無肝素抗凝CBP療法治療嚴重膿毒癥合并多器官功能不全對患者凝血功能的影響

魏學(xué)霞，周 躍，楊 康

（安徽宿州市中煤礦建總醫(yī)院ICU，安徽 宿州 234000）

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。該病可引起患者機體多個器官的功能受損。CBP是以模擬人體正常生理狀態(tài)作為工作原理，可通過對流和濾過的治療模式，有效地清除患者血液中的炎性介質(zhì)、水及毒素，同時可有效地保護其機體器官的功能[1-4]。近年來，臨床上對嚴重膿毒癥合并多器官功能不全患者常進行無肝素抗凝CBP治療。本次研究主要探討用無肝素抗凝CBP療法治療嚴重膿毒癥合并多器官功能不全對患者凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2012年9月至2017年9月期間安徽宿州市中煤礦建總醫(yī)院ICU收治的60例嚴重膿毒癥合并多器官功能不全患者。這些患者的病情均符合臨床上關(guān)于嚴重膿毒癥合并多器官功能不全的診斷標準[5]。將其中接受無肝素抗凝CBP治療的32例患者設(shè)為研究組，將其中接受肝素抗凝CBP治療的28例患者設(shè)為對照組。在研究組患者中，有男性19例，女性13例；其年齡為40～83歲，平均年齡為66.2歲。在對照組患者中，有男性16例，女性10例；其年齡為45～79歲，平均年齡為63.5歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

在這些患者入住ICU后，均積極地去除其病因，對其進行容量控制性復(fù)蘇、抗感染、糾正酸中毒、維持水電解質(zhì)平衡、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)功能的支持等治療，并為其使用胰島素進行治療。在此基礎(chǔ)上，均對這些患者的股靜脈或頸內(nèi)靜脈進行穿刺，使用單腔雙路硅膠導(dǎo)管為其建立CBP通路。本次研究使用的血液凈化裝置是金寶Prismaflex型床旁血液凈化機、高通量濾器（聚砜膜），使用的置換液為PORTS配方制劑。在對這些患者進行CBP治療時，血液凈化機的工作模式是連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH/CVVHDF）模式，血液的流速為150～250 ml/min，超濾率為25～45 ml/Kg/h，每次治療的時間為10～36 h，共治療1～2 d。在此基礎(chǔ)上，為對照組患者使用低分子肝素進行抗凝治療。低分子肝素的初始劑量為2000～4000 U，其維持劑量為200～400 U。為研究組患者不使用低分子肝素進行抗凝治療，每隔2 h為其使用150～250 ml的生理鹽水進行沖管。

1.3 觀察指標

1）在接受治療前及治療后的6 h、24 h時，分別檢測兩組患者血液標本中血小板計數(shù)（PLT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、

使用SPSS12.0統(tǒng)計軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進行處理。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。纖維蛋白原（FIB）、肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、乳酸（LA）、降鈣素原（PCT）、腦納肽（BNP）的水平。2）在接受治療前及治療后的6 h、24 h時，分別使用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）和序貫性器官功能障礙性評分（FOSA）評估兩組患者的病情。APACHEⅡ的總分為71分，F(xiàn)OSA的總分為24分。這兩個評分法的得分越高，說明患者的病情越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在接受治療前及治療后的不同時間其PLT、PT、APTT、血FIB的比較

與接受治療前相比，在接受治療后的6 h、24 h時，研究組患者PLT、FIB的水平均較高（P＜0.05），其PT、APTT均無明顯變化（P＞0.05）。與接受治療前相比，在接受治療后的6h時，對照組患者的PLT、PT、APTT均無明顯變化（P＞0.05）。在接受治療后的24 h時，對照組患者的PLT、FIB均無明顯變化（P＞0.05），其PT、APTT均較長（P＜0.05）。

PT、APTT均較長（P＞0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者在接受治療前及治療后的不同時間其PLT、PT、APTT、血FIB的比較（±s ）

表1 兩組患者在接受治療前及治療后的不同時間其PLT、PT、APTT、血FIB的比較（±s ）

注：▲與本組患者治療前相比，P＜0.05；△與本組患者治療前相比，P＞0.05。

組別 時間 PLT（109/L） PT（s） APTT（s） 血FIB（g/L）研究組 治療前 60.85±20.30 40.15±19.17 82.37±18.92 6.17±2.71治療后 6 h 109.55±32.35▲ 50.15±23.19△ 80.37±20.92△ 13.15±1.71▲治療后 24 h 120.53±51.9▲ 42.24±12.08△ 80.33±19.1△ 13.85±2.53▲對照組 治療前 61.67±21.62 40.15±18.13 81.25±15.17 5.89±1.38治療后 6 h 62.52±22.11△ 42.23±12.65△ 82.88±31.07△ 6.88±2.98△治療后 24 h 63.77±21.02△ 55.41±10.05▲ 92.10±23.35▲ 5.22±3.08△

2.2 兩組患者在接受治療前及治療后的不同時間其血SCr、BUN、PCT、BNP水平的比較

與接受治療前相比，在接受治療后的6 h、24 h時，兩組患者血SCr、LA、PCT、BUN的水平均較低（P＜0.05）。治療后的6 h、24 h時，兩組患者血SCr、LA、PCT、BUN的水平相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者在接受治療前及治療后的不同時間其血SCr、BUN、PCT、BNP水平的比較（±s ）

