行Roux-en-Y吻合術(shù)的胃部疾病患者術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的影響因素分析

賈貴清，王林，侯能易，沈小鋼，左曉飛，趙高平

(四川省人民醫(yī)院，成都610072)

外科手術(shù)是治療胃癌、胃間質(zhì)瘤等胃部疾病的主要手段[1，2]。Roux-en-Y吻合術(shù)是上消化道重建的主要方式之一，尤其是胃底、體部的腫瘤需行食管-空腸吻合或胃-空腸吻合。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是目前推薦的圍手術(shù)期處理方式，是加速康復(fù)外科的重要組成部分[3]。但是，受“肛門排氣才能飲食”的傳統(tǒng)觀念以及術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐、反流等不適的影響，許多醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院醫(yī)生對(duì)術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持保守態(tài)度[4]，即不實(shí)施術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，或因沒有掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要點(diǎn)致患者營(yíng)養(yǎng)不耐受而停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本研究收集161例行Roux-en-Y吻合術(shù)的胃部疾病患者的臨床資料，回顧性分析術(shù)后患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的影響因素，旨在加深對(duì)術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受與不耐受的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)加速康復(fù)外科在國(guó)內(nèi)的發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2015年1月～2017年12月收治的161例行遠(yuǎn)端胃切除或全胃切除后行Roux-en-Y吻合的胃部疾病患者，男110例、女51例，年齡43～88歲、平均62.64歲。術(shù)后均給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病種為胃底、胃體、賁門惡性腫瘤和胃間質(zhì)瘤；②術(shù)后48 h內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)能耐受脂肪乳、氨基酸腸外營(yíng)養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后生命體征不平穩(wěn)，無法行營(yíng)養(yǎng)支持；②合并其他慢性消耗性疾病、免疫缺陷性疾病或近期服用免疫抑制劑；③合并糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等代謝性疾?。虎芗韧袕?fù)雜的腹部手術(shù)史；⑤嚴(yán)重感染、肝腎功能障礙；⑥術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持期間輸入外源性血漿或人血白蛋白。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法 患者于術(shù)后24 h內(nèi)按83.7 kJ/(kg·d)、24 h后按125.5 kJ/(kg·d)給予營(yíng)養(yǎng)支持。采用佳維體或安素(雅培制藥有限公司)并逐漸增量，佳維體不稀釋直接口服或管飼，安素按28 g加100 mL溫開水稀釋后口服或管飼。根據(jù)患者術(shù)后時(shí)間和耐受程度調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度和總量，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量給予不足者通過腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，同時(shí)每天均補(bǔ)充適量的電解質(zhì)和維生素。

2 結(jié)果

2.1 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況 161例患者中，營(yíng)養(yǎng)耐受64例，營(yíng)養(yǎng)不耐受97例。

2.2 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的影響因素分析結(jié)果 營(yíng)養(yǎng)耐受與不耐受患者的手術(shù)方式、手術(shù)保留賁門、術(shù)后第1天下床活動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)制劑預(yù)熱、放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或<0.01)。見表1、2。將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素分析，結(jié)果顯示，手術(shù)保留賁門、放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管、營(yíng)養(yǎng)制劑加熱、術(shù)后48 h開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是Roux-en-Y吻合術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受的影響因素(P<0.05或<0.01)。見表3。

表1 Roux-en-Y吻合術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受與不耐受患者的臨床資料(計(jì)量資料)比較

3 討論

對(duì)手術(shù)患者來說，營(yíng)養(yǎng)是良好預(yù)后的基本保證，機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性直接影響預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)和患者康復(fù)。術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)符合人體的生理功能，在腹腔或消化道手術(shù)后能為機(jī)體提供部分能量代謝，而在非腹腔和非消化道手術(shù)后，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)甚至能滿足整個(gè)機(jī)體的能量需求[5]。Patkova等[6，7]認(rèn)為，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠刺激胃腸道相關(guān)激素分泌，改善消化道黏膜保護(hù)屏障，降低細(xì)菌移位及菌群失調(diào)現(xiàn)象的發(fā)生率，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，降低患者病死率。2016年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)會(huì)和危重病學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表了《成人營(yíng)養(yǎng)支持療法與評(píng)定指南》，指出對(duì)需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每日監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，根據(jù)耐受性調(diào)整供給方式和供給量，避免不恰當(dāng)?shù)慕K止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從而加快營(yíng)養(yǎng)障礙者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)[8]。Roux-en-Y吻合術(shù)后食物儲(chǔ)存主要依靠小殘胃或小腸儲(chǔ)袋以及兩個(gè)吻合口之間的小腸腸段，而食物消化和營(yíng)養(yǎng)吸收則在空腸-空腸吻合口以下腸段內(nèi)進(jìn)行，與正常生理狀態(tài)相比，Roux-en-Y吻合術(shù)后食物儲(chǔ)存空間變小、營(yíng)養(yǎng)吸收的腸管變短，加上術(shù)后營(yíng)養(yǎng)需求增加，因此探討術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受的有利因素并應(yīng)用于臨床具有重要意義。

