步及影像檢查技術(shù)的快速發(fā)展，免疫功能正常的成年患者檢出率逐漸增高，尤其是軍營(yíng)、學(xué)校和醫(yī)院等人群聚集場(chǎng)所，呼吸道腺病毒感染有逐年增多的趨勢(shì)[5-7]，并引起廣泛關(guān)注。本組病例14名患者，均為群體聚集的入伍新兵，平均年齡(20±2.1)歲，咽拭子腺病毒55型核酸檢測(cè)陽(yáng)性。腺病毒肺炎肺部影像學(xué)異常出現(xiàn)早，進(jìn)展快，早期多種形態(tài)、密度和分布特征的病灶均可能進(jìn)展至重癥肺炎[8]。

3.1 腺病毒肺炎的影像特點(diǎn)

3.1.1 分布特點(diǎn)：腺病毒肺炎病變?cè)贑T上多表現(xiàn)為雙肺廣泛分布的高密度病變，有文獻(xiàn)報(bào)道[9]，重癥腺病毒肺炎病變累及的肺葉數(shù)量為(4.2±1.4)個(gè)，其中以雙肺下葉最為多見(jiàn)，左、右肺有無(wú)差異，目前尚無(wú)一致結(jié)論，有學(xué)者認(rèn)為，影像學(xué)表現(xiàn)提示患者右肺累及明顯多于左肺，這可能與肺部解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[10-11]。本組病例中，14例患者中，只有2例患者為肺內(nèi)兩處病變，其余均為單發(fā)病變，與以往文獻(xiàn)報(bào)道不同。這可能與本組患者均為免疫力正常的健康青年男性，身體抵抗力較強(qiáng)有關(guān)，肺部表現(xiàn)多為輕癥肺炎。另外，本組病例病變分布以右肺多見(jiàn)，以中下葉分布為主，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[8,10]。

腺病毒肺炎病變多呈段、亞段性分布，通常不占據(jù)整個(gè)葉或肺段。依據(jù)病變?cè)诜稳~內(nèi)的分布位置不同，其分布模式可分為：中央型、胸膜下型、支氣管血管束周圍型以及隨機(jī)分布型，其中以中央型最為常見(jiàn)[12-13]，這可能與腺病毒肺炎的基本病理改變密切相關(guān)。腺病毒感染人體后，沿氣道經(jīng)支氣管蔓延累及肺實(shí)質(zhì)，當(dāng)病變累及細(xì)支氣管后迅速發(fā)展影響肺泡，形成滲出性改變，在兒童及免疫功能受損的患者，這種滲出性病變極易發(fā)展、融合，從而形成以細(xì)支氣管為中心的多節(jié)段實(shí)變，因此中央型分布的趨勢(shì)較為明顯[14]。本組病例中有9處病變呈中央型分布，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

3.1.2 腺病毒肺炎常見(jiàn)CT征象：腺病毒肺炎早期，肺部影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)明顯異常。隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)胸部CT異常表現(xiàn)。腺病毒肺炎的CT表現(xiàn)多種多樣，同一病變中可并存多種征象，但往往缺乏特征性的CT表現(xiàn)，給臨床及放射科醫(yī)生的診斷帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)?？偨Y(jié)本組病例的CT表現(xiàn)主要有以下幾點(diǎn)：(1)斑片影：斑片影是指肺內(nèi)范圍較小的滲出性病變，邊界不清，是輕癥腺病毒肺炎最常見(jiàn)的CT征象。文獻(xiàn)報(bào)道[15]，腺病毒肺炎的斑片狀病變多呈節(jié)段性分布，易累及多個(gè)肺葉，大多沿支氣管血管束分布，或位于肺底、肺外周鄰近胸膜的區(qū)域，邊界模糊不清，可融合成大葉性實(shí)變。在本組16處病灶中，斑片狀病灶達(dá)11處(68.8%)，均為亞段性分布，呈類圓形或尖端指向肺門(mén)的楔形影。斑片影是腺病毒肺炎的早期表現(xiàn)，本組病例有11處斑片狀病灶，平均吸收時(shí)間為7.4天，顯著短于實(shí)變性病變的吸收時(shí)間(22天)。由此可見(jiàn)，早期診斷并正確治療，可明顯縮短病程。(2)實(shí)變：是指肺部單葉或多葉段較大范圍的高密度滲出性病變，表現(xiàn)為肺葉內(nèi)大片狀高密度影，邊界不清，病變區(qū)域正常的肺結(jié)構(gòu)不能顯示，但是其內(nèi)通?？梢?jiàn)支氣管充氣征。腺病毒肺炎多呈團(tuán)簇狀或類圓形實(shí)變且呈明顯的向心分布，往往與肺門(mén)連成一片，而外帶病變相對(duì)較少，密度較高。實(shí)變病變可以單獨(dú)存在，也可與其他病變并存。本組病例有3處病變表現(xiàn)為大范圍類圓形實(shí)變伴周圍磨玻璃影形成，病變范圍較斑片狀病灶明顯增大，臨床癥狀也更重，病變吸收時(shí)間也明顯延長(zhǎng)。類圓形實(shí)變伴隨周圍磨玻璃影，是腺病毒肺炎的最常見(jiàn)表現(xiàn)形式[8,10-11,14]。肺部的實(shí)變陰影對(duì)應(yīng)的病理學(xué)改變?yōu)?，肺間質(zhì)成纖維細(xì)胞增生，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡內(nèi)的纖維素性滲出液(其內(nèi)含有吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞)，透明膜形成，提示彌漫性肺泡損害的晚期滲出或增殖階段[12]。(3)磨玻璃影：表現(xiàn)為肺內(nèi)淡薄密度增高影，但是不掩蓋正常的肺紋理結(jié)構(gòu)，是腺病毒肺炎最常見(jiàn)及較早期的表現(xiàn)，常為雙側(cè)磨玻璃陰影，邊界不清[13]。病理上為肺泡壁的腫脹、肺泡腔少量滲出及肺泡間隔的炎細(xì)胞浸潤(rùn)、核包涵體，尤其是在肺泡上皮細(xì)胞[12]。但是本組病例中，僅有兩處病變表現(xiàn)為小片狀磨玻璃影，這可能是因?yàn)榇蟛糠只颊呔诎l(fā)病后數(shù)天才入院行胸部CT檢查，磨玻璃病變大部分已發(fā)展為斑片影。(4)小葉間隔增厚：和其他病毒性肺炎一樣，腺病毒肺炎也常常累及小葉間隔，致小葉間隔增厚。感染性病變引起的小葉間隔增厚，往往表現(xiàn)為小葉間隔均勻一致增厚，邊緣光滑清晰。本組病例3例病變表現(xiàn)為大片實(shí)變，周圍均伴有不同程度的小葉間隔增厚。

