微浸潤與浸潤性肺腺癌相關(guān)CT征象與瘤內(nèi)纖維化的相關(guān)性研究*

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院(遼寧 大連 116001)

黎佳維 伍建林

隨著CT檢查的廣泛臨床應(yīng)用，肺腺癌檢出與診斷率越來越高[1]。在2011年國際多學(xué)科肺腺癌新分類中，分為浸潤前病變、微浸潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)和浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)等[2]，無論浸潤前病變還是MIA完全切除術(shù)后的生存率幾乎達100%，但IAC預(yù)后較差[3]。有研究表明[4]瘤內(nèi)纖維化程度是肺腺癌重要的預(yù)后因素，其纖維化程度越低則預(yù)后越好；而纖維化程度可通過某些CT征象表觀出來。本研究通過比較MIA與IAC的CT征象及其與瘤內(nèi)纖維化相關(guān)性，探討利用CT征象術(shù)前評估不同肺腺癌類型及其纖維化程度的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2014年1月至2017年3月我院病理證實的肺腺癌42例，共43個病灶，男性13個病灶，女性30個病灶，年齡42～78歲，中位年齡61歲，病灶直徑0.6～3.0cm，中位直徑1.6cm，MIA18例，IAC25例。本研究病例納入標準：(1)病灶橫軸位最大徑≤3cm且呈磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodule，GGN)。(2)術(shù)前一月內(nèi)均有1mm薄層胸部CT圖像。(3)瘤-壁距離≤2cm。

1.2 檢查方法 采用西門子64排螺旋CT和128排雙源CT，患者吸氣屏氣狀態(tài)下，掃描范圍從肺尖到肺底。掃描參數(shù)：管電壓100kV，自動管電流設(shè)置，掃描層厚5mm，矩陣：512×512；肺窗窗寬1000～1500 HU，窗位-500～-400HU；縱隔窗窗寬350HU，窗位40HU。均以1mm層厚、1mm間隔進行重建、分析測量。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上從事胸部影像診斷醫(yī)師雙盲對圖像判讀與測量，意見不同時協(xié)商取得一致。GGN邊緣征象包括：分葉征、毛刺征、異常血管征(增粗、聚集、扭曲)、異常支氣管征(擴張、僵直或扭曲)、胸膜凹陷征(pleural indentation，PI)。其中毛刺征、異常血管與支氣管征數(shù)量通過計數(shù)所有層面顯示的征象總和；PI則依據(jù)胸膜牽拉線數(shù)量分為0～Ⅲ度：0度，無PI；Ⅰ度，牽拉葉間胸膜或見1條胸膜牽拉線；Ⅱ度，2條胸膜牽拉或1條胸膜牽拉伴葉間胸膜牽拉；Ⅲ度，3條以上胸膜牽拉線。分葉征程度依文獻分為[5]：比值＜0.2為淺分葉，比值=0.3為中分葉，比值＞0.4為深分葉。

1.4 病理學(xué)檢查 手術(shù)切除標本經(jīng)10%甲醛固定液固定24h，石蠟包埋，常規(guī)制片，行膠原纖維、彈力纖維染色。由1名主治和1名副高職病理診斷醫(yī)師在100倍顯微鏡下隨機選取5個視野觀察瘤內(nèi)纖維所占百分比，取其平均值并予以分級。纖維化半定量分級參照Fujimoto[6]標準，按纖維成分所占病灶面積百分比分為3級：I級為0～19%，Ⅱ級為20%～39%，Ⅲ級為≥40%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件分析，計量資料進行正態(tài)性檢驗，年齡、直徑、毛刺征、異常血管征、異常支氣管征數(shù)量不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)(范圍)表示，兩組間比較采用秩和檢驗；等級資料的描述采用例數(shù)和百分比；采用秩和檢驗分析兩組間分葉征深度，鑒于MIA組PI程度無Ⅱ或Ⅲ度者，故將Ⅰ～Ⅲ度合為一組，IAC組無瘤內(nèi)纖維化分級Ⅰ級者，也將Ⅰ、Ⅱ級合為一組，采用χ2檢驗分析兩組間PI及瘤內(nèi)纖維化程度；用Spearman等級相關(guān)分析各CT征象與瘤內(nèi)纖維化分級相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 MIA和IAC組的CT征象比較 毛刺征、異常血管征及支氣管征數(shù)量在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.033、0.001、P＜0.01)；IAC組毛刺征、異常血管及支氣管征數(shù)量較MIA組多(圖1、4)。兩組間分葉征深度的差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)，IAC組多為深分葉，MIA組分葉征少見且為淺分葉(圖2、5)。兩組間PI程度差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002)，IAC組數(shù)量及程度高于MIA組(圖2、4)，見表1。

2.2 MIA和IAC組瘤內(nèi)纖維化分級比較 兩組間瘤內(nèi)纖維化程度的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.22，P=0.004)，IAC組瘤內(nèi)纖維化程度高于MIA組(圖3、6)，見表2。

2.3 肺腺癌CT征象與瘤內(nèi)纖維化分級的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，兩組肺腺癌毛刺征數(shù)量、異常血管征數(shù)量、分葉征深度、PI程度與其瘤內(nèi)纖維化分級均存在正相關(guān)(r值分別為0.305、0.372、0.440、0.496，P＜0.05)，而異常支氣管征數(shù)量與其瘤內(nèi)纖維化分級無明顯相關(guān)(r值為0.173，P＞0.05)，見表3。

