鹽酸羥考酮防治瑞芬太尼全身麻醉爆發(fā)痛的臨床觀察

謝雨逸孜　王江玲　蔡昀方

[摘要] 目的 觀察鹽酸羥考酮與舒芬太尼在腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)中防治瑞芬太尼術(shù)后爆發(fā)痛的比較研究。 方法 將60例患者隨機(jī)分為三組羥考酮組（Q組）和舒芬太尼組（S組）及生理鹽水對(duì)照組（C組），每組20例。沖洗止血時(shí)停用七氟烷和順式阿曲庫(kù)銨，縫皮時(shí)停用丙泊酚和瑞芬太尼，同時(shí)對(duì)Q組患者靜脈注射羥考酮注射液0.1 mg/kg，對(duì)S組患者靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，對(duì)C組患者靜脈注射等量0.9%生理鹽水。觀察三組患者縫皮結(jié)束（T0）、拔管時(shí)（T1）、拔管后5 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）的MAP、HR以及T1至T4時(shí)間的視覺模擬評(píng)（VAS）評(píng)分，記錄患者惡心嘔吐、嗜睡、煩躁、呼吸抑制等并發(fā)癥及追加的鎮(zhèn)痛藥量。 結(jié)果 Q組與S組的MAP值，HR值及VAS評(píng)分在T1至T4四個(gè)時(shí)間點(diǎn)均低于C組，Q組MAP值及HR值在T2及T3時(shí)間低于S組，Q組惡心嘔吐發(fā)生率高于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Q組及S組在鎮(zhèn)痛追加及煩躁明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈注射0.1 mg/kg 羥考酮能夠有效防治瑞芬太尼麻醉后的術(shù)后爆發(fā)痛和痛覺過(guò)敏，羥考酮鎮(zhèn)痛效果良好且不影響蘇醒質(zhì)量，無(wú)呼吸抑制發(fā)生，是用于腔鏡宮頸癌根治術(shù)后安全有效的鎮(zhèn)痛方法，但要注意不良反應(yīng)惡心嘔吐的發(fā)生，臨床應(yīng)用需提前預(yù)防。

[關(guān)鍵詞] 鹽酸羥考酮；瑞芬太尼；全身麻醉；爆發(fā)痛

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）20-0131-04

Clinical effect of oxycodone hydrochloride in the prevention and treatment of breakthrough pian after general anesthesia using remifentanil

XIE Yuyizi WANG Jiangling CAI Yunfang ZHANG Runze ZHU Yejing

Department of Anesthesiology，Zhejiang Cancer Hospital，Hangzhou 310022，China

[Abstract] Objective To compare the effect of oxycodone hydrochloride and sufentanil in the prevention and treatment of postoperative breakthrough pain after using remifentanil in laparoscopic radical hysterectomy. Methods 60 patients were randomly divided into three groups： Oxycodone group（Q group）， sufentanil group（S group） and saline control group（C group）， with 20 cases in each group. Sevoflurane and cisatracurium were discontinued during hemostasis by washing. Propofol and remifentanil were discontinued when suturing the skin， and meanwhile， patients in group Q， group S and group C were given oxycodone of 0.1 mg/kg， sufentanil of 0.1 μg/kg， and the same amount of 0.9% normal saline through intravenous injection， respectively. At the end of the skin suture（T0）， at the time of extubation（T1）， 5 min（T2）， 15 min（T3） and 30 min（T4） after extubation， we observed MAP， HR and the visual analogue scale（VAS） from T1 to T4 of the three groups， and recorded nausea and vomiting， somnolence， dysphoria， respiratory depression and other complications and additional dose of analgesics. Results The MAP， HR and VAS scores from T1 to T4 of group Q and group S were significantly lower than those of group C； the MAP and HR values at T2 and T3 of group Q were significantly lower than those of group S， and the incidence of nausea and vomiting of group Q were significantly higher than group S（P<0.05）. The additional dose of analgesics and dysphoria of group Q and S were significantly lower than that of group C（P<0.01）. Conclusion Intravenous injection of oxycodone with 0.1 mg/kg at the end of surgery can effectively prevent the postoperative breakthrough pain and hyperalgesia after remifentanil anesthesia. Oxycodone has good analgesic effect without affecting the quality of reviving and with no respiratory depression. It is a safe and effective method for analgesia after laparoscopic radical hysterectomy. However， it is necessary to pay attention to the occurrence of adverse reactions such as nausea and vomiting and should be prevented in advance.