表2 兩組患者在接受治療前及治療后的不同時間其血SCr、BUN、PCT、BNP水平的比較（±s ）

注：▲與本組患者治療前相比，P＜0.05；△與對照組患者治療后相比，P＞0.05。

組別 血SCr（umol/L） 血LA（mmol/L） 血PCT（ng/ml） 血BNP（pg/ml）研究組 治療前 644.89±112.23 11.56±7.78 19.19±12.35 12352.8±215.12治療后 6 h 393.75±117.26▲△ 9.16±4.37▲△ 17.55±11.23▲△ 7780.5±229.18▲△治療后 24 h 227.45±104.68▲△ 3.62±5.17▲△ 8.77±3.10▲△ 592.2±175.77▲△對照組 治療前 654.83±146.25 12.58±6.73 20.09±12.21 12577.8±226.92治療后 6 h 403.78±114.13▲ 9.72±5.75▲ 17.99±11.03▲ 8188.5±215.92▲治療后 24 h 233.65±93.11▲ 3.66±4.98▲ 8.67±2.12▲ 600.3±168.76▲

2.3 兩組患者在接受治療前后其APACHE Ⅱ及SOFA評分的比較

與接受治療前相比，接受治療后，兩組患者APACHEⅡ及SOFA的評分均較低（P＜0.05），但兩組患者APACHE Ⅱ及SOFA的評分相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳情見表3。

表3 兩組患者在接受治療前后其APACHE Ⅱ及SOFA評分的比較（ 分，±s ）

表3 兩組患者在接受治療前后其APACHE Ⅱ及SOFA評分的比較（ 分，±s ）

注：▲與本組患者治療前相比，P＜0.05；△與研究組患者治療后相比，P＞0.05。

組別 APACHE Ⅱ評分 SOFA評分研究組 治療前 33.2±6.55 17.7±4.11治療后 13.7±4.11▲ 12.5±3.10▲對照組 治療前 27.2±3.52 15.5±2.17治療后 14.5±3.17▲△ 11.5±1.17▲△

3 討論

膿毒癥所致的炎性反應(yīng)、組織損傷、免疫和凝血機制異常是誘發(fā)多器官功能障礙的重要病理基礎(chǔ)。內(nèi)皮細胞損傷在機體出現(xiàn)的炎性級聯(lián)反應(yīng)和凝血級聯(lián)反應(yīng)中起著“橋梁”的作用。炎性級聯(lián)反應(yīng)和凝血級聯(lián)反應(yīng)發(fā)生的相互作用，可促使膿毒癥患者的病情加重，從而加快其器官功能衰竭的進程[6]。相關(guān)研究的結(jié)果證實，發(fā)生炎性反應(yīng)和凝血功能異常與膿毒癥患者病情的嚴重程度和死亡率密切相關(guān)[7-8]。因此，這一病理特征成為改善嚴重膿毒癥患者的預(yù)后、糾正其凝血活化/抑制失衡、防止其出現(xiàn)多器官功能衰竭的關(guān)鍵。

本次研究的結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后，兩組患者血 PLT、PT、APTT、Scr、LA、PCT、BNP 的水平及APACHEⅡ的評分、SOFA的評分均有所改善，但組間相比差異不顯著。這說明，在改善病情、清除炎性介質(zhì)、糾正氮質(zhì)血癥、抑制凝血功能異常等方面，兩組患者均獲得了等同的療效。在治療后的6 h、24 h時，研究組患者血PLT、FIB的水平均明顯高于治療前，其PT、APTT均無明顯變化。這說明對膿毒癥患者進行CBP治療，可有效地調(diào)節(jié)其凝血功能。有研究者認為，進行CBP治療的膿毒癥患者凝血功能的改善并不完全依賴于肝素的作用，可能與進行CBP治療可穩(wěn)定其內(nèi)環(huán)境、調(diào)節(jié)其免疫系統(tǒng)的功能、改善其各器官的功能、抑制其凝血酶的活性，從而改善其機體凝血/抗凝血失衡的狀態(tài)有關(guān)。嚴重膿毒癥患者常伴有多器官功能的損傷。無肝素抗凝CBP療法更適用于治療膿毒癥合并凝血功能障礙的患者。特別是對于存在高出血風(fēng)險、必須接受CBP治療的患者來說，如果為其使用抗凝劑進行抗凝治療，不僅可增加其出血的風(fēng)險，還會加重其病情，進而可增加其死亡的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，對嚴重膿毒癥伴凝血功能障礙、多器官功能不全及高出血風(fēng)險的患者，對其進行無肝素抗凝CBP治療，同樣可以起到抑制凝血活化、清除炎性介質(zhì)和調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能的作用。該療法在提升其療效的同時，還可降低其發(fā)生出血及死亡的風(fēng)險。

本次研究的結(jié)果證實，用無肝素抗凝連續(xù)性血液凈化療法治療嚴重膿毒癥合并多器官功能不全的效果較為理想，不會對該病患者的凝血功能造成明顯的影響。