CT在甲狀腺炎性結節(jié)與甲狀腺癌鑒別診斷中的價值

廣東省清遠市英德市人民醫(yī)院影像中心 (廣東 清遠 513000)

梁樹生 莫永燦

臨床上甲狀腺常見病變有三大類：炎癥、增生及腫瘤病變，在此類病變基礎上產生的結節(jié)分別稱為炎癥性結節(jié)、結節(jié)性甲狀腺腫及腫瘤結節(jié)，其中腫瘤結節(jié)常見為甲狀腺腺瘤及甲狀腺癌。結節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤及甲狀腺癌的影像學表現在以往文獻中有過不少報道，而甲狀腺炎性結節(jié)的影像學表現則較少有研究，并且甲狀腺炎性病變的臨床及影像學表現與甲狀腺癌有重疊，易誤診為甲狀腺癌，故兩者的鑒別診斷顯得很有必要，準確診斷則可以避免將炎性結節(jié)誤診為癌性病變而進行不必要的手術切除治療。本研究通過分析甲狀腺炎性結節(jié)與甲狀腺癌的臨床資料及影像學表現特點，以提高對此兩種病變的CT診斷與鑒別診斷水平，給臨床診治提供一定的指導作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012年3月至2017年10月間行CT檢查的甲狀腺炎性結節(jié)及甲狀腺癌病例，篩選標準為：(1)、經手術或穿刺活檢后病理證實病例；(2)、經治療后臨床綜合診斷得出的病例。最終共納入35例患者，男性13例，女性22例，年齡(42.89±18.04)歲。其中甲狀腺炎性結節(jié)12例，包括亞急性甲狀腺炎結節(jié)8例，橋本甲狀腺炎結節(jié)4例。甲狀腺癌23例，包括乳頭狀癌13例，濾泡狀癌8例，髓樣癌2例。

1.2 檢查方法 利用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT對所有病例行頸部平掃加增強掃描，掃描范圍自舌骨水平至主動脈弓水平，增強行動脈期及靜脈期兩期掃描，有需要的病例行延時掃描；CT掃描條件為120kV、180mAs，層厚為5mm，螺距為0.8。所有圖像均發(fā)送到圖像存儲與傳輸系統(PACS)進行閱片分析。

1.3 圖像處理及數據記錄 由兩名醫(yī)師對所有病例圖像進行閱片分析，對甲狀腺炎性結節(jié)及甲狀腺癌兩類病變的形態(tài)、大小、邊緣、位置、結節(jié)內部情況、數目、鈣化、周圍間隙、淋巴結腫大情況和實性部分平掃CT值(CT平掃(HU))、增強掃描CT值(CT動脈期(HU)、CT靜脈期(HU))及強化情況(均勻程度)等，進行分析及測算，記錄得出數值，測量CT值時避開囊變區(qū)及鈣化。有爭議病例請示一名主任醫(yī)師進行裁定得出最后結論。

1.4 數據處理 通過SPSS 19.0統計學軟件對甲狀腺炎性結節(jié)與甲狀腺癌病變的臨床資料及CT表現征象的差異性進行對比分析，計量資料以()表示，采用t檢驗或非參數秩和檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗法；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

甲狀腺炎性結節(jié)12例，多發(fā)7例，單發(fā)5例，總計25個病灶；病灶最大徑(3.11±1.14)cm；18個病灶的形狀為規(guī)則圓形或類圓形，7個病灶為不規(guī)則形；1個病灶囊性變；4個病灶平掃邊緣清楚，21個邊緣不清楚；23個病灶增強掃描邊緣模糊，2個邊緣清晰，2個病灶可見“輪廓連線中斷征”；1個病灶內見粗大鈣化；發(fā)生右側葉10個，左側葉8個，峽部或累及峽部7個。實性部分CT平掃(37.33±11.85)HU。增強掃描CT動脈期(55.25±15.77)HU；CT靜脈期(94.25±10.60)HU。輕度強化8個，中度強化6個，明顯強化11個，均勻強化19個，不均勻強化6個。5個病灶見延時強化，結節(jié)密度與周圍甲狀腺實質趨于一致。2例伴有頸部淋巴結增大，均表現為均勻強化，邊緣模糊，腫大淋巴結無鈣化，見圖1-8。