[Key words] Oxycodone hydrochloride； Remifentanil； General anesthesia； Breakthrough pain

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前在婦科惡性腫瘤患者中，腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)及子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)等亦發(fā)展迅猛。由于CO2氣腹的特殊性，對(duì)麻醉要求較高，一般都選擇全身麻醉[1]。瑞芬太尼是新型的阿片類受體激動(dòng)劑，該藥物具有起效快，半衰期短，停用藥物后體內(nèi)無(wú)蓄積，但是在臨床應(yīng)用中，停用瑞芬太尼后，大多患者疼痛發(fā)生早且程度強(qiáng)[2]。鹽酸羥考酮是μ，к雙受體的激動(dòng)劑，由于羥考酮激動(dòng)к受體，有研究認(rèn)為鹽酸羥考酮對(duì)內(nèi)臟痛的止痛效果較單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑更好[3-5]。為此本研究擬觀察羥考酮在預(yù)防瑞芬太尼引起術(shù)后爆發(fā)痛的效果，為臨床用藥提供新的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1～12月?lián)衿谛懈骨荤R宮頸癌根治術(shù)患者60例，年齡36～75歲，平均（48±7）歲；體重45～78 kg，平均（52±6）kg，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)[1]：無(wú)嚴(yán)重的心肺腦等疾患史，無(wú)急慢性疼痛史，無(wú)濫用精神或止痛等藥物史，以及無(wú)交流障礙者，均簽署知情同意書?；颊唠S機(jī)分為羥考酮組（Q組），舒芬太尼組（S組）及對(duì)照組（C組），每組各20例，Q組及S組在停用瑞芬太尼前10 min時(shí)分別靜脈注射羥考酮0.1 mg/kg及舒芬太尼0.1 μg/kg，C組給予5 mL生理鹽水。三組患者年齡，體重，術(shù)中麻醉藥劑量及ASA評(píng)分等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

麻醉前用藥，長(zhǎng)托寧0.2 mg術(shù)前30 min肌肉注射。入室后行生命體征監(jiān)測(cè)，并行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管及左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈。誘導(dǎo)：三組患者誘導(dǎo)均采用快速誘導(dǎo)氣管插管，誘導(dǎo)藥物即：咪唑安定0.04～0.06 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 g/kg，維庫(kù)溴銨0.8～1.2 mg/kg，芬太尼3～6 μg/kg。氣管插管后行空氧混合氣體行間歇正壓通氣（IPPV）模式機(jī)械通氣，預(yù)設(shè)潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～14次/min。麻醉維持用丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）靜脈持續(xù)輸注，并根據(jù)臨床監(jiān)測(cè)參數(shù)心率血壓及手術(shù)步驟隨時(shí)調(diào)節(jié)瑞芬太尼及丙泊酚的用量，必要時(shí)輔助使用七氟烷（術(shù)中BIS值波動(dòng)在45～60之間），必要時(shí)使用血管活性藥物維持動(dòng)脈壓和（或）心率波動(dòng)幅度小于基礎(chǔ)值的20%～30%。根據(jù)手術(shù)時(shí)間及具體情況追加順式阿曲庫(kù)銨。沖洗止血后停用七氟烷，縫皮膚時(shí)停用鎮(zhèn)靜止痛藥，再靜脈注射預(yù)先配置好的試驗(yàn)藥物羥考酮（萌蒂制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字： H20130314，1 mL：10 mg）、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054171，1 mL：50 μg）和等量的0.9%的生理鹽水，用純氧通過(guò)間歇正壓通氣維持通氣至自主呼吸恢復(fù)。所有患者均按照體重值配置術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵。所有患者麻醉停藥后3～10 min后BIS值均升高至75以上，5～20 min內(nèi)清醒且能睜眼抬頭，脫機(jī)狀態(tài)下脈氧飽和度（SpO2）保持在95%以上拔除氣管導(dǎo)管，根據(jù)患者情況給予阿托品（0.01 mg/kg）和新斯的明（0.03 mg/kg）混合液拮抗體內(nèi)殘余肌松藥。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后面罩吸氧并行心電氧飽等監(jiān)測(cè)，由同一位不知道分組情況的醫(yī)師隨訪。分別觀察三組患者縫皮結(jié)束（T0）、拔管時(shí)間（T1）、拔管后5 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）的MAP，HR以及T1～T4時(shí)間的VAS評(píng)分（VAS評(píng)分0分為無(wú)痛，10分為極度疼痛）。并記錄拔管后30 min內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥的數(shù)量和頻率，并記錄惡心嘔吐、煩躁、嗜睡、呼吸抑制等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

