ERAS理念在縱隔腫瘤患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

陳 湘，林恒伶，許固鑫，韋春偉，寧 婷

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科，廣西 南寧 530000）

縱隔腫瘤是一組起源于縱隔的腫瘤，雖然大部分的腫瘤為良性，但位于胸腔重要器官周圍因此對(duì)患者的身體健康也可造成重要的不良影響，是胸外科的常見(jiàn)腫瘤性疾病[1]。加速康復(fù)外科理念是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用有效方法減少手術(shù)應(yīng)激從而降低并發(fā)癥率，加快患者康復(fù)[2]。ERAS 理念的內(nèi)涵隨醫(yī)學(xué)的發(fā)展而不斷演進(jìn)，1997 年前以快速康復(fù)外科（ fast－track surgery，F(xiàn)TS）應(yīng)用最多，體現(xiàn)的是術(shù)前和術(shù)后的管理流程優(yōu)化，1997～2006年快速康復(fù)外科（ FTS） 和加速康復(fù)（ ERAS） 同時(shí)應(yīng)用，微創(chuàng)技術(shù)在快速康復(fù)外科中的作用突顯，不但可以降低手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，也可以縮短住院時(shí)間[3]。本組研究中選取了109例患者且深入分析了ERAS理念在縱隔腫瘤手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用效果?，F(xiàn)將研究進(jìn)展報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：

收集2016年1月至2018年2月我科縱隔腫瘤患者109例，納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床癥狀、體征以及影像學(xué)檢查確診為縱隔腫瘤，符合胸腔鏡縱隔腫瘤切除手術(shù)指征，未行化療、放療及其它生物治療；年齡36-71歲，既往均無(wú)胸、腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重癥肌無(wú)力患者；預(yù)計(jì)不適合腔鏡下完成手術(shù)者；神志不清、無(wú)法表達(dá)自身感受者；合并其他嚴(yán)重心血管疾病者。其中男61例，女48例；平均年齡（46.3±9.8）歲；將所有患者前瞻性分為實(shí)驗(yàn)組51例，對(duì)照組58例。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析2組患者入組數(shù)據(jù)，P＞0.05，可對(duì)比。本組探究中患者均經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，術(shù)前均與患者進(jìn)行了充分溝通，均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 方法：

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)術(shù)前護(hù)理，術(shù)前1天，做好患者備皮工作，術(shù)前12h禁食，術(shù)前8h禁水，給予患者實(shí)施常規(guī)心理疏導(dǎo)；術(shù)后常規(guī)協(xié)助患者咳嗽、咳痰、止痛，第2～3天給予拔導(dǎo)尿管，胸腔引流管按常規(guī)引流液少于50～100ml/d后拔除，協(xié)助患者下床活動(dòng)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予ERAS理念護(hù)理干預(yù)：

術(shù)前護(hù)理：（1）心理護(hù)理:告知患者ERAS理念的內(nèi)容，加快康復(fù)的期望值；（2）指導(dǎo)：指導(dǎo)術(shù)前戒煙至少2周、教病人做深呼吸、有效咳嗽咳痰、霧化吸入、床上踝泵運(yùn)動(dòng)、呼吸功能訓(xùn)練的使用[4]等，使患者提前掌握術(shù)后康復(fù)鍛煉方法，并督促患者練習(xí)，使其完全掌握有利于術(shù)后身體恢復(fù)[5]；（3）飲食護(hù)理：術(shù)前6h禁食，術(shù)前3h予口服500ml10%葡萄糖，術(shù)前2h禁水；（4）超前鎮(zhèn)痛管理：術(shù)前8 h根據(jù)患者具體情況，遵醫(yī)囑給予適量止痛劑進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)前常規(guī)使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥塞來(lái)昔布、氨酚氫考酮等，能有效減輕術(shù)后疼痛，有利于患者配合術(shù)后功能鍛煉及早期下床活動(dòng)。

