兒童先心病術(shù)后感染性休克診斷與治療

羅軍 熊衛(wèi)平 熊霞霞 李正國 王道莊 王旭

doi：10.39 69/j .issn.1007 -614x.2018.17.017

摘要 目的：探討兒童先心病術(shù)后感染性休克診斷與治療。方法：收治兒童先心痛術(shù)后感染性休克患者17例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：經(jīng)過積極抗感染、液體復(fù)蘇和血管活性藥物使用等治療，16例好轉(zhuǎn)，1例死亡。結(jié)論：兒童心臟術(shù)后的感染性休克不容易識(shí)別，及時(shí)診斷和治療成為治療成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞 兒童先心?。恍g(shù)后感染性休克；診斷與治療 兒童先心病在心臟手術(shù)完成之后，極有可能發(fā)生感染現(xiàn)象，而且感染的發(fā)生率較高，約為15%，其中大約有60%。較為嚴(yán)重的感染發(fā)展為感染性休克^[1]。嚴(yán)重感染和感染性休克是影響危重兒童發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵因素翻。兒童感染性休克早期缺乏特征性表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)和治療成為治療成功與否的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道，兒童感染性休克病死率10%～51%。心臟術(shù)后感染性休克與循環(huán)性休克不易區(qū)別，是造成兒童先天性心臟病術(shù)后感染性休克治療困難的原因之一，也是高死亡率的原因之一。

資料與方法

2014年1月-2016年12月行兒童先天性心臟病手術(shù)727例，術(shù)后均轉(zhuǎn)入ICU治療。發(fā)生感染性休克17例，男10例，女7例；年齡（3.12±1.67）歲；體重（12.31±5.29）kg；死亡1例，死亡率5.88%。

方法：①監(jiān)測與監(jiān)護(hù)：17例患兒均監(jiān)測動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓（CVP）、心率、動(dòng)脈血?dú)夥治?、乳酸、血糖、甲狀腺功能、血常?guī)、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓為24 h監(jiān)測。動(dòng)脈血?dú)夥治?、乳酸、血?次，4h，急危重癥病例按需監(jiān)測。血常規(guī)、超敏CRP1次，急危重癥病例6～12 h/次。術(shù)甲狀腺功能1次，3 d。根據(jù)《兒童感染性休克診治專家共識(shí)（2015版）》診斷指標(biāo)感染患者出現(xiàn)組織灌注不足和心血管障礙即可出現(xiàn)感染性休克的表現(xiàn)。低血壓為血壓<該年齡組第5個(gè)百位，或收縮壓<正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。②液體復(fù)蘇和血管活性藥物的使用：一旦發(fā)現(xiàn)感染性休克，早期使用膠體擴(kuò)容，考慮到心臟術(shù)后的患兒合并有嚴(yán)重的心臟畸形，在補(bǔ)充容量時(shí)需監(jiān)測中心靜脈壓，心臟超聲監(jiān)測心室大小的變化情況，特別是左心室。為了避免容量負(fù)荷過重，我們采用微量泵入的方法，開始30 min給予7～ 10 mL/kg的容量，評(píng)估靜脈壓，血壓和患兒末梢溫度情況，如果CVP上升，動(dòng)脈血壓不升，給予升壓藥物，包括多巴胺4～8μg/（kg·min），多巴酚丁胺4～8μg/（kg·min），腎上腺素0.05 N0.5μg/（kg·min），去甲腎上腺素0.05～ 0.5μg/（kg·min）?；純貉獕喝圆焕硐霑r(shí)我們會(huì)加入垂體后葉素0.01～ 0.1μ/（kg·h）。如果補(bǔ)液后患兒CVP不升，血壓上升，可考慮繼續(xù)補(bǔ)液。第1個(gè)24 h補(bǔ)液量10～ 15 mL/kg。患兒血壓上升后，或有尿后可考慮適當(dāng)?shù)臄U(kuò)血管藥物和利尿治療，擴(kuò)血管藥物為米力農(nóng)0.1～ 0.75μg/（kg·min），硝酸異山梨酯0.1 ～1μg/（kg·min）。③在休克發(fā)生早期根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及時(shí)選擇和使用抗生素。在使用抗生素前根據(jù)可疑感染部位，積極的行細(xì)菌培養(yǎng)，查支原體、衣原體、真菌、病毒抗體。在休克發(fā)生早期根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及時(shí)選擇和使用抗生素。根據(jù)臨床和培養(yǎng)結(jié)果，再次評(píng)估，選擇抗生素。

結(jié)果

17例患兒中，房間隔缺損1例，室間隔缺損合并房間隔缺損3例，完全性肺靜脈異位引流2例，法洛四聯(lián)癥5例，完全性心內(nèi)膜墊缺損4例，右心室雙向出口2例。