3 討 論

根據(jù)2011年國際多學(xué)科肺腺癌新分類[2]，不同病理類型的肺腺癌在薄層CT上均可表現(xiàn)為GGN，但其表現(xiàn)的CT征象各有不同，有研究表明[7]CT征象有助于區(qū)別浸潤前病變和浸潤性病變(肺腺癌)。左玉強[8]等研究發(fā)現(xiàn)IAC分葉征、毛刺征、血管集束征、空氣支氣管征、支氣管扭曲擴張的出現(xiàn)率高于MIA，從而其CT征象出現(xiàn)率有助于術(shù)前兩者鑒別。但既往研究僅關(guān)注CT征象發(fā)生率，本研究對CT征象半量化，發(fā)現(xiàn)IAC毛刺征、異常血管和支氣管數(shù)量、分葉征深度、PI程度均高于MIA(P＜0.05)，從而提示這些CT征象的量化分析有助于兩者鑒別診斷，從而為指導(dǎo)臨床治療提供有價值參考信息。

表1 MIA和IAC組的CT征象比較

表2 MIA和IAC組瘤內(nèi)纖維化分級比較

表3 肺腺癌CT征象與瘤內(nèi)纖維化分級相關(guān)性分析

圖1-3為同一患者，男，52歲。圖1-2：CT肺窗橫軸位、冠狀位示左肺上葉GGN，最大徑1.8cm，深分葉，邊緣可見4根短毛刺（白箭頭），內(nèi)見2支扭曲血管影及2條擴張支氣管影（紅箭頭），鄰近見2條胸膜牽拉征（白箭頭），病理診斷IAC；圖3：彈力纖維、膠原纖維染色，可見波浪狀的彈力纖維（白箭頭）與膠原纖維(紅箭頭），分級為Ⅲ級(×100)。圖4-6為同一患者，女，59歲。圖4-5：CT肺窗橫斷位、矢狀位示右肺上葉GGN，最大徑1.6cm，淺分葉（白箭頭），邊緣見2根毛刺（藍箭頭），內(nèi)見1支增粗血管影（紅箭頭），病理診斷MIA；圖6：彈力纖維、膠原纖維的分級為Ⅰ級(×100)。

Suzuki等[4]研究證明，瘤內(nèi)纖維化區(qū)的大小是肺腺癌的獨立預(yù)后因素之一，當腫瘤纖維化區(qū)≤5mm，患者5年生存率約為100%，＞5mm時患者5年生存率僅為40%～72%。本研究發(fā)現(xiàn)IAC纖維化程度明顯高于MIA(P＜0.05)，表明肺腺癌瘤內(nèi)纖維化程度與其浸潤程度相關(guān)，隨著浸潤程度增加，其刺激增生纖維組織越多，則患者預(yù)后越差。

GGN某些CT征象可反映其生物學(xué)行為和纖維化程度。既往研究認為毛刺征為腫瘤浸潤?quán)徑馨凸芑蛑夤苎芮?，或纖維組織增生所致[9]。而本研究并未發(fā)現(xiàn)毛刺樣生長浸潤，但發(fā)現(xiàn)毛刺征數(shù)量與瘤內(nèi)纖維化程度呈正相關(guān)(r=0.305，P＜0.05)，表明毛刺征可能是纖維組織局部牽拉的線狀肺不張。既往研究認為血管集束征是瘤內(nèi)纖維組織牽拉周圍血管和腫瘤浸潤而形成的[10]。本研究發(fā)現(xiàn)異常血管征數(shù)量與瘤內(nèi)纖維化程度存在正相關(guān)(r=0.372，P＜0.05)，表明瘤內(nèi)纖維化是異常血管征形成的病理基礎(chǔ)，有學(xué)者[8]認為GGN內(nèi)支氣管扭曲、擴張可能是瘤內(nèi)纖維化牽拉所致，但本研究發(fā)現(xiàn)異常支氣管征數(shù)量與瘤內(nèi)纖維化無相關(guān)(r=0.173，P＞0.05)，可能由于腫瘤浸潤使瘤內(nèi)支氣管消失，故隨纖維化程度增高，異常支氣管征并無明顯增加。分葉征形成機制觀點尚不統(tǒng)一，多認為腫瘤生長速度不同、鄰近肺間質(zhì)及瘤內(nèi)纖維增生所致，而肖湘生[11]等認為瘤內(nèi)小葉間隔纖維增生才是其形成的病理基礎(chǔ)，本研究也證實分葉征深度與瘤內(nèi)纖維化程度呈正相關(guān)(r=0.440，P＜0.05)，并認為其分葉深度可反映肺腺癌內(nèi)“收縮力”。吳華偉[12]等研究表明瘤內(nèi)纖維化和瘤-壁距離是影響肺癌PI的主要因素；本研究顯示PI程度與瘤內(nèi)纖維化程度呈正相關(guān)(r=0.496，P＜0.05)，在瘤-壁距離≤2cm時，纖維化程度越高，PI程度越明顯，但如果瘤-壁距離過遠，無論纖維化程度多高均難以引起PI，因此PI對纖維化程度的預(yù)測價值有限。

本研究也存在一定的局限性，本研究為回顧性研究，MIA組樣本量偏小，因此可能存在選擇偏倚，最終結(jié)論尚有待擴大樣本量或精確量化指標進行驗證和深入研究。

綜上所述，表現(xiàn)為GGN的肺腺癌在薄層CT上的毛刺征、異常血管征、分葉征、PI可反映其瘤內(nèi)纖維化程度及其形成的“收縮力”，通過對其量化分析可較好地鑒別MIA和IAC，有助于臨床制定合理的處置方案。