甲亢難治，難在哪里？

王建華

目前臨床上甲亢（甲狀腺功能亢進(jìn)）治療手段主要有三：抗甲狀腺藥物、放射性131碘及手術(shù)治療。每種療法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，需要根據(jù)患者的具體情況合理選用。我國甲亢患者大多首選抗甲狀腺藥物（ATD）治療，其優(yōu)點(diǎn)是方便無創(chuàng)、療效比較肯定、不會導(dǎo)致永久性甲減，缺點(diǎn)是療程較長，停藥后復(fù)發(fā)率高，有時會引起較嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。人們常說甲亢難治，在筆者看來，難就難在病情容易復(fù)發(fā)和藥物的副作用大，如果能較好地解決了這兩個問題，那么，甲亢治療之難也將不復(fù)存在。

一、甲亢復(fù)發(fā)的原因及解決方案

1.沒有消除導(dǎo)致甲亢的誘因

甲亢誘因包括：

1）沒嚴(yán)格限碘 碘是合成甲狀腺激素的原料，長期進(jìn)食含碘較多的食物或藥物，易致甲亢復(fù)發(fā)。故甲亢患者應(yīng)禁用加碘鹽，禁食海帶、紫菜、蝦皮等海產(chǎn)品，禁用胺碘酮、華素片等富含碘的藥物。

2）精神壓力過大 學(xué)習(xí)緊張、工作壓力過大、經(jīng)常熬夜是誘發(fā)甲亢的重要原因，故應(yīng)注意勞逸結(jié)合、放松心態(tài)、保證良好睡眠。

3）應(yīng)激反應(yīng) 外傷、車禍、遭遇親人亡故等精神刺激均可成為甲亢復(fù)發(fā)的誘因。

4）反復(fù)感染 感冒、腹瀉、扁桃體炎等造成自身免疫紊亂，導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā)，應(yīng)盡量避免。

5）電離輻射 長期生活在大功率的變壓器等電離輻射較大的區(qū)域內(nèi)，易誘導(dǎo)自身免疫反應(yīng)加重，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。故應(yīng)做好放射防護(hù)，避免長期受到大量電離輻射。

6）吸煙 長期吸煙與甲亢復(fù)發(fā)有關(guān)，甲亢患者一定要戒煙。

2.抗甲狀腺藥物（ATD）使用不規(guī)范

抗甲狀腺藥物的用藥分為控制期、減量期和維持期三個階段。藥物治療過程中甲亢患者之所以病情遲遲得不到控制，或甲亢與甲減反復(fù)交替，或者減藥或停藥后甲亢病情很快反復(fù)，與這三個治療階段抗甲狀腺藥物使用不規(guī)范有很大關(guān)系。常犯的錯誤有：

1）初治期藥量不足 為了使患者的甲狀腺毒癥盡快地被控制，初治期抗甲狀腺藥物的用量相對較大，尤其對于甲狀腺激素水平較高、甲狀腺腫大較明顯的患者，抗甲狀腺藥物的用量一定要足。因?yàn)閾?dān)心藥物副作用而減少藥物用量，是導(dǎo)致患者病情遲遲得不到有效控制的重要原因。

2）藥物減量不當(dāng) 甲功控制正常以后，隨即進(jìn)入減量期。此階段常犯的錯誤有二：要么是藥物減量過快，導(dǎo)致甲亢重現(xiàn)；要么是減量不及時，導(dǎo)致藥物性甲減。

3）維持期時間太短或劑量太小 維持期是抗甲狀腺藥物治療時間最長的時期，多數(shù)患者需要小劑量藥物服用1.5～2年，有的患者需要更長時間。如果時間不夠，停藥后很容易復(fù)發(fā)。另外，維持期ATD（抗甲狀腺藥物）用量太小也是導(dǎo)致病情反復(fù)不容忽視的一個原因。

4）停藥標(biāo)準(zhǔn)掌握不當(dāng) 停藥不僅要求療程要夠，還要具備無甲亢的臨床表現(xiàn)——甲狀腺明顯縮小，并且兩次復(fù)查促甲狀腺素受體抗體（TRAb）均為陰性。目前認(rèn)為，只要患者促甲狀腺素受體抗體（TRAb）陽性，就必須延長療程繼續(xù)藥物治療，直至轉(zhuǎn)陰后再根據(jù)患者病情停藥，否則極易復(fù)發(fā)。

3.治療方法選擇不當(dāng)

