辨證穴位注射鼠神經(jīng)生長因子治療兒童孤獨(dú)癥譜系障礙效果

郝永敏 潘玉梅

（山東省濟(jì)寧市任城區(qū)婦幼保健院 濟(jì)寧272100）

孤獨(dú)癥譜系障礙（Autistic Spectrum Disorders，ASD）是一類兒童神經(jīng)發(fā)育障礙疾病。近年來ASD的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，美國的ASD發(fā)病率為1/68，該疾病已帶來嚴(yán)重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[1]。經(jīng)過幾十年的研究，孤獨(dú)癥發(fā)病機(jī)制至今沒有明確，流行病學(xué)研究目前已經(jīng)篩查出多種可能引起孤獨(dú)癥的危險(xiǎn)因素，但是沒有一種是導(dǎo)致孤獨(dú)癥發(fā)生的直接因素[2]，比較公認(rèn)的原因是由腦生物學(xué)因素導(dǎo)致。由于孤獨(dú)癥的病因和生化異常極其復(fù)雜，至今尚未闡明，所以目前尚缺乏針對孤獨(dú)癥核心癥狀的藥物。針對孤獨(dú)癥譜系障礙目前醫(yī)學(xué)界沒有特效的治療藥物，西醫(yī)普遍采用特殊教育和新型的抗精神病藥物進(jìn)行生物醫(yī)學(xué)干預(yù)，這只能在一定程度上改善患兒的癥狀并不能從根本上起到治療作用[3～4]。本研究采用中醫(yī)辨證分型，對證選用穴位注射鼠神經(jīng)生長因子（Mouse Nerve Growth Factor，mNGF） 治療 ASD 患兒，有效地改善了患兒的社交、語言、行為、知覺能力，提高了患兒的生活質(zhì)量?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年11月～2017年11月在濟(jì)寧市任城區(qū)婦幼保健院兒童康復(fù)中心治療符合納入標(biāo)準(zhǔn)的102例兒童孤獨(dú)癥譜系障礙患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法完全隨機(jī)化分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各51例。兩組患者在性別、年齡、確診年齡、父母文化程度、母親是否高齡產(chǎn)婦、醫(yī)保類型、家庭收入水平、精神疾病家族史等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有均衡性、可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

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1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 必須符合美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-fifth edition，DSM-V） 兒童孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）診斷標(biāo)準(zhǔn)的A、B、C、D四個(gè)方面。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者，孤獨(dú)癥行為評定量表（ABC）評分≥67分，兒童孤獨(dú)癥評定量表（CARS）評分≥30分；（2）年齡 12～72 個(gè)月者；（3）家長知情同意，并簽署知情同意書，能堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練、頭針治療、穴位注射治療5個(gè)月者；（4）患兒監(jiān)護(hù)人具有一定的溝通能力，依從性比較高。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有癲癇，藥物治療未得到控制者；（2）患有精神分裂癥、選擇性緘默、兒童抑郁癥、腦癱、嚴(yán)重心臟病及肝腎功能損害者；（3）有出血傾向，凝血功能差者；（4）患兒家屬不同意此次研究方案，未簽署知情同意書者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 應(yīng)用行為分析療法、結(jié)構(gòu)化教學(xué)、語言訓(xùn)練、感統(tǒng)訓(xùn)練、多感官訓(xùn)練等，采用一對一個(gè)別訓(xùn)練和小集體訓(xùn)練相結(jié)合的教學(xué)模式。30 min一節(jié)課，每天訓(xùn)練4 h，每周5 d，連續(xù)5個(gè)月。頭針取穴：語言一區(qū)（上點(diǎn)在前后正中線即眉間和枕外粗隆頂點(diǎn)下緣的連線中點(diǎn)向后移0.5 cm，下點(diǎn)在眉枕線即眉中點(diǎn)上緣和枕外粗隆尖端的頭側(cè)面連線和鬢角發(fā)際前緣相交處，上下兩點(diǎn)連線的下2/5區(qū)），語言二區(qū)（以頂骨結(jié)節(jié)后下方2 cm處為起點(diǎn)，向后引平行于前后正中線的3 cm直線），平衡區(qū)（位于枕外粗隆頂端水平線上，旁開枕外粗隆頂點(diǎn)3.5 cm，向下引平行于前后正中線的4 cm直線），顳三針（頭顳側(cè)部，耳尖直上入發(fā)際2寸為顳一針，顳一針?biāo)较蚯芭蚤_1寸為顳二針，向后旁開1寸為顳三針），頭維、神庭、百會(huì)、四神聰。針刺方法：選用0.30 mm×40 mm、0.30 mm×25 mm華佗牌不銹鋼毫針，常規(guī)消毒后，針體與頭皮呈15～20°夾角，快速捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，將針刺入頭皮下帽狀腱膜下層推進(jìn)。線狀穴位進(jìn)針25～35 mm，點(diǎn)狀穴位進(jìn)針 10～15 mm。年齡 18～36個(gè)月者，留針1.5 h；年齡37～54個(gè)月者，留針2 h；年齡55～72個(gè)月者，留針2.5 h。每隔0.5 h捻轉(zhuǎn)行針1次。隔日1次，每周3次，30次為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。