痰細(xì)菌培養(yǎng)陽性5例，分別為鮑曼不動(dòng)桿菌3例，糞腸球菌2例。血細(xì)菌培養(yǎng)陽性5例，分別為銅綠假單胞菌1例，金黃色葡萄球菌4例。切口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性為金黃色葡萄球菌2例。另外大便細(xì)菌培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌1例，腹水細(xì)菌培養(yǎng)為糞腸球菌1例。培養(yǎng)結(jié)果陰性3例（標(biāo)本包括痰、各種植入的引流管、血、胸水、切口分泌物等）。呼吸道合胞病毒抗體陽性1例，腺病毒抗體陽性1例。

死亡1例，男，1.6歲，診斷為先天性心臟病，室間隔缺損、房間隔缺損、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓。感染性休克發(fā)生時(shí)間為術(shù)后22 h，死亡時(shí)間為術(shù)后42 h。血細(xì)菌培養(yǎng)陰性，大便細(xì)菌培養(yǎng)為鮑曼不動(dòng)桿菌。

討論

診斷：診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)組織灌注不足和心血管功能障礙即可診斷感染性休克，表現(xiàn)：①低血壓：血壓小于該年齡組第5百分位，或收縮壓小于該年齡組正常值兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下。②需用血管活性藥物才能維持血壓的正常范圍。③具備下列組織灌注表現(xiàn)3條：a.心率、脈搏變化：外周動(dòng)脈細(xì)弱，心率、脈搏增快。b.皮膚改變：面色蒼白。c.毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長>3s，暖休克時(shí)可正常。d.意識(shí)改變：早期煩躁不安，晚期意識(shí)模糊。e.液體復(fù)蘇后尿量仍< 0.5mL（kg·h），持續(xù)至少2h。f.乳酸酸中毒，動(dòng)脈血乳酸>2 mmol/L^[3，4]。

診斷體會(huì)：①早期的臨床診斷：感染性休克一旦發(fā)生危及生命，特別是先心病術(shù)后患兒，多合并有復(fù)雜心臟畸形，診斷及時(shí)更加迫切。兒童感染性休克不同于成人，兒童感染性休克以冷休克多見，心排量降低、外周血管阻力高，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)可維持血壓正常。因此，兒童感染性休克早期不能以血壓下降為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。感染性休克基本病理生理改變?yōu)檠h(huán)，特別是微循環(huán)衰竭，組織灌注不良，提示休克的存在。早期發(fā)現(xiàn)兒童感染性休克的存在，根據(jù)我們臨床觀察，總結(jié)以下幾點(diǎn)：a.末梢循環(huán)的改變：皮膚花斑，肢端末梢涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間>3s。特別是在低齡低體重兒（年齡<3歲，體重<15 kg）可出現(xiàn)肢端潮涼。b.神經(jīng)系統(tǒng)改變：腦組織因高需氧量，對(duì)缺血、缺氧反應(yīng)敏感，早期即可出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)改變，包括不可安撫的哭鬧，易激惹、精神弱、嗜睡，對(duì)刺激反應(yīng)弱、遲鈍等。c.腎臟小血管及微循環(huán)灌注：尿量減少是休克早期出現(xiàn)的可準(zhǔn)確記錄的、連續(xù)客觀評(píng)價(jià)的指標(biāo)。②床旁心臟超聲的使用：床旁心臟超聲能很好地運(yùn)用于心臟術(shù)后ICU，及時(shí)幫助我們判斷心功能和心臟畸形的矯治滿意程度，同時(shí)能很好地判斷心臟容量狀況。左心功能不全是嚴(yán)重感染性休克患者的致命并發(fā)癥。既往研究認(rèn)為膿毒癥心肌損害主要是心肌收縮功能障礙，近年研究者發(fā)現(xiàn)部分感染性休克患者表現(xiàn)為左心室舒張功能不全，其發(fā)生率高達(dá)37%^[5]。另外床旁心臟超聲檢查，也能幫助我們判斷患者的容量狀態(tài)，有經(jīng)驗(yàn)的ICU醫(yī)生可以直觀的根據(jù)超聲心臟大小和形態(tài)判斷補(bǔ)液的程度和容量負(fù)荷的程度。③輔助檢查：白細(xì)胞突然的急劇升高和降低，反映著細(xì)菌的毒力和機(jī)體的反應(yīng)。17例患兒中有7例患兒在感染性休克前有白細(xì)胞值突然增高，最高值達(dá)61×10⁹/L，白細(xì)胞人工計(jì)數(shù)有利于排除機(jī)器檢測的錯(cuò)誤值，同時(shí)中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶檢測有利于排除類白血病反應(yīng)。白細(xì)胞值的突然降低同樣需警惕。死亡病例中，患兒白細(xì)胞值12h內(nèi)由11×10⁹/L降低至4×10⁹/L，且進(jìn)行性降低，最低時(shí)2×10⁹/L，患兒發(fā)病急，感染性休克重，高熱，皮膚花斑，hs-CRP進(jìn)行性升高，最高時(shí)> 160 mg/L，從感染性休克出現(xiàn)到死亡共計(jì)20h。我們認(rèn)為動(dòng)態(tài)的觀察hs-CRP更有意義，hs-CRP的動(dòng)態(tài)變化可以評(píng)估病隋的進(jìn)展。

