肺黏液表皮樣癌與鱗狀細(xì)胞肺癌的多層螺旋CT鑒別診斷

1.福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院福州肺科醫(yī)院放射科 (福建 福州 350008)

2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科 (福建 福州 350005)

官紅蓮1 肖澤彬2 劉加夫1 王 潔1 曹代榮2

原發(fā)性肺黏液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma，MEC)是一種臨床罕見的起源于氣管支氣管小唾液腺的腫瘤，其發(fā)病率極低，約占肺癌的0.1%～0.2%[1-3]。其臨床表現(xiàn)多無特異性，肺部CT表現(xiàn)與其他常見腫瘤類型如中央型肺癌亦多有重疊，因此術(shù)前誤診率較高[1-3]。提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診斷水平，對(duì)指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評(píng)估有重要意義。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理、穿刺活檢證實(shí)的26例原發(fā)性肺MEC和34例中央型肺癌患者的臨床資料，分析其CT表現(xiàn)，以進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)二者的認(rèn)識(shí)，提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2011年5月～2017年5月在福州肺科醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理或穿刺活檢診斷為MEC和中央型肺癌患者共60例，其中MEC26例，男18例，女8例，年齡19～74歲，平均(44.19±17.14)歲；臨床表現(xiàn)多為咳嗽咳痰(23例)，2例為體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影，1例為突發(fā)左胸悶痛，病程2天-2年。中央型肺癌34例，男32例，女2例，平均年齡(63.65±8.77)歲，病理證實(shí)所有中央型肺癌的病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌；臨床癥狀多表現(xiàn)為咳嗽咳痰(30例)，4例為體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影，病程5天-10余年。

1.2 儀器與方法 所有患者均行CT平掃及增強(qiáng)掃描。采用德國(guó)Siemens Somotom Sensation 64排螺旋CT掃描儀?；颊哐雠P位，雙臂高舉過頭，在深吸氣后屏氣行螺旋掃描，自肺尖至肺底連續(xù)掃描。管電壓120kV，管電流250mA，常規(guī)層厚7mm，薄層重建2mm。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘海醇(300mgI/ml)，依據(jù)體型和體重選擇劑量80-100ml，注射劑量3-4ml/s，自注入對(duì)比劑開始，分別于25s、60s進(jìn)行動(dòng)脈期和靜脈期掃描。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱醫(yī)師共同閱片，分析病灶部位、大小、形態(tài)、邊界、分葉、毛刺、密度、強(qiáng)化方式、病灶內(nèi)成分(鈣化、液化壞死、空洞形成)、強(qiáng)化特征、空氣新月征、支氣管阻塞情況、周圍改變包括阻塞性炎癥、阻塞性肺不張、阻塞性肺氣腫、遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張、黏液嵌塞，雙肺、淋巴結(jié)、胸膜轉(zhuǎn)移情況等征象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用IBM SPSS Statistics 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或 Fisher確切概率法，計(jì)量資料以()表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肺原發(fā)性MEC的MSCT表現(xiàn)本組26例肺原發(fā)性MEC，其中中央型22例(22/26，84.6%)，外周型4例,4/26，15.4%)；25例為單發(fā)病灶(96.2%)，僅1例多發(fā)(3.8%)。22例中央型肺MEC中，位于左側(cè)7例(31.8%)，其中1例位于左主支氣管，3例位于上葉支氣管，2例位于下葉支氣管，位于右側(cè)15例(68.2%)，其中位于上葉支氣管3例，中間段支氣管4例，下葉支氣管1例，7例位于亞段支氣管(其中上葉后段1例，中葉外側(cè)段1例，下葉基底段3例，下葉前基底段2例)。

本組病例中，19例表現(xiàn)為類圓形腫塊，7例表現(xiàn)為短條狀、長(zhǎng)條狀；病灶最大徑范圍約1.2-7.5cm，平均最大徑約(3.47±1.55)cm；病灶大多邊界清楚(17/26，65.4%)，9例邊界不清(34.6%)；8例可見分葉(30.8%)，5例可見毛刺(19.2%)。病灶CT平掃均表現(xiàn)為軟組織密度影，密度多不均勻(19/26,73.1%)，7例表現(xiàn)為密度均勻的實(shí)性腫塊(7/26，26.9%)，9例病灶內(nèi)可見鈣化(9/26，34.6%)，15例可見液化壞死(15/26，57.7%)，多無空洞形成，僅1例外周型肺MEC病灶內(nèi)見空洞形成。增強(qiáng)掃描病灶均可見強(qiáng)化，13例呈均勻強(qiáng)化(50%)，13例呈不均勻強(qiáng)化(50%)；其中輕度強(qiáng)化者3例(11.5%)，中度強(qiáng)化者11例(42.3%)，明顯強(qiáng)化者12例(46.2%)。

