4D-CTA聯(lián)合CTP在缺血性腦卒中的應用*

1.徐州醫(yī)科大學醫(yī)學影像學院(江蘇 徐州 221004)

2.南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院影像科 (江蘇 宿遷 223800)

3.南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 (江蘇 宿遷 223800)

蔡 培1,2 徐 凱1 牛 磊1,2袁 璞3 王永康2 喬風雷2 顧 剛1,2

缺血性腦卒中是常見的腦血管疾病[1-2]，造成我國缺血性腦卒中最常見的病因是腦動脈狹窄,評估腦血流灌注狀態(tài)、血管形態(tài)、側支循環(huán)建立情況等有重要的臨床價值[3-4]。本文探討利用256層iCT 4D-CTA聯(lián)合全腦CTP評價在缺血性腦卒中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年12月～2017年12月擬診缺血性腦卒中[5]患者共42例，其中男25例，女17例，年齡36～83歲，平均年齡(62.83±11.33)歲。所有患者均經(jīng)頭顱CT平掃排除腦出血及其他病變，且無嚴重的心腎疾病及碘對比劑過敏。

1.2 方法 采用飛利浦公司256層brilliance iCT。首先行頭顱CT平掃，掃描范圍從顱底部至顱頂部，然后行全腦灌注成像掃描。使用Ulrich高壓注射器以5mL/s速度經(jīng)肘靜脈團注對比劑碘克沙醇(320mgI/mL)50mL，隨后以相等速度注入0.9%氯化鈉溶液30mL。同時應用容積穿梭模式往返掃描15圈，覆蓋范圍16cm，共獲得480幅圖像。掃描參數(shù)：管電壓80kV，管電流150mAs，層厚5mm。

常規(guī)CTA檢查方法：CTP掃描結束8～10分鐘后，再注射對比劑碘克沙醇50mL，延遲8秒后啟動自動追蹤觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流250mAs，層厚0.9mm。

1.3 圖像處理 4D-CTA圖像通過CTP原始數(shù)據(jù)重建成0.9mm層厚、0.9mm間距的薄層圖像，并傳輸?shù)焦ぷ髡?。利用時間-密度曲線找到動脈強化峰值顯影最佳時的腦血管圖像，與常規(guī)CTA一樣，經(jīng)高級血管分析軟件處理，由2名神經(jīng)影像醫(yī)師多方位觀察動脈血管及側支血管的代償情況，分析其與灌注參數(shù)的關系，并與常規(guī)的CTA圖像進行比較。

使用Brain Perfusion軟件對灌注數(shù)據(jù)進行圖像后處理，獲得灌注參數(shù)即腦血容量(cerebral blood volume，CBV)、腦血流量(cerebral blood flow，CBF)、平均通過時間(mean transit time，MTT)及達峰時間(time to peak，TTP)的偽彩圖像。避開血管及鈣化灶，選取感興趣區(qū)的病變組織，軟件自動生成病變區(qū)與對側鏡像區(qū)的參數(shù)值，進行定量分析。

1.4 評價標準 參照馮瑞等[6]的圖像評價標準，將CTA圖像質量評分分為：3(幾乎無靜脈偽影，血管分支達4級，顯影清晰)、2(少量靜脈偽影，血管分支達3級，顯影尚清晰)、1(靜脈偽影較多，血管顯影較差)、0(血管顯影很差，無法診斷)。

根據(jù)NASCET標準[7]將動脈狹窄程度劃分為：＜30%輕度狹窄、30%～69%中度狹窄、70%～99%重度狹窄及100%閉塞。

1.5 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)處理采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0，圖像質量評分采用獨立樣本t檢驗；灌注參數(shù)比較采用配對樣本t檢驗，結果以()表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 圖像質量情況 重建的4D-CTA圖像均能顯示腦動脈主干及其主要分支，達到診斷要求。4D-CTA圖像較常規(guī)CTA略微粗糙(見圖1-2)，兩者的圖像質量評分結果見表1，t檢驗顯示差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 4 D-CTA顯示腦血管狹窄情況 4D-CTA與常規(guī)CTA診斷腦血管狹窄或閉塞的結果一致，42例患者中，7例腦動脈正常，35例存在不同程度狹窄或閉塞。其中輕度狹窄8例(22.86%)，中度狹窄8例(22.86%)，重度狹窄11例(31.43%)，閉塞8例(22.86%)。4D-CTA發(fā)現(xiàn)10例患者側支循環(huán)開放，常規(guī)CTA發(fā)現(xiàn)8例。19例重度狹窄及閉塞患者中有8例(42.11%)見側支循環(huán)；16例輕、中度狹窄患者中有2例(12.50%)見側支循環(huán)，提示重度狹窄及閉塞患者側支循環(huán)顯示率高于輕、中度狹窄患者。

2.3 CT灌注圖病變區(qū)與鏡像區(qū)各參數(shù)比較情況 全腦灌注成像顯示34例灌注陽性，8例灌注陰性，陽性率為80.95%。比較病變的中心區(qū)、周邊區(qū)與鏡像區(qū)的各灌注參數(shù)值(見表2)發(fā)現(xiàn)：病變區(qū)較鏡像區(qū)MTT和TTP均延長，中心區(qū)CBV和CBF下降，周邊區(qū)CBV增高，CBF下降(見圖3-8)，各參數(shù)間差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.4 4 D-CTA聯(lián)合CTP對缺血性腦卒中臨床診斷情況 4D-CTA聯(lián)合CTP檢查發(fā)現(xiàn)，42例患者，35例存在責任血管狹窄，34例灌注異常。CTP檢查陽性且有責任血管狹窄30例(71.43%)，CTP檢查陽性而無責任血管狹窄4例(9.52%)，CTP檢查陰性而有責任血管狹窄5例(11.90%)，CTP檢查陰性且無責任血管狹窄3例(7.14%)。

