數(shù)字減影CTA在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷中的價(jià)值

焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央

醫(yī)院影像科 (河南 焦作 454150)

張小衛(wèi)

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)是常見的腦血管意外之一，該病約為急性腦血管病的10%～15%，其病因多樣，其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂為引起SAH的首要因素，早期診斷意義重大[1-2]。目前數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)為公認(rèn)的SAH病因診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但存在操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、射線輻射多、對(duì)比劑量高、誘發(fā)再出血等不足[3]。隨CT技術(shù)發(fā)展及圖像后處理技術(shù)完善，多層螺旋CT血管成像(CT angiography, CTA)因無創(chuàng)、準(zhǔn)確、檢查時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)而在SAH診斷中凸顯其應(yīng)用價(jià)值[4]。本文主要分析數(shù)字減影CTA在SAH中的診斷價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年3月我院收治的SAH患者200例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT平掃或(和)腰穿明確診斷，發(fā)現(xiàn)顱底腦池及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)異常高密度血灶；(2)入院時(shí)伴惡心嘔吐、頸強(qiáng)直、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀；(3)入院后在急診行CTA檢查，CTA檢查后2～10d行DSA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1周內(nèi)有血管內(nèi)介入栓塞、開顱手術(shù)史；(2)減影CTA圖像質(zhì)量差而未達(dá)診斷要求者；(3)合并腦動(dòng)脈、頸動(dòng)脈狹窄或閉塞者。其中男119例，女81例；年齡31～67歲，平均(49.15±5.03)歲；起病時(shí)間：活動(dòng)中(如喝酒、情緒激動(dòng))起病者112例，安靜或相對(duì)安靜狀態(tài)下起病者88例；Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)40例，Ⅱ級(jí)82例，Ⅲ級(jí)55例，Ⅳ級(jí)16例，Ⅴ級(jí)7例。

1.2 方法

1.2.1 CTA檢查：應(yīng)用飛利浦Brilliance型64排MSCT機(jī)進(jìn)行檢查?；颊呦葤呙桀^部定位片，后進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)掃描，掃描范圍自主動(dòng)脈結(jié)至顱頂，自足側(cè)至頭側(cè)掃描，以美國tyco雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入非離子造影劑(碘海醇)100ml，注射速率3.5ml/s，采用Smart Prep法進(jìn)行延遲掃描，延遲18～25s，掃描參數(shù)：準(zhǔn)直器寬度0.625mm，層厚5mm，重建間隔0.625mm，螺距0.515～0.985:1，管電壓120kV，管電流250mA，矩陣512×512，覆蓋長度：鞍隔下3～5cm至鞍隔上6～8cm。掃描完成后將數(shù)據(jù)傳送至GE ADW 4.4工作站，采用容積再現(xiàn)(VR)、多層平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)進(jìn)行圖像后處理。

1.2.2 DSA檢查：CTA檢查后2～10d行DSA檢查，工作站為Advantage Workstation 4.3系統(tǒng)。應(yīng)用飛利浦Integris Allura型數(shù)字減影血管造影機(jī)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管，進(jìn)行雙頸內(nèi)靜脈、雙椎動(dòng)脈造影，以2～4ml/s速率自動(dòng)注射造影劑6～15ml，造影過程中機(jī)器C形臂以40°/s角速度運(yùn)轉(zhuǎn)，在5.8s內(nèi)全程220°復(fù)雜拋跡旋轉(zhuǎn)掃描，以8.8幅/s速度采集圖像，應(yīng)用遮蓋顯示模式(SSD)進(jìn)行后處理。