26例肺MEC中，6例可見空氣新月征(6/26,23.1%)，20例伴有支氣管管腔阻塞(20/26，76.9%)，其中部分阻塞7例，完全阻塞13例；14例伴有阻塞性肺炎(14/26,53.8%)，7例伴有阻塞性肺不張(7/26，26.9%)，5例伴有遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張(5/26，19.2%)，5例伴有黏液嵌塞(5/2 6，19.2%)，所有病例均不伴有阻塞性肺氣腫改變。1例中央型肺MEC伴有雙肺轉(zhuǎn)移，2例中央型伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5例伴有胸膜轉(zhuǎn)移，其中中央型1例，周圍型4例。

2.2 中央型肺原發(fā)性MEC與中央型肺癌的鑒別 一般資料：如表1所示，中央型肺MEC患者平均年齡(40.41±15.39)歲，明顯低于中央型肺癌患者[(63.65±8.77)歲，P＜0.001]。中央型肺癌患者男性多見，本組病例中男女比例為32:2，中央型肺MEC男女比例接近，為14:8，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)。中央型肺MEC病灶最大徑明顯小于中央型肺癌[(3.19±1.36)vs.(4.43±1.47)，P=0.002]。

MSCT征象：如表2所示，中央型肺MEC多表現(xiàn)為類圓形腫塊(15/22,68.2%)，部分呈管腔內(nèi)條形腫塊(7/22,31.8%)，其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與中央型肺癌差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)，后者多表現(xiàn)為類圓形軟組織腫塊(33/34,97.1%)。中央型肺M E C邊界多清楚(1 7/2 2，77.3%)，中央型肺癌多邊界不清(31/34,91.2%)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。中央型肺癌分葉多見(25/34,73.5%)，其發(fā)生率明顯高于中央型肺MEC(27.3%，P=0.001)。中央型肺癌病灶內(nèi)液化壞死多見(28/34，82.4%)，其發(fā)生率明顯高于中央型肺MEC(54.5%，P=0.024)。中央型肺MEC增強(qiáng)后可呈均勻(1 1/2 2,5 0%)或不均勻強(qiáng)化(11/22，50%)，其比例明顯低于中央型肺癌(91.2%，P=0.001)。中央型肺癌多伴有遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張(29/34，85.3%)，而中央型肺MEC則少見(5/22,22.7%)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

3 討 論

原發(fā)性肺MEC通常起源于支氣管黏膜下腺體，常發(fā)生于主支氣管、肺葉或肺段支氣管，僅占原發(fā)性肺癌的極小部分，1952年由Smetana等學(xué)者首次報(bào)道[2,4-5]。目前多認(rèn)為本病的預(yù)后與其病理分級(jí)密切相關(guān)，低度惡性MEC患者經(jīng)手術(shù)徹底切除病灶，可獲治愈；而高度惡性者，術(shù)后易早期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后差[6-7]。因此術(shù)前早期、正確診斷肺MEC有助于指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后評(píng)估。

肺MEC的發(fā)病率無明顯性別差異，可發(fā)生于任何年齡，約50%患者小于30歲，大多數(shù)在30-40歲之間，而中央型肺癌則多發(fā)生于中老年男性[2-4]。本組研究中，中央型肺MEC以男性稍多見，男女比例7:4，中央型肺癌以男性為主，男女比例16:1；年齡方面，兩者的平均年齡分別為(40.41±15.39)和(63.65±8.77)歲，均與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[2-4]。本組研究結(jié)果顯示，中央型MEC和中央型肺癌在發(fā)病年齡及性別比例上差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明年齡和性別有助于幫助鑒別診斷兩種腫瘤，通常來說，中央型肺MEC好發(fā)于年輕人[12]，而中央型肺癌則多見于中老年男性。

