資陽：統(tǒng)籌謀劃 全力推進醫(yī)療保險異地結(jié)算

資陽市醫(yī)保局圍繞省、市工作安排和部署，積極貫徹落實工作任務(wù)要求，周密安排部署、層層壓實責任，采取了健全機制、提升培訓、優(yōu)化服務(wù)、宣傳擴面等一系列舉措，抓實抓好改革涉及的本地人員異地就醫(yī)備案登記與異地參保人員在資陽本地就醫(yī)直接結(jié)算兩項重點工作，切實保障異地就醫(yī)直接結(jié)算改革在全市扎實推進、平穩(wěn)落地。

9月18日，對資陽市安岳縣參保職工李朝發(fā)和他的家人來說是特別的一天。當天，他在四川省腫瘤醫(yī)院通過省異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺報銷了住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費用合計5245.53元?！翱傎M用為5800余元，報銷了5200余元，自己僅支付了600余元，大大減輕了家庭負擔?！睂τ趯崿F(xiàn)異地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算，李朝發(fā)直言方便、惠民。

李朝發(fā)享受到的正是資陽市大力落實醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算帶來的便捷。統(tǒng)計顯示，截至2018年9月底，全市參保人員異地就醫(yī)直接結(jié)算31420人次，發(fā)生總費用30655.18萬元，基金支出合計16376.09萬元。市外參保人員到本市就醫(yī)6047人次，發(fā)生總費用2999.33萬元，基金支出合計1839.55萬元。

強宣傳 提高異地就醫(yī)結(jié)算知曉率

▲萇弘廣場宣傳

一是充分利用電視、報紙、本地門戶網(wǎng)站、“兩微一端”自媒體等平臺，對政策要點、辦理流程進行通俗易懂的解讀；編寫政策說明、辦事指南、新聞報道等宣傳信息，在活躍度高的論壇社區(qū)、朋友圈、QQ群等轉(zhuǎn)發(fā)，正面評論引導。二是積極協(xié)調(diào)全市1400余家定點醫(yī)藥機構(gòu)，開辟宣傳欄，滾動播放宣傳片，在醒目位置張貼宣傳海報、投放宣傳折頁和專刊等形式宣傳異地就醫(yī)結(jié)算。三是利用春節(jié)前后農(nóng)民工集中返鄉(xiāng)、家庭團圓之際，針對外地務(wù)工人員等重點人群，通過組成宣傳工作隊深入車站、定點醫(yī)療機構(gòu)、街道社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、用人單位等五類基層一線搭設(shè)宣傳展臺，發(fā)放宣傳資料、結(jié)合異地就醫(yī)的一些問題現(xiàn)場解疑答惑，讓城鄉(xiāng)居民充分了解異地就醫(yī)結(jié)算政策，熟悉辦理流程，切實讓參保群眾聽明白、會辦理。

強服務(wù) 提升異地就醫(yī)結(jié)算滿意度

為提高異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)能力，資陽市多次開展異地就醫(yī)直接結(jié)算專題業(yè)務(wù)培訓，培訓對象涵蓋醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、參保單位、定點醫(yī)療機構(gòu)的異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦人員，讓經(jīng)辦人員更加熟悉業(yè)務(wù)知識，熟練業(yè)務(wù)操作。

今年2月，資陽市還組織市、縣（區(qū)）醫(yī)保局異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦人員到資陽市人民醫(yī)院、安岳縣人民醫(yī)院、樂至縣人民醫(yī)院等7所開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，開展異地就醫(yī)結(jié)算窗口蹲點工作。就參保群眾關(guān)心的政策要點、辦理流程、管理服務(wù)要求、服務(wù)方式等熱點問題與參?；颊呙鎸γ娼獯?，現(xiàn)場解決跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算出現(xiàn)的問題，并收集參保人員的意見建議，不斷改進異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平。在定點醫(yī)療機構(gòu)窗口蹲點服務(wù)現(xiàn)場共解決問題105人次，問題解決滿意度100%。醫(yī)保工作人員親民、為民的服務(wù)態(tài)度受到群眾好評點贊，進一步樹立了人社、醫(yī)保部門良好的公共服務(wù)形象。