1.5.2 實(shí)驗(yàn)組 在對照組治療基礎(chǔ)上進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，結(jié)合對證穴位注射鼠神經(jīng)生長因子（mNGF，國藥準(zhǔn)字S20060052）治療。（1）藥物：鼠神經(jīng)生長因子18 μg用2 ml注射用生理鹽水溶解后進(jìn)行穴位注射。（2）辨證取穴：肝郁化熱型主要表現(xiàn)為表情抑郁，易急躁，任性固執(zhí)，聽而不聞，不易管教，情緒不穩(wěn)，夜不成寐，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。取穴：雙側(cè)風(fēng)池、陽陵泉。痰迷心竅型主要表現(xiàn)為癡呆，口角流涎，言語不清或喃喃自語，表情淡漠，舌體胖大，苔白膩，脈滑。取穴：雙側(cè)內(nèi)關(guān)、豐隆。心脾兩虛型主要表現(xiàn)為語遲，發(fā)育遲緩，神疲乏力，少言懶語，多夢易醒，食少納呆，面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。取穴：風(fēng)府、啞門、雙側(cè)足三里。脾腎虧虛型主要表現(xiàn)為生長發(fā)育遲緩，形體羸弱無力，言語少而不清，精神萎靡，健忘失眠，表情淡漠，大小便不能自控，舌淡苔薄，脈沉細(xì)弱。取穴：雙側(cè)足三里、腎俞。（3）治療方法：以2 ml注射器抽取mNGF溶解液，常規(guī)消毒，快速進(jìn)針，得氣后回抽無血，緩慢注入藥液，每穴0.4～0.6 ml，快速出針，按壓針孔。（4）療程：隔日1次，1周3次，10次為1個(gè)療程，療程間隔10 d，共治療5個(gè)療程。

1.6 療效判定方法 在治療前及治療后1個(gè)月內(nèi)由兒童保健科醫(yī)生進(jìn)行測試評估并填寫測評報(bào)告。

1.6.1 美國孤獨(dú)癥治療評估量表 所有患兒均于治療前后采用美國孤獨(dú)癥治療評估量表（ATEC）評估患兒的康復(fù)訓(xùn)練和治療結(jié)果，評價(jià)內(nèi)容包括：社交、語言、行為、知覺。隨著評分的增加，患兒的孤獨(dú)癥情況越嚴(yán)重。

1.6.2 兒童孤獨(dú)癥及相關(guān)發(fā)育障礙心理教育評定量表-中文修訂版（C-PEP）[5]評分 包括功能發(fā)展量表與病理測驗(yàn)量表，功能發(fā)展量表包括模仿、感知覺、精細(xì)動(dòng)作、粗動(dòng)作、手眼協(xié)調(diào)、認(rèn)知表現(xiàn)、口語表達(dá)7個(gè)維度，各項(xiàng)分值越高代表心理障礙越輕。

1.6.3 兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表 0～6歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育量表，分為大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、適應(yīng)能力、語言、社交五大發(fā)育領(lǐng)域。發(fā)育商≥85分為正常人群，69～84為邊緣，≤68分為低智能，其中52～68分為輕度智力低下，36～51分為中度智力低下，20～35分為重度智力低下。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用EXCEL2013、SAS9.4進(jìn)行處理和分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布統(tǒng)計(jì)描述采用（±s）表示，組間比較采用配對樣本t檢驗(yàn)和兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)和Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后ATEC得分比較 實(shí)驗(yàn)組和對照治療前在語言評分、社交評分、感知覺、行為評分等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患兒的ATEC評分都較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且實(shí)驗(yàn)組ATEC評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后C-PEP量表評分比較 實(shí)驗(yàn)組和對照組治療后評分均較治療前明顯提高，且實(shí)驗(yàn)組治療后得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.054，P=0.043）。 見表 3。

2.3 兩組治療前后兒童智力程度比較 實(shí)驗(yàn)組和對照組治療后智力程度均較治療前有明顯改善，實(shí)驗(yàn)組治療后改變程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）。 見表4。

表2 兩組治療前后ATEC評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后ATEC評分比較（分，±s）

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表3 兩組治療前后C-PEP量表評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后C-PEP量表評分比較（分，±s）

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表4 兩組治療前后兒童智力程度比較[例（%）]