甲亢是指由于甲狀腺自身合成及分泌甲狀腺激素增多所致的高代謝及神經(jīng)興奮綜合征，其病因包括：Graves?。ǘ拘詮浡约谞钕倌[）、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、自主高功能性甲狀腺腺瘤（毒性甲狀腺腺瘤）、碘甲亢、垂體性甲亢（如TSH細(xì)胞瘤）、絨毛膜促性腺激素相關(guān)性甲亢（HCG相關(guān)性甲亢）等。由于病因不同，治療方法也不一樣。方法選擇不當(dāng)，療效自然欠佳。例如，自主高功能性甲狀腺腺瘤、垂體促甲狀腺激素分泌瘤所致的甲亢，首選手術(shù)治療，而抗甲狀腺藥物治療通常效果不佳；再比如HCG相關(guān)性甲亢，其發(fā)生與孕早期絨毛膜促性腺激素（HCG）分泌增加有關(guān)，是與妊娠相伴的一種生理變化，根本不需要抗甲狀腺藥物治療 ，如果不恰當(dāng)?shù)亟o予ATD治療，很容易導(dǎo)致“醫(yī)源性甲減”，反而對母嬰不利。

二、如何防范和處理抗甲狀腺藥物的副作用

抗甲狀腺藥物不良反應(yīng)總體發(fā)生率大約在5%，主要是白細(xì)胞減少，其次是肝臟損害和藥物性皮疹，少數(shù)患者甚至?xí)驗(yàn)閲?yán)重粒細(xì)胞缺乏、剝脫性皮炎而危及生命。臨床常用的抗甲狀腺藥物是甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶，兩者都可引起白細(xì)胞減少及肝功異常，相比而言，甲硫咪唑主要引起膽汁淤積性黃疸，且有劑量依賴性的特點(diǎn)；而丙硫氧嘧啶主要為肝細(xì)胞損害，無劑量依賴性（有點(diǎn)類似于過敏反應(yīng)），偶爾還可引起致命性的急性肝壞死和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANAC）相關(guān)性血管炎。

抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng)是臨床醫(yī)生必須高度重視的一個問題，它不僅關(guān)乎用藥安全，也直接影響臨床療效，許多患者就是因?yàn)閾?dān)心藥物的副作用而不恰當(dāng)?shù)販p停藥物、縮短療程而導(dǎo)致甲亢久治不愈或愈后復(fù)發(fā)。為了有效防范抗甲狀腺藥物的副作用，臨床上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1.合理選擇藥物

從安全性上考慮，除了妊娠早期甲亢以及甲亢危象患者以外，盡可能選擇副作用相對較小、安全性相對較高的甲硫咪唑（賽治）。

2.密切檢測血常規(guī)及肝功

在用藥之前以及用藥過程中應(yīng)密切監(jiān)測血常規(guī)及肝功，之所以要求用藥之前就要做這些檢查，是因?yàn)镚raves甲亢由于自身免疫紊亂，本身就可以導(dǎo)致肝臟損害及白細(xì)胞減少，通過將用藥前后的化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行對比，有助于鑒別問題究竟是藥物因素所致還是甲亢本身使然。由于ATD的副作用大多發(fā)生在用藥的前2～3月，故應(yīng)加強(qiáng)此間的檢測頻率，特別是在剛開始用藥的半個月里，最好能每周兩次化驗(yàn)血常規(guī)及檢測肝功能，以便于及時發(fā)現(xiàn)問題。

3.酌情妥善處理藥物副作用

根據(jù)不良反應(yīng)的程度，可分為輕微型和嚴(yán)重型。輕微的不良反應(yīng)包括：白細(xì)胞略微減少或輕度肝功異常、皮疹、瘙癢、胃腸道不適等，多為一過性，可以采取升白、保肝、抗過敏等對癥治療，必要時還可以加用糖皮質(zhì)激素或更換抗甲狀腺藥物，一般不需要停藥。嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括粒細(xì)胞缺乏癥、急性肝壞死、剝脫性皮炎、抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）陽性小血管炎等，這類患者必須立即停用抗甲狀腺藥物，采取積極的搶救措施。待病情穩(wěn)定后，改用放射性131碘或手術(shù)治療。

總之，只要能做到：遠(yuǎn)離甲亢誘因，規(guī)范使用抗甲狀腺藥物，有效防范抗甲狀腺藥物的副作用，治愈甲亢就不再困難。

（編輯 宋 瑾）

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