急性腦出血與腦梗死患者M(jìn)RI影像學(xué)特征及其診斷價(jià)值分析

河南省駐馬店市中心醫(yī)院放射科

(河南 駐馬店 463000)

張 亮 王振奎 張 麗 王 贏 喬繼紅

急性腦出血與腦梗死均為臨床常見的急性腦血管病，均具有發(fā)病突然、進(jìn)展快、致殘率與致死率高的特點(diǎn)，二者具有共同的腦血管病基礎(chǔ)，如血壓、血脂代謝異常、凝血纖溶功能變化、動(dòng)脈粥樣硬化等，且臨床癥狀、體征極為相似，因此，臨床上此類患者極易因誤診而貽誤最佳治療時(shí)機(jī)，而及時(shí)作出準(zhǔn)確診斷對(duì)盡早開展針對(duì)性治療及改善預(yù)后至關(guān)重要[1-2]。傳統(tǒng)影像學(xué)檢查診斷中，急性腦梗死更傾向于選擇MRI檢查，而對(duì)急性腦出血的MRI診斷，尤其是超急性腦出血的MRI診斷信心不足，多以CT檢查結(jié)果為準(zhǔn)，導(dǎo)致臨床上對(duì)此類患者的診斷需先后接受MRI、CT雙重檢查，不僅可能耽誤最佳治療時(shí)間，影響患者預(yù)后，還增加了醫(yī)療檢查費(fèi)用[3]。為此，本研究重點(diǎn)分析MRI對(duì)急性腦出血與腦梗死的鑒別診斷價(jià)值，以期進(jìn)一步積累MRI診斷經(jīng)驗(yàn)和減少的臨床不必要的檢查。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月～2018年4月期間我院急診科診治的首發(fā)急性腦出血患者60例與急性腦梗死患者60例，分別為腦出血組、腦梗死組。年齡25～80歲，均表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，如頭痛、肢體活動(dòng)乏力、一過性視覺障礙、面癱、失語、意識(shí)模糊、癲癇等，符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)通過的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[4]中急性腦出血、急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均接受MRI檢查，臨床各項(xiàng)資料完善，影像學(xué)資料清晰。已排除其他類型的腦血管疾病，如短暫性腦缺血發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷、腦腫瘤等，確診的急性心肌梗死，既往有腦出血、腦梗死發(fā)病史，伴發(fā)嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、血液系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，較為嚴(yán)重的癡呆、精神病以及懷孕或哺乳期婦女。腦出血組患者中，男36例，女24例，年齡25～77(58.23±7.78)歲，體重45～92(62.00±6.59)Kg，收縮壓/舒張壓(142.03±8.21)mmHg/(90.10±5.77)mmHg，吸煙33例，飲酒36例；腦梗死組患者中，男40例，女20例，年齡30～80(59.55±9.37)歲，體重44～90(60.82±7.05)Kg，收縮壓/舒張壓(141.77±7.86)mmHg/(89.96±5.79)mmHg，吸煙29例，飲酒37例。兩組上述各項(xiàng)基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 MRI檢查 儀器為GE Signa HDxt 3.0T核磁共振全自動(dòng)掃描儀，選擇8通道頭部線圈，首先進(jìn)行快速自旋回波序列(FSE)常規(guī)橫軸位T1WI(TR/TE為500ms/12ms)、T2WI(TR/TE為4000ms/100ms)，自旋回波序列(SE)T2Flair(TR/TE為2200ms/90ms)，層厚7mm，平面間隔1mm，矩陣256×256。然后實(shí)施DWI掃描，采用三方向成像。最后于ADW 4.2工作站予以DWI圖像后處理。由我院2名資深放射科醫(yī)師進(jìn)行MRI影像學(xué)資料分析，重點(diǎn)分析病灶的MRI影像學(xué)特征，包括病灶的部位分布、形狀、病灶與病灶周圍的DWI信號(hào)特征及病灶周圍水腫帶分布情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0分析和處理研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采取率(%)表示，組間多種MRI影像學(xué)特征對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病灶的分布與形態(tài)特征比較 腦出血組病灶部位以基底節(jié)區(qū)(78.33%)為主，形狀分布以類圓形、楔形、點(diǎn)狀形(88.33%)為主，腦梗死組則以小腦、頂額、顳葉區(qū)(85.00%)和不規(guī)則形(76.67%)為主，兩組病灶的分布、形態(tài)特征比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組病灶MRI信號(hào)特征比較 腦出血組病灶T1WI、T2WI、DWI信號(hào)特征分別以等信號(hào)(91.67%)、低信號(hào)(71.67%)、混雜信號(hào)(70.00%)為主，腦梗死組則分別以低信號(hào)(71.67%)、高信號(hào)(65.00%)、高信號(hào)(86.67%)為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組T2Flair信號(hào)特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；腦出血組、腦梗死組病灶周圍DWI高信號(hào)水腫帶的發(fā)生率(80.33%vs 30.00%)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2-3。

表1 兩組病灶的分布與形態(tài)特征比較[n（%）]

表2 兩組病灶MRI信號(hào)特征比較[n（%）]

表3 兩組病灶MRI信號(hào)特征比較[n（%）]

圖1-3 病例1，劉某，男，51歲，急性腦梗死患者（發(fā)病后12h），MRI結(jié)果顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)類圓形梗死灶，T1WI呈稍低信號(hào)(圖1)，T2WI呈高信號(hào)(圖2)，DWI呈均勻高信號(hào)(圖3)，梗死灶周圍未見水腫。圖4-6 病例2，張某，女，67歲，急性期腦出血（發(fā)病后2h）患者，MRI結(jié)果顯示左側(cè)丘腦類圓形出血灶，T1WI呈稍低信號(hào)(圖4)，T2WI呈不均勻高信號(hào)(圖5)，其內(nèi)見點(diǎn)狀低信號(hào)，DWI呈不均勻的混雜信號(hào)(圖6)，且出血灶外圍可見輕度水腫帶。