術(shù)中護(hù)理：（1）環(huán)境：調(diào)節(jié)手術(shù)室的溫度23～26度，濕度55%～60%，可避免切口感染；（2）控制輸液量：術(shù)中控制輸液量和速度，預(yù)防急性肺水腫、空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后護(hù)理：（1）早期拔除氣管插管：術(shù)后進(jìn)入麻醉觀察室，待患者清醒、體征平穩(wěn)后，將患者氣管插管拔除并將患者床頭抬高，幅度在30°為宜，協(xié)助患者采取半臥位并鼓勵(lì)、協(xié)助患者進(jìn)行輕度咳嗽、輕度咳痰、床上肢體活動(dòng)；（2）飲食：拔除氣管插管2h后患者如無(wú)惡心、嘔吐等不適可以喂少量溫開(kāi)水，觀察如無(wú)不適即可進(jìn)半流質(zhì)飲食，如米粥、爛面條等；（3）早期活動(dòng)：術(shù)后6h，待患者體征平穩(wěn)后，協(xié)助患者實(shí)施下床活動(dòng)，給予血氧飽和度＜90%、存在頭暈及心慌癥狀患者實(shí)施停止活動(dòng)處理，同時(shí)給予患者實(shí)施鼻導(dǎo)管吸氧休息；（4）拔早期拔除胸管：術(shù)后90min-24h內(nèi)拔出引流管[6]；（5）早期拔除尿管：根據(jù)情況不放置尿管或回到病房后即予拔除尿管；（6）適當(dāng)監(jiān)測(cè)：患者從麻醉復(fù)蘇室回病房后，根據(jù)情況選擇是否心電監(jiān)護(hù)，以利于患者采取盡早活動(dòng)。

1.3 指標(biāo)觀察：

對(duì)兩組患者胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后氣管插管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行詳細(xì)觀察并觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：

使用SPSS19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差），計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)（率），存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較：實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者性別和年齡等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），排除其對(duì)本組實(shí)驗(yàn)最終結(jié)果及結(jié)論的干擾。

2.2 對(duì)比兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)：實(shí)驗(yàn)組患者胸腔引流管留置時(shí)間、術(shù)后氣管插管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均明顯更少，對(duì)比對(duì)照組患者差異明顯（P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比：對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察分析，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后肺不張、肺部感染和心律失常發(fā)生率明顯較對(duì)照組低（P＜0.01）；見(jiàn)表2。

3 討 論

胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術(shù)在臨床上常用，臨床優(yōu)勢(shì)是微創(chuàng)及術(shù)中操作損傷患者機(jī)體功能程度較小。但是，臨床研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的損傷不可避免，臨床實(shí)踐證實(shí)，局部切口可對(duì)患者肺功能有效恢復(fù)起到一定的限制作用。傳統(tǒng)手術(shù)要求術(shù)前12h禁食、8h 禁水，患者長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁水對(duì)生理功能存在一定干擾，患者可出現(xiàn)抵抗力下降、術(shù)后感染率增加、傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)等情況。因此，在圍術(shù)期對(duì)患者采取相應(yīng)的ERAS護(hù)理干預(yù)措施十分重要。

根據(jù)相關(guān)性文獻(xiàn)報(bào)道，將ERAS理念應(yīng)用于縱隔腫瘤切除術(shù)中，可通過(guò)優(yōu)化、組合微創(chuàng)技術(shù)、麻醉快速通道、護(hù)理等措施降低手術(shù)患者生理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，利用圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)可促使縱隔腫瘤手術(shù)患者護(hù)理流程更加系統(tǒng)、有效，可加速患者機(jī)體康復(fù)進(jìn)程。另外，護(hù)士將ERAS理念應(yīng)用于康復(fù)訓(xùn)練中可促使患者及其家屬更加了解外科手術(shù)相關(guān)性信息，可促使患者負(fù)面情緒有效消除并促使患者治療依從性明顯增強(qiáng)。

本組研究通過(guò)實(shí)踐分析認(rèn)為，采用ERAS理念時(shí)，目標(biāo)是促使患者術(shù)后肺功能康復(fù)提升并促使患者并發(fā)癥發(fā)生率降低，而不是僅僅希望患者較早出院以降低患者住院費(fèi)用，運(yùn)用ERAS理念時(shí)，需要將實(shí)施步驟定為有效促進(jìn)圍術(shù)期流程持續(xù)優(yōu)化，從而最終實(shí)現(xiàn)促進(jìn)患者快速康復(fù)的臨床目的。

綜上所述，在縱隔腫瘤切除術(shù)患者圍手術(shù)期進(jìn)行有計(jì)劃、有目的和有針對(duì)性的ERAS專項(xiàng)護(hù)理干預(yù)，能減少縱隔腫瘤切除術(shù)患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后患者機(jī)體快速康復(fù)，促使患者術(shù)后生活質(zhì)量提高并值得臨床推廣，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

表1 兩組患者術(shù)后病情恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后病情恢復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后氣管插管留置時(shí)間（h） 術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間（d） 術(shù)后住院時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組 510.68±0.151.32±0.244.31±1.03對(duì)照組 581.41±0.283.06±0.936.03±1.98 t值 4.2111.399.07 P值 P＜0.01 P＜0.01 P＜0.01

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）, ]