甲狀腺癌23例，單發(fā)20例，多發(fā)3例，共26個病灶。病灶最大徑(3.23±1.93)cm；5個病灶呈圓形或橢圓形，21個病灶為不規(guī)則形。10個病灶囊性變，4個見囊壁結節(jié)；22個病灶平掃和增強邊緣均不清楚，4個病灶平掃和增強邊緣清楚；11個病灶可見“輪廓連線中斷征”或“咬餅征”，5例病灶存在侵犯甲狀腺周圍結構；10個病灶含有鈣化，其中7個病灶內見顆粒狀鈣化，3個病灶內見粗大鈣化。發(fā)生右側葉18個，左側葉7個，峽部或累及峽部1個。實性部分CT平掃(43.78±12.39)HU。增強掃描CT動脈期83.22±17.96)HU；CT靜脈期(104.22±17.84)HU。輕度強化3個，中度強化5個，明顯強化18個，均勻強化5個，不均勻強化21個。5個病灶見“孤島征”。17例伴有頸部淋巴結腫大，其中3例腫大淋巴結合并鈣化，見圖9-18。

甲狀腺炎性結節(jié)和甲狀腺癌CT表現比較如表1、2所示，兩者在年齡、性別、邊緣、病灶最大徑差異沒有統計學意義(P＞0.05)。在病灶形態(tài)、數目、囊變、鈣化、峽部累及情況、頸部淋巴結腫大方面及強化情況(均勻程度)等存在明顯不同，差異有統計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

3.1 甲狀腺炎性結節(jié)及甲狀腺癌的病因、病理與臨床 甲狀腺炎性病變有急性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎及慢性甲狀腺炎，其中慢性甲狀腺炎又分為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎和慢性纖維性甲狀腺炎。亞急性甲狀腺炎及橋本甲狀腺炎在病變的后期容易形成炎性結節(jié)，因其臨床表現多樣性而常被誤診[1]，在CT表現與甲狀腺癌亦有交叉，單憑CT表現有時易誤診[2]，加之橋本甲狀腺炎基礎上長出的結節(jié)癌變較一般的甲狀腺結節(jié)高[3]，因此甲狀腺炎性結節(jié)與甲狀腺癌鑒別很重要，正確診斷對治療的選擇起關鍵作用。

亞急性甲狀腺炎是一種非化膿性炎癥，又稱肉芽腫性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎[4]，一般認為由病毒感染和變態(tài)反應引起，具有自限性，臨床上好發(fā)女性，發(fā)病年齡30-50歲，本組女性5例，男性3例，平均年齡為37歲，符合文獻報道；亞急性甲狀腺炎典型的臨床表現為有感冒史，低熱，短期甲狀腺腫大觸痛，部分患者為無痛性炎癥，實驗室檢查早期ESR增高，血T3，T4增高，而血TSH降低，測攝碘率降至5%～10%以下[5]；亞急性甲狀腺炎典型的病理表現為腺體內組織細胞浸潤呈肉芽腫型及出現異物巨細胞，甚至有假結核結節(jié)，伴有輕度到中度纖維化，病變分布不均勻是其特點[2]。橋本甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病，中年女性是高發(fā)性人群[6]，本組女性3例，男性1例，平均年齡41歲，臨床上橋本甲狀腺炎的癥狀、體征無特異性，多以以頸部腫塊就診，實驗室檢查TGAb、TPOAb的增高對本病的診斷具有重要價值[3]；橋本甲狀腺炎病理上以淋巴細胞浸潤為特征，伴有濾泡上皮細胞胞質的嗜酸性變，橋本病診斷標準：(1)彌漫而堅硬的甲狀腺腫大；(2)甲狀腺自身抗體陽性；(3)橋本甲狀腺炎病理組織學特征性改變[7]。甲狀腺癌常常發(fā)生于原有甲狀腺良性疾病(如結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎等)的基礎上，在病理類型上以乳頭狀癌居首位，其次是濾泡狀癌、髓樣癌，未分化癌最少[8]；臨床上患者常因頸前無痛性腫塊就診，部分因頸部淋巴結腫大或體檢偶然發(fā)現甲狀腺結節(jié)來診；甲狀腺癌好發(fā)年齡為30-60歲，女性發(fā)病率比男性略高；本組女性14例，男性9例，平均年齡46歲。