1.2.3 影像學(xué)評(píng)估：由三位主治以上職稱放射診斷醫(yī)師采用盲法共同評(píng)價(jià)CTA、DSA檢查結(jié)果，以取得的一致意見為準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分析CTA、DSA檢查結(jié)果；(2)依據(jù)圖像頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段及眼動(dòng)脈能見度，人為將圖像質(zhì)量分為優(yōu)、良、可，對(duì)比減影CTA與DSA的圖像質(zhì)量，優(yōu)：血管結(jié)構(gòu)清晰可見，無任何偽影或殘余骨，眼動(dòng)脈自頸內(nèi)動(dòng)脈起源處至眼眶區(qū)均可見，無海綿竇區(qū)靜脈偽影干擾，良：血管結(jié)構(gòu)可見，有一定骨碎片，并不影響其觀察，眼動(dòng)脈大部分可見，能觀察到部分海綿竇沒有影響頸內(nèi)動(dòng)脈，可：血管結(jié)構(gòu)可見，有大骨殘余，影響血管結(jié)構(gòu)中自由觀察，眼動(dòng)脈至少在其起源處為可見，海綿竇可見，影響頸內(nèi)動(dòng)脈直接觀察；(3)以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，分析減影CTA的診斷效能；(4)比較其動(dòng)脈瘤測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以()表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本的等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 減影CTA、DSA檢查結(jié)果本組中DSA發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤157例，腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)10例，Moyamoya病5例，陰性者28例，CTA檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤147例，AVM 10例，Moyamoya病5例，陰性者38例，其中4例后交通動(dòng)脈起始部的小突起被誤診為動(dòng)脈瘤，8例位于大腦中動(dòng)脈Willis氏環(huán)成角處大小約3mm的動(dòng)脈瘤漏診，6例位于小腦后下動(dòng)脈起始部大約3.5mm的動(dòng)脈瘤被漏診。

2.2 減影CTA、DSA圖像質(zhì)量 減影CTA、DSA圖像質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 減影CTA、DSA診斷SAH的效能分析 減影CTA診斷SAH的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為91.86%(158/172)、8 5.7 1%(2 4/2 8)、9 1.0 0%(1 8 2/2 0 0)，誤診率1 4.2 9%(4/2 8)，漏診率8.14%(14/172)。見表2。

表1 減影CTA、DSA圖像質(zhì)量[n=200,n(%)]

表2 減影CTA、DSA診斷SAH的效能分析

表3 CTA與DSA的動(dòng)脈瘤測(cè)量數(shù)據(jù)比較（n=200）

2.4 CTA與DSA的動(dòng)脈瘤測(cè)量數(shù)據(jù)比較 CTA與DSA測(cè)定的動(dòng)脈瘤、瘤口直徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

2.5 典型病例 見圖1-3。

3 討 論

SAH為神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥之一，有較高死亡風(fēng)險(xiǎn)，易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，該病首次發(fā)病死亡率高達(dá)20%，因此需及時(shí)找出病因并予以合理治療[5]。腦動(dòng)脈瘤及AVM破裂是發(fā)生SAH的常見病因，若發(fā)生破裂出血會(huì)形成腦部血腫，而引起嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。以往DSA為SAH病因檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但限于其操作復(fù)雜，患者難以配合，急診檢查受限，部分血管條件未達(dá)到DSA檢查要求而檢查失敗[6]。目前常首選CT作為其影像學(xué)檢查方法，但對(duì)部分臨床癥狀不典型、延遲就診患者，CT掃描陽性率低，僅顯示局灶性缺血等基礎(chǔ)與延遲病變，易與缺血性卒中混淆，而減影CTA檢查具有快速的掃描速度及后處理功能，檢查與診斷時(shí)間短，對(duì)高度懷疑動(dòng)脈瘤或AVM所致SAH患者可為其爭取寶貴的手術(shù)時(shí)間[7-8]。