乳酸值能有效地幫助我們判斷感染性休克治療的有效性和預(yù)后。17例患兒乳酸值均有不同程度的升高，經(jīng)治療后都有不同的降低以至正常，而死亡病例乳酸值升高，積極的液體復(fù)蘇后無下降趨勢。乳酸最高值達(dá)。動(dòng)脈血乳酸>2 mmol/L是重要診斷臨界值，動(dòng)脈血乳酸>4 mmol/L提示預(yù)后不良，也是進(jìn)行液體復(fù)蘇的重要指征之一。另外我們發(fā)現(xiàn)感染性休克患兒多有甲狀腺功能減低，需做好甲狀腺功能檢測，同時(shí)治療甲減。

治療：①液體復(fù)蘇：兒童先天性心臟病術(shù)后感染性休克的液體復(fù)蘇有別于一般患兒，因有原有心臟疾病，對(duì)液體容量不耐受，過多的容量會(huì)加重心臟前負(fù)荷，引起心功能不全。同時(shí)會(huì)造成肺循環(huán)液體負(fù)荷過重，引起肺水腫，進(jìn)一步加重右心室后負(fù)荷。按照我們的經(jīng)驗(yàn)，以膠體為主，可減輕液體的滲出，遵循邊補(bǔ)邊觀察原則，避免液體的過快過急補(bǔ)入。邊補(bǔ)邊觀察CVP，以補(bǔ)液后CVP不升為原則。因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)，補(bǔ)液一定量后，CVP開始變化并不明顯，但隨著心臟處理容量的能力逐漸減低，即使停止補(bǔ)液，也可以出現(xiàn)CVP的慢慢升高。另外，前面已經(jīng)提到，心臟超聲能很好地判斷心功能和心臟在補(bǔ)液后的大小變化。②血管活性藥物的使用：血管活性藥物的使用在心臟術(shù)后感染性休克中的應(yīng)有是有利的，我們更傾向于多巴胺+多巴酚丁胺4～8μg/（kg · min），特別是對(duì)于低年齡患兒。小劑量的去甲腎上腺素有利于外周小動(dòng)脈的收縮，同時(shí)能適度擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，有利于血壓的回升和心肌的供血。不要為了正常的血壓而使用大劑量的升壓藥物，導(dǎo)致外周血管收縮，組織缺血、缺氧。維持有效的低血壓，既能保證組織灌注，同時(shí)能減輕心臟后負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)。兒童膿毒性休克使用血管活性藥物原則：充分液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上應(yīng)用；初始藥物應(yīng)具備正性肌力作用和血管活性作用；根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整用藥；從最小有效劑量開始；應(yīng)通過中心靜脈給藥。③抗生素治療：及時(shí)的標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)、病毒抗體檢測、真菌檢測和培養(yǎng)，有利于抗生素的選擇。而有效的抗生素使用是治療的關(guān)鍵。2016版膿毒癥及膿毒性休克治療國際指南關(guān)于抗生素使用推薦意見：推薦確診后th內(nèi)盡快靜脈應(yīng)用抗生素；推薦經(jīng)驗(yàn)性使用幾種抗生素，廣譜聯(lián)合治療；一旦確定病原體及藥敏結(jié)果和臨床特征充分改善，可將經(jīng)驗(yàn)性抗生素轉(zhuǎn)變?yōu)檎V針對(duì)性治療；對(duì)感染性休克早期進(jìn)行針對(duì)最可能細(xì)菌病原體的經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥^[6]。應(yīng)該根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合本院陽性標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果的特點(diǎn)，及時(shí)、合理地使用抗生素。在綜合治療中，及時(shí)給予合理的抗生素治療和清除病灶至關(guān)重要，這是感染治療的基礎(chǔ)。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，絕大多數(shù)感染性休克由細(xì)菌感染引起，因此早期合理使用抗生素是降低病死率、阻止病情進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。從我們的治療經(jīng)驗(yàn)來看，金黃色葡萄球菌的感染由于細(xì)菌更容易入血，感染性休克發(fā)生更快，更加兇險(xiǎn)，需及時(shí)地做出判斷和使用抗生素。

綜上所述，兒童心臟術(shù)后的感染性休克，不容易識(shí)別，容易被原有疾病掩蓋。復(fù)雜畸形的先天性心臟病患兒，循環(huán)不穩(wěn)，機(jī)體抵抗力低下，有創(chuàng)的輔助治療更容易發(fā)生感染性休克。而低齡、低體重患兒，病情進(jìn)展快，更加危重，及時(shí)診斷和治療成為治療成功的關(guān)鍵。

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