Q組與S組的MAP值及HR值在T1～T4四個(gè)時(shí)間點(diǎn)均低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（bP<0.05）；Q組MAP值在T2及T3時(shí)間低于S組；Q組HR值在T2及T3時(shí)間低于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2三組患者拔管后VAS評(píng)分比較

Q組與S組在T1～T4時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)明顯差異；T1～T4時(shí)Q組及S組VAS評(píng)分明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3三組患者手術(shù)結(jié)束至拔管后30 min鎮(zhèn)痛藥追加情況及術(shù)后并發(fā)癥的比較

Q組惡心嘔吐發(fā)生率高于S組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Q組及S組在鎮(zhèn)痛追加及煩躁明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

3 討論

近年來(lái)，我院腹腔鏡下婦科惡性腫瘤根治術(shù)開展迅速，因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，舒適度高而受臨床醫(yī)生廣大推廣。但腹腔鏡手術(shù)中CO2氣腹可引起機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[1]。目前，在臨床上瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈全身麻醉廣泛用于腔鏡類手術(shù)[6，7]。然而，瑞芬太尼是一種作用時(shí)效超短的新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，機(jī)體消除半衰期約為9 min。瑞芬太尼的化學(xué)結(jié)構(gòu)中因含有酯鍵，可被機(jī)體中的非特異性酯酶快速水解為無(wú)生物活性的代謝產(chǎn)物，這獨(dú)特的消除方式使其停用后，機(jī)體的疼痛感知早且劇烈，易發(fā)生痛覺過(guò)敏，可以引起血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)[8，9]。既往有研究報(bào)道舒芬太尼作為一種μ阿片受體高選擇的激動(dòng)劑，能有效地阻滯痛覺過(guò)敏和異常疼痛的發(fā)生，能減輕術(shù)后疼痛過(guò)敏[10，11]。

鹽酸羥考酮是阿片類受體激動(dòng)劑，具有μ受體和к受體雙受體激動(dòng)作用，特別對(duì)內(nèi)臟的鎮(zhèn)痛作用較單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑有更好。其μ受體在機(jī)體大腦內(nèi)的分布與痛覺及感覺二者整合作用的通道是相平行的[12，13]，而к受體在機(jī)體大腦內(nèi)的分布與水的平衡調(diào)節(jié)、攝食、痛覺及神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)有關(guān)[14，15]，因此只要激動(dòng)к受體就可以很好的抑制內(nèi)臟神經(jīng)痛，且к受體具有只產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果而幾乎不發(fā)生呼吸抑制的優(yōu)點(diǎn)。所以，鹽酸羥考酮作為新型的雙受體激動(dòng)劑，是非常有優(yōu)勢(shì)的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥[16]。