3 討論

孤獨(dú)譜系障礙是發(fā)生在幼兒早期的廣泛性發(fā)育障礙，目前尚不能完全依靠藥物治療。康復(fù)治療和穴位注射鼠神經(jīng)生長因子治療對提高患兒功能水平，改善癥狀起到非常重要的作用，而科學(xué)評估是進(jìn)行治療的前提條件。ATEC量表和C-PEP量表是目前使用最廣泛和具有權(quán)威性評定工具之一[6]。

孤獨(dú)癥譜系障礙嚴(yán)重危害兒童身心健康，患者如果不能獲得康復(fù)，可造成終身殘疾，影響患兒的身心健康，造成嚴(yán)重的家庭負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。孤獨(dú)癥患兒的康復(fù)問題越來越引起社會(huì)的廣泛關(guān)注。目前孤獨(dú)癥譜系障礙治療主要采取中醫(yī)和西醫(yī)相結(jié)合的方法，西醫(yī)使用傳統(tǒng)或新型的抗精神病藥物進(jìn)行生物醫(yī)學(xué)干預(yù)，并沒有達(dá)到預(yù)期目的，并且產(chǎn)生很明顯副作用。中醫(yī)主要采用穴位針刺、按摩、中藥口服等方法。鼠神經(jīng)生長因子是神經(jīng)保護(hù)劑、神經(jīng)營養(yǎng)劑，主要成分是從小鼠頜下腺提取的神經(jīng)生長因子，是一種生物活性蛋白，可縮短動(dòng)作電位潛伏期，增強(qiáng)蛋白活性，具有促進(jìn)外周和中樞神經(jīng)生長、發(fā)育的作用，而且還能促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)。本品主要是由5%甘露醇和1%人血白蛋白構(gòu)成，可透過血腦屏障進(jìn)入腦組織，發(fā)揮作用。

穴位注射又稱為水針療法，是目前應(yīng)用最廣泛的中西醫(yī)結(jié)合治療方法，是以中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，結(jié)合西醫(yī)中的藥理作用而形成的一種新的療法[7]。選取特定穴位以后，用注射器注入藥物，通過藥物與針刺激共同作用下，從而激發(fā)經(jīng)絡(luò)穴位之氣，改善機(jī)體的機(jī)能和病理癥狀，疏通經(jīng)絡(luò)，藥物長時(shí)間滯留于穴位內(nèi)，可持續(xù)作用于相關(guān)穴位及神經(jīng)，可達(dá)到很好的療效，并且較少藥物用量。ASD屬中醫(yī)學(xué)“語遲、童昏、胎弱”等范疇，病位在腦，與心、肝、腎有著密切關(guān)系。啞門、風(fēng)府為督脈穴位，督脈屬腦絡(luò)腎，與人的神志活動(dòng)密切相關(guān)。風(fēng)池、陽陵泉為足少陽膽經(jīng)穴位，能疏散少陽經(jīng)氣，解郁安神。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，可疏通經(jīng)絡(luò)，治療心包經(jīng)諸疾，凡邪犯心包影響心臟的神志病皆取本穴。豐隆為足陽明胃經(jīng)絡(luò)穴，是健脾祛痰、豁痰開竅的主要穴位。足三里是足陽明胃經(jīng)主要穴位，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)化濕、扶正祛邪之功?，F(xiàn)代穴位作用機(jī)制研究也證實(shí)足三里穴對神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)均有良性調(diào)節(jié)作用[8]。腎俞穴有滋腎填精、健腦益智的作用。根據(jù)不同中醫(yī)證型，辨證施用以上穴位進(jìn)行鼠神經(jīng)生長因子注射可以起到疏肝解郁、豁痰開竅、健脾養(yǎng)心、補(bǔ)脾滋腎之功效。

本研究采用辨證穴位注射鼠神經(jīng)生長因子結(jié)合西醫(yī)康復(fù)、中醫(yī)頭針療法治療孤獨(dú)癥譜系障礙兒童，兩組治療后ATEC評分中語言評分、社交評分、感知覺、行為、總分均較治療前明顯降低，并且實(shí)驗(yàn)組改善顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；在兒童孤獨(dú)癥及相關(guān)發(fā)育障礙心理教育評定量表中，兩組兒童孤獨(dú)癥及相關(guān)發(fā)育障礙心理教育評定量表總分較治療前明顯提高，并且實(shí)驗(yàn)組較對照組提高明顯（P＜0.05），這表明辨證穴位注射鼠神經(jīng)生長因子治療，能夠改善腦神經(jīng)局部循環(huán)功能，有效改善各種證型孤獨(dú)癥譜系障礙兒童患兒語言、社交、感知覺、行為、心理等癥狀。