無肝素抗凝CBP療法治療嚴(yán)重膿毒癥合并多器官功能不全對患者凝血功能的影響

魏學(xué)霞，周 躍，楊 康

（安徽宿州市中煤礦建總醫(yī)院ICU，安徽 宿州 234000）

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。該病可引起患者機(jī)體多個(gè)器官的功能受損。CBP是以模擬人體正常生理狀態(tài)作為工作原理，可通過對流和濾過的治療模式，有效地清除患者血液中的炎性介質(zhì)、水及毒素，同時(shí)可有效地保護(hù)其機(jī)體器官的功能[1-4]。近年來，臨床上對嚴(yán)重膿毒癥合并多器官功能不全患者常進(jìn)行無肝素抗凝CBP治療。本次研究主要探討用無肝素抗凝CBP療法治療嚴(yán)重膿毒癥合并多器官功能不全對患者凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2012年9月至2017年9月期間安徽宿州市中煤礦建總醫(yī)院ICU收治的60例嚴(yán)重膿毒癥合并多器官功能不全患者。這些患者的病情均符合臨床上關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥合并多器官功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。將其中接受無肝素抗凝CBP治療的32例患者設(shè)為研究組，將其中接受肝素抗凝CBP治療的28例患者設(shè)為對照組。在研究組患者中，有男性19例，女性13例；其年齡為40～83歲，平均年齡為66.2歲。在對照組患者中，有男性16例，女性10例；其年齡為45～79歲，平均年齡為63.5歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

在這些患者入住ICU后，均積極地去除其病因，對其進(jìn)行容量控制性復(fù)蘇、抗感染、糾正酸中毒、維持水電解質(zhì)平衡、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)功能的支持等治療，并為其使用胰島素進(jìn)行治療。在此基礎(chǔ)上，均對這些患者的股靜脈或頸內(nèi)靜脈進(jìn)行穿刺，使用單腔雙路硅膠導(dǎo)管為其建立CBP通路。本次研究使用的血液凈化裝置是金寶Prismaflex型床旁血液凈化機(jī)、高通量濾器（聚砜膜），使用的置換液為PORTS配方制劑。在對這些患者進(jìn)行CBP治療時(shí)，血液凈化機(jī)的工作模式是連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH/CVVHDF）模式，血液的流速為150～250 ml/min，超濾率為25～45 ml/Kg/h，每次治療的時(shí)間為10～36 h，共治療1～2 d。在此基礎(chǔ)上，為對照組患者使用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療。低分子肝素的初始劑量為2000～4000 U，其維持劑量為200～400 U。為研究組患者不使用低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，每隔2 h為其使用150～250 ml的生理鹽水進(jìn)行沖管。

1.3 觀察指標(biāo)

1）在接受治療前及治療后的6 h、24 h時(shí)，分別檢測兩組患者血液標(biāo)本中血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶時(shí)間（TT）、

使用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件對本次研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。纖維蛋白原（FIB）、肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、乳酸（LA）、降鈣素原（PCT）、腦納肽（BNP）的水平。2）在接受治療前及治療后的6 h、24 h時(shí)，分別使用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）和序貫性器官功能障礙性評分（FOSA）評估兩組患者的病情。APACHEⅡ的總分為71分，F(xiàn)OSA的總分為24分。這兩個(gè)評分法的得分越高，說明患者的病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在接受治療前及治療后的不同時(shí)間其PLT、PT、APTT、血FIB的比較

與接受治療前相比，在接受治療后的6 h、24 h時(shí)，研究組患者PLT、FIB的水平均較高（P＜0.05），其PT、APTT均無明顯變化（P＞0.05）。與接受治療前相比，在接受治療后的6h時(shí)，對照組患者的PLT、PT、APTT均無明顯變化（P＞0.05）。在接受治療后的24 h時(shí)，對照組患者的PLT、FIB均無明顯變化（P＞0.05），其PT、APTT均較長（P＜0.05）。

PT、APTT均較長（P＞0.05）。詳情見表1。

表1 兩組患者在接受治療前及治療后的不同時(shí)間其PLT、PT、APTT、血FIB的比較（±s ）

表1 兩組患者在接受治療前及治療后的不同時(shí)間其PLT、PT、APTT、血FIB的比較（±s ）

注：▲與本組患者治療前相比，P＜0.05；△與本組患者治療前相比，P＞0.05。

組別 時(shí)間 PLT（109/L） PT（s） APTT（s） 血FIB（g/L）研究組 治療前 60.85±20.30 40.15±19.17 82.37±18.92 6.17±2.71治療后 6 h 109.55±32.35▲ 50.15±23.19△ 80.37±20.92△ 13.15±1.71▲治療后 24 h 120.53±51.9▲ 42.24±12.08△ 80.33±19.1△ 13.85±2.53▲對照組 治療前 61.67±21.62 40.15±18.13 81.25±15.17 5.89±1.38治療后 6 h 62.52±22.11△ 42.23±12.65△ 82.88±31.07△ 6.88±2.98△治療后 24 h 63.77±21.02△ 55.41±10.05▲ 92.10±23.35▲ 5.22±3.08△