本研究比較了羥考酮和舒芬太尼在婦科惡性腫瘤腔鏡術(shù)后防止瑞芬太尼爆發(fā)痛的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)和臨床副作用。其中，血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的比較中：羥考酮組與舒芬太尼組的MAP值，HR值及VAS評(píng)分在T1～T4四個(gè)時(shí)間點(diǎn)均低于生理鹽水對(duì)照組；且羥考酮組MAP值在T2及T3時(shí)間點(diǎn)及HR值在T2及T3時(shí)間點(diǎn)低于舒芬太尼組。羥考酮作為獨(dú)特的雙受體激動(dòng)劑主要作用部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和平滑肌，靜脈給藥時(shí)，鎮(zhèn)痛效能略弱于嗎啡或與嗎啡相當(dāng)[17]。而舒芬太尼作為一種μ阿片受體高選擇性的激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛效能與嗎啡亦相當(dāng)[18]。故此本文二者之間比較時(shí)血流動(dòng)力學(xué)時(shí)羥考酮組在部分時(shí)間點(diǎn)較舒芬太尼組穩(wěn)定，羥考酮組及舒芬太尼組的血流動(dòng)力學(xué)均較對(duì)照組穩(wěn)定且VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，均能夠有效防治婦科惡性腫瘤腔鏡手術(shù)麻醉停用瑞芬太尼引起的術(shù)后急性疼痛。本實(shí)驗(yàn)在術(shù)后并發(fā)癥方面：三組在術(shù)后均有惡心嘔吐的發(fā)生，可能與腹腔鏡手術(shù)對(duì)植物神經(jīng)的刺激有關(guān)，但羥考酮組高于舒芬太尼組；羥考酮組及舒芬太尼組在鎮(zhèn)痛追加及煩躁明顯低于對(duì)照組。羥考酮組1.5%的惡心嘔吐發(fā)生率可能與其給藥劑量及藥物持續(xù)時(shí)間有關(guān)，與Smith等[19]的研究文獻(xiàn)中得到的結(jié)果相一致，Smith得出羥考酮的惡心的發(fā)生與其作用時(shí)間長(zhǎng)，且作用中持續(xù)激動(dòng)μ受體介導(dǎo)的催吐化學(xué)感受區(qū)有關(guān)。故此羥考酮在術(shù)后抑制瑞芬太尼爆發(fā)痛方面的鎮(zhèn)痛最優(yōu)而副作用最小的最佳劑量有待進(jìn)一步的探討。羥考酮組與舒芬太尼組在術(shù)后均無(wú)鎮(zhèn)痛藥追加及無(wú)煩躁病例，而對(duì)照組因其CO2氣腹的解除，患者體位的改變，拔管刺激等各種原因在術(shù)后10 min內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物追加及煩躁病例都大大的高于羥考酮組和舒芬太尼組。因本研究三組患者出手術(shù)室前均按體重配置術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，故此本研究?jī)H對(duì)比后術(shù)后30 min內(nèi)的相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間的相關(guān)指標(biāo)還有待進(jìn)一步優(yōu)化研究方案才能得出更為客觀的更具有臨床價(jià)值的結(jié)論。

綜上所述，羥考酮作為一種新型的鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效果良好且不影響蘇醒質(zhì)量，無(wú)呼吸抑制發(fā)生，是用于腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)后抑制瑞芬太尼爆發(fā)痛安全有效的方法之一。但羥考痛的鎮(zhèn)痛術(shù)后惡心嘔吐不良反應(yīng)值得關(guān)注[20，21]，并應(yīng)尋找有效的預(yù)防管理方式，臨床上鹽酸羥考痛注射液的鎮(zhèn)痛效果存在個(gè)體差異，其術(shù)后最佳鎮(zhèn)痛方案有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2018-03-20）