表1 腺病毒肺炎胸部CT分布特點(diǎn)（例）

表2 腺病毒肺炎不同CT征象特點(diǎn)統(tǒng)計(jì)

圖1 男，22歲，3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.1℃，伴咽痛、全身乏力、食欲減退等癥狀。近期有與腺病毒55型肺炎患者密切接觸史，咽拭子腺病毒55型核酸檢測(cè)陽(yáng)性。左肺上葉舌段尖端指向肺門(mén)的楔形斑片影，邊界不清，其內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征。圖2 男，23歲，5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.2℃，伴胸悶、乏力。右肺下葉后基底段類圓形實(shí)變（黑星），內(nèi)部可見(jiàn)空氣支氣管征，伴周圍磨玻璃影（白箭頭）。圖3-4男，19歲，發(fā)熱2天，最高體溫39.1℃，伴畏寒、肌肉酸痛、食欲減退等癥狀。近期有與腺病毒55型肺炎患者密切接觸史，咽拭子腺病毒55型核酸檢測(cè)陽(yáng)性。右肺下葉后基底段類圓形實(shí)變影（黑星），其內(nèi)可見(jiàn)支氣管氣像，周圍伴磨玻璃影（圖4，白箭頭），鄰近肺組織可見(jiàn)小葉間隔增厚（圖3，黑箭頭）。

3.1.3 肺外表現(xiàn)：腺病毒可在人體的扁桃體、淋巴和腸道組織中長(zhǎng)期潛伏存在，往往能造成多臟器損傷，除了肺部感染，還可引起胸膜、淋巴結(jié)、心機(jī)、咽結(jié)膜熱、流行性角結(jié)膜炎和胃腸炎等疾病[16]。本組病例中肺外表現(xiàn)較少，僅有3例患者出現(xiàn)胸膜增厚，1例伴少量心包積液，1例伴縱隔淋巴結(jié)腫大。相對(duì)于兒童患者常伴有胸腔積液、心影增大、氣胸及縱隔淋巴結(jié)腫大等肺外表現(xiàn)，成人患者肺外表現(xiàn)常不明顯[11]。

3.2 鑒別診斷 (1)其他病毒性肺炎：多發(fā)生于嬰幼兒，主要為散發(fā)病例。影像學(xué)主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)雙肺彌漫分布的網(wǎng)格狀浸潤(rùn)影。流感病毒或巨細(xì)胞病毒肺炎，磨玻璃影最常見(jiàn)，可伴有實(shí)變，但病變無(wú)區(qū)域性分布趨勢(shì)。(2)細(xì)菌性肺炎：影像學(xué)主要表現(xiàn)為大片實(shí)變影或小斑片狀滲出影，病變以單發(fā)為主，累及一個(gè)葉段最為常見(jiàn)，邊界不清，當(dāng)病變累及整個(gè)肺葉時(shí)，以葉間裂為界，邊界清楚，此為大葉性肺炎的典型表現(xiàn)。金黃色葡萄球菌肺炎易形成膿腫，腔內(nèi)可見(jiàn)氣液平面。

總之，腺病毒肺炎影像學(xué)表現(xiàn)多樣，胸部CT檢查對(duì)成人輕癥腺病毒肺炎具有一定的診斷價(jià)值，病變以雙肺中下葉分布多見(jiàn)，早期CT表現(xiàn)以斑片狀滲出性病變?yōu)橹鳎悎A形或團(tuán)簇狀實(shí)變伴周圍磨玻璃影較具特征性。因此，根據(jù)腺病毒肺炎的流行病學(xué)及影像學(xué)特點(diǎn)，診斷重癥腺病毒肺炎并不困難。但因本病進(jìn)展快，易發(fā)展為重癥肺炎，故應(yīng)盡早搜尋病原學(xué)證據(jù)，以免延誤診治。