2.2 兩組患者在接受治療前及治療后的不同時(shí)間其血SCr、BUN、PCT、BNP水平的比較

與接受治療前相比，在接受治療后的6 h、24 h時(shí)，兩組患者血SCr、LA、PCT、BUN的水平均較低（P＜0.05）。治療后的6 h、24 h時(shí)，兩組患者血SCr、LA、PCT、BUN的水平相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳情見表2。

表2 兩組患者在接受治療前及治療后的不同時(shí)間其血SCr、BUN、PCT、BNP水平的比較（±s ）

表2 兩組患者在接受治療前及治療后的不同時(shí)間其血SCr、BUN、PCT、BNP水平的比較（±s ）

注：▲與本組患者治療前相比，P＜0.05；△與對照組患者治療后相比，P＞0.05。

組別 血SCr（umol/L） 血LA（mmol/L） 血PCT（ng/ml） 血BNP（pg/ml）研究組 治療前 644.89±112.23 11.56±7.78 19.19±12.35 12352.8±215.12治療后 6 h 393.75±117.26▲△ 9.16±4.37▲△ 17.55±11.23▲△ 7780.5±229.18▲△治療后 24 h 227.45±104.68▲△ 3.62±5.17▲△ 8.77±3.10▲△ 592.2±175.77▲△對照組 治療前 654.83±146.25 12.58±6.73 20.09±12.21 12577.8±226.92治療后 6 h 403.78±114.13▲ 9.72±5.75▲ 17.99±11.03▲ 8188.5±215.92▲治療后 24 h 233.65±93.11▲ 3.66±4.98▲ 8.67±2.12▲ 600.3±168.76▲

2.3 兩組患者在接受治療前后其APACHE Ⅱ及SOFA評分的比較

與接受治療前相比，接受治療后，兩組患者APACHEⅡ及SOFA的評分均較低（P＜0.05），但兩組患者APACHE Ⅱ及SOFA的評分相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳情見表3。

表3 兩組患者在接受治療前后其APACHE Ⅱ及SOFA評分的比較（ 分，±s ）

表3 兩組患者在接受治療前后其APACHE Ⅱ及SOFA評分的比較（ 分，±s ）

注：▲與本組患者治療前相比，P＜0.05；△與研究組患者治療后相比，P＞0.05。

組別 APACHE Ⅱ評分 SOFA評分研究組 治療前 33.2±6.55 17.7±4.11治療后 13.7±4.11▲ 12.5±3.10▲對照組 治療前 27.2±3.52 15.5±2.17治療后 14.5±3.17▲△ 11.5±1.17▲△

3 討論

膿毒癥所致的炎性反應(yīng)、組織損傷、免疫和凝血機(jī)制異常是誘發(fā)多器官功能障礙的重要病理基礎(chǔ)。內(nèi)皮細(xì)胞損傷在機(jī)體出現(xiàn)的炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中起著“橋梁”的作用。炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)生的相互作用，可促使膿毒癥患者的病情加重，從而加快其器官功能衰竭的進(jìn)程[6]。相關(guān)研究的結(jié)果證實(shí)，發(fā)生炎性反應(yīng)和凝血功能異常與膿毒癥患者病情的嚴(yán)重程度和死亡率密切相關(guān)[7-8]。因此，這一病理特征成為改善嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后、糾正其凝血活化/抑制失衡、防止其出現(xiàn)多器官功能衰竭的關(guān)鍵。

本次研究的結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后，兩組患者血 PLT、PT、APTT、Scr、LA、PCT、BNP 的水平及APACHEⅡ的評分、SOFA的評分均有所改善，但組間相比差異不顯著。這說明，在改善病情、清除炎性介質(zhì)、糾正氮質(zhì)血癥、抑制凝血功能異常等方面，兩組患者均獲得了等同的療效。在治療后的6 h、24 h時(shí)，研究組患者血PLT、FIB的水平均明顯高于治療前，其PT、APTT均無明顯變化。這說明對膿毒癥患者進(jìn)行CBP治療，可有效地調(diào)節(jié)其凝血功能。有研究者認(rèn)為，進(jìn)行CBP治療的膿毒癥患者凝血功能的改善并不完全依賴于肝素的作用，可能與進(jìn)行CBP治療可穩(wěn)定其內(nèi)環(huán)境、調(diào)節(jié)其免疫系統(tǒng)的功能、改善其各器官的功能、抑制其凝血酶的活性，從而改善其機(jī)體凝血/抗凝血失衡的狀態(tài)有關(guān)。嚴(yán)重膿毒癥患者常伴有多器官功能的損傷。無肝素抗凝CBP療法更適用于治療膿毒癥合并凝血功能障礙的患者。特別是對于存在高出血風(fēng)險(xiǎn)、必須接受CBP治療的患者來說，如果為其使用抗凝劑進(jìn)行抗凝治療，不僅可增加其出血的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)加重其病情，進(jìn)而可增加其死亡的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，對嚴(yán)重膿毒癥伴凝血功能障礙、多器官功能不全及高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，對其進(jìn)行無肝素抗凝CBP治療，同樣可以起到抑制凝血活化、清除炎性介質(zhì)和調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能的作用。該療法在提升其療效的同時(shí)，還可降低其發(fā)生出血及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，用無肝素抗凝連續(xù)性血液凈化療法治療嚴(yán)重膿毒癥合并多器官功能不全的效果較為理想，不會(huì)對該病患者的凝血功能造成明顯的影響。