3 討 論

3.1 4 D-CTA對缺血性腦卒中的診斷價值 4D-CTA就是在常規(guī)CTA的基礎上增加一個時間維度，多時相記錄了對比劑流入和流出血管的全過程，除顯示常規(guī)CTA所提供的信息外，具有可動態(tài)觀察血管的優(yōu)勢。

缺血性腦卒中患者常伴有不同程度腦動脈狹窄，4D-CTA能夠快速找到病變的責任血管，顯示相應血管狹窄的程度和側支循環(huán)情況，有助于明確病因，準確評估腦動脈狀況。常規(guī)CTA所使用的管電壓和管電流較高，圖像密度分辨率高，顆粒度小；4D-CTA則采用低管電壓和低管電流，配合特有的iDose4迭代技術，大大降低輻射劑量的同時有效改善圖像質量，圖像與常規(guī)CTA相似，比常規(guī)CTA稍粗糙、但可以達到診斷要求，而且與常規(guī)CTA診斷腦血管狹窄或閉塞的結果一致，所以在一定程度上4D-CTA可替代常規(guī)CTA。本研究中，4D-CTA顯示側支循環(huán)較常規(guī)CTA多2例，主要是因為側支循環(huán)逆行充盈慢[8]，常規(guī)CTA單時相掃描速度快，掃描結束時側支循環(huán)還沒完全充盈，而4DCTA可以多時相動態(tài)觀察側支逐漸充盈到流出的全過程，因此可以更好的顯示側支循環(huán)[9]。另外發(fā)現(xiàn)，動脈重度狹窄及閉塞患者多存在側支循環(huán)，而輕、中度狹窄患者側支循環(huán)較少，可能由于動脈狹窄程度重，腦血流長期灌注不足，導致多種促血管再生因子合成增加，進而促使新生血管生成及腦動脈間潛在的側支循環(huán)建立。

表1 4D-CTA與常規(guī)CTA評分結果

表2 CT灌注圖病變中心區(qū)、周邊區(qū)與鏡像區(qū)各參數(shù)比較

3.2 全腦CTP對缺血性腦卒中的診斷價值 CTP是一種功能成像技術，在靜脈團注造影劑時連續(xù)多次容積掃描，獲得感興趣區(qū)的時間-密度曲線，并利用不同的數(shù)學模型得到腦灌注參數(shù)和功能圖，反映腦血流灌注量的改變。

CTP已廣泛應用于缺血性腦卒中，尤其是超早期患者[10]，以往僅根據(jù)發(fā)病時間來決定是否溶栓，缺乏客觀的指征，存在很多弊端。CTP能夠早于常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)灌注異常區(qū)，梗死核心區(qū)的CBV和CBF均明顯降低，提示腦缺血明顯，已發(fā)生不可逆損害；而梗死周邊區(qū)的缺血半暗帶CBV正常或輕度增高，CBF降低，如果缺血半暗帶較大，即使超過時間窗仍可以考慮溶栓治療，使栓塞的血管再通，恢復缺血區(qū)的血供，則可能避免腦組織壞死。所以CTP能夠評估梗死核心和缺血半暗帶體積，有助于溶栓的個體化治療。

本研究顯示30例患者灌注異常區(qū)與狹窄側責任血管分布區(qū)一致；4例CTA未發(fā)現(xiàn)血管狹窄，但是灌注圖像顯示異常低灌注，提示腦組織缺血；5例CTA顯示局限性狹窄，灌注圖像未見明顯異常，可能是由于腦自主調節(jié)能力使鄰近血管代償或存在細小的側支而未造成腦組織缺血。

3.3 4 D-CTA聯(lián)合全腦CTP的優(yōu)勢 以往CT灌注檢查由于設備的限制[11]，無法實現(xiàn)一次掃描全腦覆蓋，易造成掃描范圍外病灶的漏診。本研究使用Philips Brilliance 256層iCT，掃描速度快，探測器寬，可以覆蓋全腦，全面顯示了病變范圍，減少了漏診率。4D-CTA聯(lián)合CTP大大提升了檢查評估的時間分辨率，在獲得腦血流灌注情況的同時得到各個時相的顱腦CTA圖像，如果只觀察頭顱血管情況，則可以利用全腦灌注數(shù)據(jù)重建出4D-CTA影像，無需再做常規(guī)頭顱CTA，明顯減少了檢查時間，為病人的治療爭取了寶貴的時間。

本研究尚存在一些不足之處：①樣本數(shù)量相對較少，腦卒中代償機制較復雜，未來需要進一步研究。②4D-CTA雖然能顯示全腦血管情況，但是無法顯示顱外頸部血管病變，對進一步了解顱外血管病變尚無法取代頸部CTA。③CTP不易區(qū)分缺血半暗帶和良性供血不足區(qū)，可能會錯估缺血半暗帶。

綜上所述，256層iCT 4D-CTA聯(lián)合CTP真正實現(xiàn)“一站式”檢查，使腦血管形態(tài)學變化和血流動力學變化相結合，為缺血性腦卒中患者提供更加全面、詳細的影像學信息。

圖1-2 女，62歲，短暫性腦缺血發(fā)作。圖1 全腦灌注原始圖像動脈期重建的MIP圖；圖2 常規(guī)CTA重建的MIP圖。圖3-8 女，75歲，腦梗死，右側肢體無力。圖3 CBV正?；蜉p度增高；圖4 CBF下降；圖5 MTT延長；圖6 TTP延長；圖7 摘要圖顯示大面積低灌注區(qū)；圖8 4D-CTA顯示左側大腦中動脈M1段重度狹窄（白箭）。