表1 甲狀腺癌組與甲狀腺炎性結節(jié)組計量資料對比分析

表2 甲狀腺癌組與甲狀腺炎性結節(jié)組性別與CT征象對比分析（例，%）

在本組研究病例中，甲狀腺炎性結節(jié)男性4例，女性8例；甲狀腺癌男性9例，女性14例，男、女性發(fā)病率無明顯統計學差異(P＞0.05)。發(fā)病年齡，甲狀腺炎性結節(jié)(35.83±13.86)歲，甲狀腺癌為(46.57±19.12)歲，兩者無明顯統計學差異(P＞0.05)。

3.2 甲狀腺炎性結節(jié)及甲狀腺癌的CT征象及鑒別診斷

3.2.1 形態(tài)：甲狀腺炎性結節(jié)形態(tài)多為圓形或橢圓形，部分病灶呈片團狀，顯示炎性結節(jié)的特點；甲狀腺癌多為不規(guī)則形，部分突起甲狀腺輪廓外，致甲狀腺外緣凹凸不平。本組病例中，甲狀腺炎性結節(jié)病灶呈圓形或橢圓形18個，不規(guī)則形7個。甲狀腺癌病灶圓形或橢圓形5個，不規(guī)則形21個。兩者有明顯不同。

3.2.2 邊緣：甲狀腺炎性結節(jié)多為邊緣模糊，是炎性浸潤的結果；部分病程較長者境界顯示清楚，病理基礎可能為病變纖維組織增生，而出現不規(guī)則纖維包裹結節(jié)所致[9]。甲狀腺癌多為邊界不清楚，病理基礎為甲狀腺癌具有惡性腫瘤的生物學行為，儲碘細胞被破壞，向四周浸潤呈“蟹足”樣生長[10]；當癌腫位于甲狀腺包膜下時會凸起于甲狀腺外緣，甲狀腺包膜被惡性組織侵及并穿破，此時常常會形成“輪廓連線中斷征”或局部缺損，在增強時更容易顯示，文獻稱之為瘤周“強化殘圈”征[11]、“缺邊征”[8]、“咬餅征”[12]。本組病例中，甲狀腺炎性結節(jié)病灶邊緣模糊21個，邊緣清楚4個。甲狀腺癌病灶境界清楚4個，邊界不清22個，形成“輪廓連線中斷征”11個。兩者在病灶邊緣模糊不清表現情況上無明顯差異，但甲狀腺癌易引起輪廓連線中斷，此為兩者鑒別診斷要點之一。

3.2.3 病灶最大徑、病灶數目：甲狀腺炎性結節(jié)與甲狀腺癌大小上無明顯差異，兩組病例最大寬徑值對比分析無統計學意義；但在病灶數目上，甲狀腺炎性結節(jié)多為多發(fā)，甲狀腺癌單發(fā)多見，本組病例中，甲狀腺炎性結節(jié)多發(fā)5例，單發(fā)7例；甲狀腺癌單發(fā)20例，多發(fā)者3例；兩者有差異。

3.2.4 密度、囊變、鈣化情況：甲狀腺炎性結節(jié)與甲狀腺癌平掃均以低密度為主，CT值分別為25-66HU、27-67HU，部分病灶為等密度，增強后方顯示出病灶。兩者平掃時多表現為低密度

病灶，但病理上機制不同，炎性結節(jié)呈低密度是由于病灶組織細胞增生變性及纖維化有關，而甲狀腺癌呈低密度多是由于病灶血管內癌栓形成導致腫瘤組織缺血壞死所致[13]。甲狀腺炎性結節(jié)少見囊變，本組的甲狀腺炎性結節(jié)病例中，僅有1例。甲狀腺癌的囊變常見，并可見不規(guī)則壁結節(jié)，其病理基礎為甲狀腺癌于血管內癌栓造成瘤內不規(guī)則壞死與尚存血供的瘤組織混合存在，而形成囊內壁結節(jié)所致[10]。甲狀腺病變內出現囊變伴有明顯強化的乳頭狀結節(jié)[14]，或呈“半島狀”[15]，此時首先要考慮為甲狀腺癌。本組的甲狀腺癌病例中囊變病灶10個，囊變并壁結節(jié)4個。甲狀腺炎性結節(jié)少見鈣化，本組的甲狀腺炎性結節(jié)病例中，只有1例見鈣化，且為短條狀粗大鈣化。甲狀腺癌的鈣化多為細顆粒狀或針尖樣鈣化，微鈣化被認為是甲狀腺癌的標志性特點[16]，本組病例中，此類鈣化有7個(占7/10)。甲狀腺炎性結節(jié)與甲狀腺癌在囊變、鈣化情況，兩者有明顯不同。