表2 Roux-en-Y吻合術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受與不耐受患者的臨床資料(計(jì)數(shù)資料)比較[例(%)]

表3 Roux-en-Y吻合術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的多因素分析結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)耐受與不耐受患者在手術(shù)方式和術(shù)后第1天下床活動(dòng)方面比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)者營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生率較腹腔鏡手術(shù)者升高，術(shù)后第1天下床活動(dòng)營(yíng)養(yǎng)不耐受者比例亦高。但經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)方式和術(shù)后第1天下床活動(dòng)不是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受的影響因素，說明兩者不會(huì)獨(dú)立或直接影響營(yíng)養(yǎng)吸收的耐受性。結(jié)合臨床分析其原因可能為傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)面大，術(shù)后疼痛明顯，患者不愿意活動(dòng)和主動(dòng)進(jìn)食，增加反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，延緩了胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，增加了營(yíng)養(yǎng)不耐受性。翁延宏等[9]記錄術(shù)后第1天下床活動(dòng)量大于4 h的患者并行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)后第1天下床活動(dòng)大于4 h是營(yíng)養(yǎng)耐受的有利因素。本研究結(jié)果與其不一致，原因可能為營(yíng)養(yǎng)耐受與下床活動(dòng)持續(xù)時(shí)間及活動(dòng)強(qiáng)度有關(guān)，本研究?jī)H對(duì)下床與否作了統(tǒng)計(jì)分析，無法獲得術(shù)后第1天下床活動(dòng)總量和活動(dòng)強(qiáng)度，對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚。本研究顯示，手術(shù)保留賁門、放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管、營(yíng)養(yǎng)制劑預(yù)熱以及術(shù)后48 h開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性比例高，與營(yíng)養(yǎng)不耐受者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，以上因素均是影響早期營(yíng)養(yǎng)耐受的獨(dú)立因素。保留賁門是早期營(yíng)養(yǎng)耐受的獨(dú)立影響因素，其原因可能與賁門的解剖結(jié)構(gòu)與生理功能有關(guān)。賁門由食管下括約肌向下延續(xù)，生理狀態(tài)下呈閉合狀態(tài)，一定程度上防止了食物反流、嘔吐和誤吸，細(xì)小的鼻腸管置入也不會(huì)影響賁門的生理功能。鼻腸管的置入通常在關(guān)腹前，將管尖端置入腸-腸吻合口以遠(yuǎn)約40 cm處，若術(shù)后不慎脫落，也可以選擇半自動(dòng)超聲定位引導(dǎo)放置[10]，有效避免胃腸穿孔等并發(fā)癥。我們的另一研究也證實(shí)，鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)蛋白合成和機(jī)體康復(fù)，不會(huì)增加70歲以下患者的肺部感染率，也不會(huì)增加誤吸、嘔吐等營(yíng)養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)[11]。Grooten等[12]報(bào)道，管飼可增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性，尤其是對(duì)嘔吐患者。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受與否跟營(yíng)養(yǎng)制劑類型選擇無關(guān)，但跟營(yíng)養(yǎng)制劑是否預(yù)熱有關(guān)。Freedman等[13]認(rèn)為，適宜的溫度能夠快速激活消化酶，減少食物潴留，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)吸收，降低營(yíng)養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)外分泌功能不全者顯得更為重要。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后48 h開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)耐受的獨(dú)立影響因素。術(shù)后早期胃腸分泌、消化和吸收微弱，故適當(dāng)延緩腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間可降低腹痛、腹脹等癥狀的發(fā)生率，提高營(yíng)養(yǎng)耐受性，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，術(shù)后48 h開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)該是最適宜的時(shí)間點(diǎn)。

綜上所述，對(duì)于行Roux-en-Y吻合術(shù)胃部疾病的患者，放置營(yíng)養(yǎng)管、術(shù)后48 h開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并預(yù)熱制劑可提高營(yíng)養(yǎng)耐受性，促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)。對(duì)出現(xiàn)輕度營(yíng)養(yǎng)不耐受患者，可適當(dāng)減緩腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給速度，不應(yīng)該減少供給量甚至停止，以免增加腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)性感染、肝腎功能障礙，以及延長(zhǎng)住院和康復(fù)時(shí)間，甚至增加病死率的風(fēng)險(xiǎn)[14]。