2.3 典型病例 見圖1-6。

3 討 論

急性腦出血、急性腦梗死對(duì)腦組織損害風(fēng)險(xiǎn)高，均表現(xiàn)為意識(shí)障礙、肢體偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)損害，臨床上均具有較高的致殘率和死亡率。但兩種病變的病理狀態(tài)存在明顯的不同，前者主要為高血壓小動(dòng)脈硬化的血管破裂引起顱內(nèi)血腫、水腫、顱內(nèi)壓升高繼而對(duì)周圍神經(jīng)組織造成壓迫，腦動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)血管畸形等亦可引起以基底節(jié)區(qū)、頂葉、顳葉等部位的腦實(shí)質(zhì)出血；后者則與小血管阻塞、凝血功能紊亂、局部嚴(yán)重炎性反應(yīng)及心源性栓子等因素有關(guān)，多種因素共同作用可誘發(fā)腦動(dòng)脈狹窄、堵塞或血栓形成，由此導(dǎo)致大腦局部供血中斷或血流不足從而引發(fā)腦組織缺血、壞死[5-6]。這就決定了兩者腦血管病變患者的治療時(shí)機(jī)、治療途徑具有較大差別，因此，提高兩種病變的臨床診斷效率至關(guān)重要。雖然以往的報(bào)道多認(rèn)為CT為急性腦出血診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其可較好的顯示出血部位、出血量、占位效應(yīng)等，但近年來，隨著MRI技術(shù)的不斷進(jìn)步與臨床診斷經(jīng)驗(yàn)的積累，MRI對(duì)于急性腦出血的敏感性有所升高。如符大勇[7]等的研究認(rèn)為低場(chǎng)強(qiáng)MRI可為早期腦出血與腦梗死的鑒別診斷提供較特異性的信息；荊彥平[8]等的臨床研究顯示MRI可顯示超急性期、急性期、亞急性期腦出血的不同特征，且可通過T2WI周圍的信號(hào)環(huán)區(qū)分其與慢性期、殘腔期腦出血；Heusch[9]等亦持類似觀點(diǎn)。

本研究60例急性腦出血(腦出血組)與60例急性腦梗死(腦梗死組)患者均接受MRI檢查，并采用χ2檢驗(yàn)比較二者的影像學(xué)特征，發(fā)現(xiàn)腦出血組病灶部位以基底節(jié)區(qū)(78.33%)為主，形狀分布以類圓形、楔形、點(diǎn)狀形(88.33%)為主，腦梗死組則以小腦、頂額、顳葉區(qū)(85.00%)和不規(guī)則形(76.67%)為主，提示二者的病變部位、病灶形態(tài)具有明顯的差異，病變部位可能與二者的發(fā)病機(jī)制不同有一定關(guān)聯(lián)，急性腦出血患者病灶形態(tài)相對(duì)規(guī)則可能與其存在特有的血腫形狀有關(guān)，而梗塞病灶則形態(tài)的多樣性相對(duì)豐富，這與周坦峰[10]等的報(bào)道結(jié)果相符，但二者病灶位置與形態(tài)形成差異的具體原因還有待探討。同時(shí)，MRI掃描下，病灶及其周圍的信號(hào)特征對(duì)于鑒別腦血管疾病有不可替代的作用，本研究結(jié)果顯示，兩組T2Flair信號(hào)特征差異不明顯，但腦出血組病灶T1WI、T2WI、DWI信號(hào)特征分別以等信號(hào)(91.67%)、低信號(hào)(71.67%)、混雜信號(hào)(70.00%)為主，腦梗死組則分別以低信號(hào)(71.67%)、高信號(hào)(65.00%)、高信號(hào)(86.67%)為主，且腦出血組、腦梗死組病灶周圍DWI高信號(hào)水腫帶的發(fā)生率(80.33% vs 30.00%)存在較大差異。MRI血腫信號(hào)的表現(xiàn)通常基于血紅蛋白(Hb)中鐵離子的順磁性的作用，急性腦出血的血腫主要以完整的紅細(xì)胞為主，其中富有含氧細(xì)胞Hb，腦出血發(fā)生的前3h內(nèi)鮮見凝聚，而4～6h后即出現(xiàn)周圍水腫，隨著時(shí)間推移，血腫收縮后，紅細(xì)胞破裂，有氧Hb逐步變?yōu)槊撗鮄b、正鐵Hb，最后進(jìn)入慢性期腦出血，在此期間可導(dǎo)致T1WI、T2WI、DWI信號(hào)特征的變化，這就使得其與急性腦梗死的信號(hào)特征存在差異[11-12]。楊磊[13]等的部分診斷經(jīng)驗(yàn)與本文類似，即急性腦出血病灶DWI信號(hào)特征主要表現(xiàn)為混雜信號(hào)，而急性腦梗死主要表現(xiàn)為高信號(hào)，且急性腦出血患者病灶周圍DWI高信號(hào)水腫帶出現(xiàn)的例數(shù)百分比顯著高于急性腦梗死患者。國(guó)外學(xué)者O'Donnell[14]等亦認(rèn)為早期腦出血患者M(jìn)RI病灶周圍不規(guī)則的血管源性水腫帶可用于鑒別診斷腦出血與腦梗死。

因此，急性腦出血與腦梗死患者M(jìn)RI影像學(xué)特征差異具有特異性，有望通過擴(kuò)大研究對(duì)象提高M(jìn)RI鑒別診斷急性腦出血與腦梗死的準(zhǔn)確性。