3.2.5 強化特點：甲狀腺炎性結節(jié)多為動脈期常為均勻輕中度或明顯均勻強化，靜脈期及延時持續(xù)強化而使病灶與正常甲狀腺組織密度差降低，部分結節(jié)延時掃描密度與周圍正常甲狀腺組織趨于一致。甲狀腺癌多為動脈期明顯不均勻強化，靜脈期持續(xù)不均勻強化，延時掃描癌結節(jié)密度降低。兩者強化特點有明顯差別，在強化情況(均勻程度)方面差異有統計學意義。其病理基礎是甲狀腺炎性結節(jié)為炎癥性病變，為多量中性粒細胞及嗜酸性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，間質纖維組織增生，多核巨細胞和肉芽腫改變[4,17]，結節(jié)病灶血管較少，缺乏惡性表現，強化相對輕且均勻，延時造影劑滯留時間相對長。本組甲狀腺炎性結節(jié)病例中，均勻強化19例，不均勻強化6例，有1例的兩個結節(jié)灶延時掃描時結節(jié)消失，說明均勻、延時強化可能為甲狀腺炎性結節(jié)的特征之一。而甲狀腺癌異常血管多且不規(guī)則，容易出血、壞死，強化明顯且不均勻；部分病灶內見明顯強化腫瘤結節(jié)，周圍環(huán)繞環(huán)形低密度影，文獻稱之為“鑲嵌征”[18]、“暈圈征”[19]、“孤島征”[8]。本組甲狀腺癌病例中，明顯不均勻強有21個病灶，均勻強化5個，其中呈“孤島征”強化病灶5個；均勻強化病灶體積均較小，可能與其出血、壞死少有關。

3.2.6 峽部累及情況：甲狀腺炎性結節(jié)多發(fā)，故常見累及峽部，這與炎性病變病理上通常累及整個腺體，呈彌漫性腫大有關，腫大的甲狀腺內可較廣泛性形成炎性結節(jié)而致分布位置較廣；本組病例中，炎性結節(jié)發(fā)生在峽部或累及峽部的有7例(7/12,58.33%)。甲狀腺癌通常好發(fā)左、右側葉，峽部少見，本組病例中只有1例發(fā)生在峽部(1/23,4.35%)，與韓本誼[14]報道的甲狀腺癌發(fā)生在峽部或累及峽部的比例(3/47)相仿。

3.2.7 頸部淋巴結腫大情況 甲狀腺炎性結節(jié)引起頸部淋巴結腫大較少，本組病例中僅有2例，在IV區(qū)，增大的淋巴結邊緣較模糊，反映為淋巴結炎癥性增大。甲狀腺癌容易引起淋巴結腫大轉移，是判斷甲狀腺惡性病變的重要依據，本組甲狀腺癌病例中發(fā)生頸部淋巴結腫大的有17例(17/23，73.91%)；甲狀腺癌頸部轉移性腫大淋巴結的分布具有較明顯的特征性，好發(fā)于頸內靜脈周圍的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和Ⅵ區(qū)，但以位于頸內靜脈周圍的Ⅳ、Ⅵ區(qū)最多見[20]。本組病例中，甲狀腺癌頸部淋巴結腫大分布為Ⅱ區(qū)2例，Ⅲ區(qū)3例，Ⅳ區(qū)7例，Ⅵ區(qū)5例，與文獻報道相一致；部分腫大淋巴結見囊變及鈣化。

綜上所述，甲狀腺炎多有彌漫性體積腫大，其炎性結節(jié)邊緣模糊、多發(fā)、形態(tài)規(guī)則、少鈣化或為粗大鈣化、少囊變、多累及峽部、頸部淋巴結腫大不明顯、強化均勻且延時強化。甲狀腺癌多為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、單發(fā)、細顆粒狀或針尖樣鈣化、多見壞死囊變、少累及峽部、頸部淋巴結腫大、密度不均勻、強化明顯且不均勻，可見“咬餅征”或“輪廓連線中斷征”或“孤島征”等。CT在甲狀腺炎性結節(jié)與甲狀腺癌鑒別診斷中的有較高價值。