本次研究中，DSA檢查共發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤157例，AVM 10例，Moyamoya病5例，陰性者28例，CTA檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤147例，AVM 10例，Moyamoya病5例，陰性者38例，而減影CTA、DSA圖像質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此減影CTA在診斷SAH病因方面有明確應(yīng)用價(jià)值，減影CTA具有無創(chuàng)、快速及可重復(fù)性強(qiáng)等DSA無法比擬的優(yōu)點(diǎn)，CTA能清晰顯示血管病變與顱骨、周圍腦組織及顱內(nèi)血腫的三維空間關(guān)系，為臨床擬定手術(shù)入路及操作風(fēng)險(xiǎn)提供較好參考，螺旋CT依據(jù)其強(qiáng)大后處理能力，也能明顯提高病變檢查率。本研究中減影CTA圖像質(zhì)量大多為優(yōu)，少量為良，10例圖像質(zhì)量中等，考慮與平掃或增強(qiáng)掃描時(shí)間間隔延長、患者掃描時(shí)吞咽動(dòng)作、頭部固定欠穩(wěn)定，增強(qiáng)掃描時(shí)間較晚等使減影CTA圖像中靜脈顯影或顱骨碎片殘留，一定程度上增加圖像后處理時(shí)間及檢出動(dòng)脈瘤難度等因素有關(guān)[9]，為避免此情況，檢查時(shí)護(hù)士可耐心安慰患者，避免情緒激動(dòng)，囑其檢查時(shí)避免做吞咽動(dòng)作，掃描時(shí)精確計(jì)算掃描時(shí)間與延遲時(shí)間。本研究也顯示減影CTA診斷SAH的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為91.86%、85.71%、91.00%，這與趙立輝等[10]報(bào)道的以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA檢查診斷SAH的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為96.97%、100.00%、98.81%的結(jié)果相近，因此減影CTA診斷SAH有較高效能，其強(qiáng)大的后處理技術(shù)能為疾病診斷提供全面信息，如MPR成像能清晰顯示病灶與周圍腦組織的關(guān)系，VR成像則依據(jù)特定結(jié)果對(duì)彩色編碼的透明度不同而全方位將病灶與周圍血管的空間關(guān)系呈現(xiàn)出來，MIP能顯示精細(xì)結(jié)構(gòu)及血管分布、走向與形態(tài)，CPR則將三維成像轉(zhuǎn)化在二維平面中，對(duì)可疑病變進(jìn)行全方位觀察，提高病變?cè)\斷率，國外學(xué)者Chen L等[11]也認(rèn)為，CTA對(duì)動(dòng)脈瘤檢測(cè)具有較高的準(zhǔn)確性與特異性，對(duì)疑似動(dòng)脈瘤性SAH患者，當(dāng)CTA檢出動(dòng)脈瘤時(shí)，除非行動(dòng)脈瘤栓塞治療，否則DSA檢查為非必要的。本研究也發(fā)現(xiàn)減影CTA與DSA測(cè)定的動(dòng)脈瘤、瘤口直徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與沈建國等[12]的研究結(jié)果相近，因此兩種檢測(cè)方法在SAH病因診斷方面無明顯優(yōu)劣之分，減影CTA不失為一種全新、行之有效的SAH診斷方法。也有研究[13]認(rèn)為減影CTA成像的空間分辨率不及DSA，這可能是本研究中8例患者位于大腦中動(dòng)脈Willis氏環(huán)成角處大小約3mm的動(dòng)脈瘤漏診，6例位于小腦后下動(dòng)脈起始部大約3.5mm的動(dòng)脈瘤被漏診的原因，此外本研究中誤診動(dòng)脈瘤4例，可能與CTA無法實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示病變內(nèi)血流信息有關(guān)。

圖1-3 患者女，年齡49歲。圖1 CT平掃，鞍上池及環(huán)池可見高密度出血影，圖2 減影CTA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈床突段動(dòng)脈瘤，圖3 DSA證實(shí)圖2所示動(dòng)脈瘤。

綜上所述，數(shù)字減影CTA診斷SAH中具有較高的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，可提供豐富的血管內(nèi)及血管外信息，具有無創(chuàng)、快速、易操作等優(yōu)點(diǎn)，可作為篩選SAH的常用方法之一。