表1：2014年—2018年資陽市異地就醫(yī)直接結(jié)算人次

強監(jiān)管 守好異地就醫(yī)結(jié)算救命錢

資陽市制定了全市統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理規(guī)程，對參保登記、繳費管理、就醫(yī)管理、醫(yī)藥機構(gòu)管理、費用結(jié)算與審核、基金管理、稽核與監(jiān)管、個人權(quán)益與管理、信息化管理和統(tǒng)計分析等業(yè)務(wù)項目的辦理流程和工作程序進行了規(guī)范統(tǒng)一，梳理劃分了各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、社保經(jīng)辦機構(gòu)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）等人社基層服務(wù)平臺的職能職責，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦精準管理，有效提升了醫(yī)保市級統(tǒng)籌管理水平。以醫(yī)保經(jīng)辦風險管理專項行動自查和省級檢查評估為契機，進一步完善業(yè)務(wù)運行、基金財務(wù)管理、信息系統(tǒng)管理和內(nèi)控監(jiān)督管理，理順經(jīng)辦管理流程，堵住經(jīng)辦管理漏洞。

加快推進新醫(yī)保系統(tǒng)異地就醫(yī)智能審核監(jiān)控系統(tǒng)的上線運行，有效利用智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，扎實做好醫(yī)療保險智能監(jiān)管工作。通過智能審核監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)10015條，其中違規(guī)7003條，高度可疑362條，可疑2650條，核實違規(guī)2527條，涉及違規(guī)金額143.16萬元，督促整改2527條，約談醫(yī)院11家。積極利用省內(nèi)異地醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)，加大異地就醫(yī)結(jié)算審核力度。截止目前，通過全省異地就醫(yī)智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，審出問題單據(jù)237人次，共計疑點1315條，涉及違規(guī)總金額9.29萬元。認真開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ椥袆?，持續(xù)打擊欺詐騙取醫(yī)?；疬`法行為，規(guī)范定點機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，加大基金監(jiān)管力度，防范基金風險。

強整合 助推異地就醫(yī)結(jié)算少跑路

全力推進群眾滿意的人社公共服務(wù)體系建設(shè)，實施醫(yī)保經(jīng)辦“最多跑一次”工程，全面清理醫(yī)保經(jīng)辦領(lǐng)域公共服務(wù)事項，確定并錄入規(guī)范化目錄清單27項，簡化了異地就醫(yī)備案、異地就醫(yī)費用報銷、特殊疾病申辦程序。下沉部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)，如特殊材料、藥品（白蛋白）的審批等工作放在了就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，解決了老百姓在醫(yī)保局和醫(yī)院之間往返跑路的問題。完善信息系統(tǒng)，整合信息資源，實現(xiàn)“信息數(shù)據(jù)全集中、結(jié)算網(wǎng)絡(luò)全覆蓋、協(xié)同平臺全聯(lián)通”，使信息系統(tǒng)上下、內(nèi)外層級通暢。從方便群眾參保入手，配合市人社局開發(fā)了醫(yī)保一體化自助經(jīng)辦服務(wù)系統(tǒng)、手機APP、銀保通系統(tǒng)等醫(yī)保協(xié)同平臺，推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！币婷穹?wù)，醫(yī)保繳費、查詢等服務(wù)前移下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道和社區(qū)，延伸到電腦、手機等網(wǎng)絡(luò)載體，努力實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”。

截至目前，資陽市上傳有效異地就醫(yī)備案信息40203人次，其中，省內(nèi)異地長駐人員13770人次，省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院20567人次，急診搶救備案2622人次，省外異地長駐人員2374人次，省外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院870人次。

資陽市自2014年開通異地就醫(yī)直接結(jié)算以來，已有15家醫(yī)院先后開通了省內(nèi)異地住院聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算服務(wù)；5家醫(yī)院開通特病門診省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算；7家醫(yī)院（含全部6家三級醫(yī)院和1家二級醫(yī)院）接入跨省異地住院聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算平臺，確保每個縣區(qū)至少1家跨省定點醫(yī)療機構(gòu)，實現(xiàn)縣級行政區(qū)全覆蓋。

今年8月1日，資陽統(tǒng)籌區(qū)作為四川首批市級試點開通醫(yī)保個人賬戶省內(nèi)異地刷卡直接結(jié)算，目前全市已有23家醫(yī)療機構(gòu)開通異地個人賬戶門診直接結(jié)算業(yè)務(wù)，163家藥店開通異地個人賬戶藥店購藥業(yè)務(wù)。

開通異地就醫(yī)直接結(jié)算以來，異地就醫(yī)直接結(jié)算人次顯著增加（具體情況見表1），大大降低了異地就醫(yī)手工報銷率，減輕了參保人員現(xiàn)金墊付醫(yī)療費用的負擔，緩減了異地長期居住退休人員“兩頭跑”的麻煩。