表1 中央型肺黏液表皮樣癌與中央型肺癌一般資料對(duì)比

表2 中央型肺黏液表皮樣癌與中央型肺癌CT基本征象對(duì)比

根據(jù)本組病例的MSCT表現(xiàn)并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[1-4,6-11]，筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)對(duì)于原發(fā)性肺MEC診斷和鑒別具有一定的參考價(jià)值：①腫瘤部位：病灶以中央型多見[11]；本組病例中，約84.6%患者為中央型，病灶主要位于葉、段及段以上支氣管，右側(cè)多見，且多位于右肺下葉；周圍型MEC很少，且CT表現(xiàn)多不典型。②病灶形態(tài)及大?。憾喑暑悎A形軟組織腫塊，部分呈短條狀或長(zhǎng)條狀沿著支氣管壁生長(zhǎng)，分葉相對(duì)少見。本組病例中，73.1%病灶呈類圓形，30.8%可見分葉，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相一致[1-4,6-10]。其中，中央型肺MEC亦多表現(xiàn)為類圓形腫塊，少見分葉，而中央型肺癌分葉多見(73.5%)，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示分葉征可能是鑒別中央型肺MEC和肺癌的有用征象，然而其具體的病理機(jī)制仍有待于進(jìn)一步研究。同時(shí)，本組研究結(jié)果顯示，腫塊直徑多＞30mm，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[1-4,6-8]，且中央型肺MEC最大徑明顯小于中央型肺癌，統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異，這可能與中央型肺癌惡性程度較高，生長(zhǎng)速度快有關(guān)。③腫瘤內(nèi)成分：既往文獻(xiàn)報(bào)道，MEC較其他類型肺癌的鈣化率高，約50% 病例中可見斑點(diǎn)或顆粒狀鈣化[3,8]。有學(xué)者認(rèn)為，病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化，可能是由于病程長(zhǎng)，局部血供少導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化，也可能與黏液細(xì)胞分泌的黏液吸收不全致鈣鹽沉積有關(guān)[3,8]。本組結(jié)果顯示，肺MEC鈣化率為34.6%，其中中央型鈣化率約27.3%，稍低于既往文獻(xiàn)報(bào)道[3,8]，這可能由于本組樣本較小有關(guān)。與中央型肺癌相比，兩者鈣化率差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此鈣化對(duì)于兩者鑒別的臨床價(jià)值仍有待于更多病例總結(jié)。此外，本組研究發(fā)現(xiàn)，肺MEC及中央型肺癌液化壞死率較高，以后者為著，且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者認(rèn)為液化壞死可能與腫瘤的生長(zhǎng)速度相關(guān)，尤其是本組病例中的中央型肺癌病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌，其生長(zhǎng)速度快，易出現(xiàn)液化壞死，故而液化壞死比例高。④強(qiáng)化特點(diǎn)：本組研究結(jié)果顯示，肺MEC可以表現(xiàn)為均勻或不均勻強(qiáng)化，而中央型肺癌則多表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化(91.2%)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示不均勻強(qiáng)化有助于鑒別兩種腫瘤。筆者認(rèn)為，這種強(qiáng)化的差別與其液化壞死的程度相關(guān)。同時(shí)，肺MEC以中度和明顯強(qiáng)化多見(圖1)，而中央型肺癌則多表現(xiàn)為中等強(qiáng)化，但兩組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相一致[1-4,6-10]。⑤周圍表現(xiàn)：該病常阻塞氣道形成阻塞性肺炎、肺不張、支氣管擴(kuò)張及黏液嵌塞等，但本組病例顯示肺MEC患者遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張比例不高，僅約19.2%，其中中央型肺MEC伴支氣管擴(kuò)張者僅22.7%，明顯低于中央型肺癌，這可能與肺MEC惡性程度相對(duì)較低，生長(zhǎng)相對(duì)較緩慢有關(guān)，此外本研究中，絕大多數(shù)中央型肺癌造成支氣管管腔完全阻塞有關(guān)，因此該征象進(jìn)一步的鑒別診斷價(jià)值仍有待于臨床進(jìn)一步研究。

圖1-4 肺黏液表皮樣癌，患者女，30歲，咳嗽、咳痰1月余。肺窗示右肺中葉外側(cè)段支氣管腔阻塞，平掃CT值23-31Hu，增強(qiáng)后管腔內(nèi)見明顯不均勻強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，動(dòng)脈期CT值69-138Hu，實(shí)質(zhì)期CT值67-111Hu，遠(yuǎn)端見相對(duì)低密度的支氣管粘液栓形在成。圖1肺窗，圖2平掃縱隔窗，圖3增強(qiáng)動(dòng)脈期，圖4增強(qiáng)靜脈期。

肺MEC還應(yīng)與以下病變鑒別。①腺樣囊性癌：該病以氣管累及多見，可見氣道壁彌漫性增厚或腔內(nèi)外浸潤(rùn)生長(zhǎng)，強(qiáng)化不明顯，而本病多多發(fā)生于氣道腔內(nèi)型，強(qiáng)化較明顯。②類癌：強(qiáng)化亦較明顯，但發(fā)病年齡相對(duì)較大。表現(xiàn)為較小腔內(nèi)結(jié)節(jié)與較大腔外病灶融合的“冰山征”，與本病鑒別不難，但部分局限于氣道腔內(nèi)的較小類癌與本病鑒別困難。③平滑肌瘤、乳頭狀瘤、腺瘤等氣道內(nèi)良性腫瘤：多呈窄基底連于氣管壁的較小病變，而本病多為寬基底，可沿氣道軸不斷生長(zhǎng)。

綜上所述，肺MEC臨床及CT特點(diǎn)具有一定特征性，在臨床工作中仔細(xì)分析病變影像學(xué)特點(diǎn)，并密切結(jié)合患者臨床特點(diǎn)，有助于提高該病的診斷正確率。