國內(nèi)本科超聲醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)效果的Meta分析

宋 光，畢文靜，喬 偉，張 晶，黃麗萍

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

隨著人民生活水平的不斷提高，心血管疾病和腫瘤已嚴(yán)重威脅大眾健康，早期診斷和治療迫在眉睫，臨床更需要高水平和高素質(zhì)的超聲醫(yī)生。如何提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)優(yōu)秀超聲醫(yī)學(xué)人才，已成為超聲教育工作者亟待解決的問題。

PBL教學(xué)法由Barrows教授首先提出，目前已成為國際醫(yī)學(xué)教育的主流方法之一[1]。相對于傳統(tǒng)講授式教學(xué)方法（LBL），PBL教學(xué)通過設(shè)計(jì)并提出問題，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)思考，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情和興趣[2]，鼓勵(lì)學(xué)生提出問題，并通過小組討論對問題進(jìn)行分析，使學(xué)生更加深入地思考，掌握問題涉及的專業(yè)知識，培養(yǎng)解決問題能力，從而收到更好的教學(xué)效果。

作為影像醫(yī)學(xué)的重要分支，超聲醫(yī)生不僅要具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)，還要具備較強(qiáng)的操作能力。雖然PBL教學(xué)已被證實(shí)在影像學(xué)教學(xué)中有較好的應(yīng)用效果[3]，但其在超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果尚不清楚。目前，對PBL教學(xué)在超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用仍缺乏系統(tǒng)、全面、有效的評價(jià)。本研究旨在對PBL與LBL在超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)中的效果進(jìn)行Meta分析，為今后PBL教學(xué)在超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)中的推廣及應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

使用知網(wǎng)、萬方和維普在線數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時(shí)效為建庫至2018年1月10日。檢索主題詞包括“PBL”“problem-based learning”“problem based learning”“以問題為基礎(chǔ)”“以問題為中心”“基于問題”“超聲”和“教學(xué)”。同時(shí)采用手工檢索和文獻(xiàn)追溯法收集更多符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)（PubMed數(shù)據(jù)庫因在預(yù)檢索中未檢出文獻(xiàn)而被排除）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：隨機(jī)對照研究或半隨機(jī)對照研究；（2）研究對象：醫(yī)學(xué)院校在讀本科生，應(yīng)用PBL教學(xué)法的課程為超聲醫(yī)學(xué)，包括基礎(chǔ)知識和操作實(shí)踐；（3）干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組為PBL教學(xué)，對照組為單純LBL教學(xué)；（4）結(jié)局指標(biāo)（包含一項(xiàng)即可）：出科考試（理論考試和操作考試）、問卷調(diào)查（自學(xué)能力提高、診斷思維能力提高、知識理解加深和綜合滿意度）；（5）結(jié)局指標(biāo)的表達(dá)方式：以計(jì)數(shù)資料或計(jì)量資料表示，計(jì)算相對危險(xiǎn)度（relative risk，RR）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非對照研究；（2）實(shí)驗(yàn)組不是單純使用PBL教學(xué)，而是PBL與其他教學(xué)方式相結(jié)合；（3）對照組非LBL教學(xué)或采取LBL教學(xué)與其他方式相結(jié)合；（4）資料不完整，無法計(jì)算RR和SMD。

1.3 資料及數(shù)據(jù)提取

由兩名研究員獨(dú)立對檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。將檢索結(jié)果導(dǎo)入Noteexpress軟件，去除重復(fù)文獻(xiàn)后，通過題目和摘要進(jìn)行第一次篩選，之后下載全文閱讀，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，排除無用文獻(xiàn)。最后提取以下信息：納入研究的基本信息（第一作者、發(fā)表時(shí)間、研究對象及例數(shù)）和結(jié)局指標(biāo)（考試成績及問卷調(diào)查結(jié)果）。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

為確定研究的有效性，我們按照Cochrane協(xié)作體系進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估[4]，包括隨機(jī)序列生成、分配隱蔽、參與者和人員的盲法、結(jié)果評估的盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性與選擇性報(bào)告以及其他偏倚來源。如果一條或多條被判定為高風(fēng)險(xiǎn)或不清楚的風(fēng)險(xiǎn)，則整個(gè)文獻(xiàn)被判定為高風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Stata 12.0進(jìn)行Meta分析，使用I2對文獻(xiàn)異質(zhì)性進(jìn)行評價(jià)。若不存在異質(zhì)性或異質(zhì)性較小，即I2＜50%、P＞0.1，我們將基于固定效應(yīng)模型進(jìn)行估計(jì)[5]，否則將基于隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行估計(jì)[6]。計(jì)量資料的結(jié)局指標(biāo)采用SMD及其95%置信區(qū)間（confidence intervals，CI）表示，計(jì)數(shù)資料的結(jié)局指標(biāo)采用RR及其95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照文獻(xiàn)檢索策略粗檢出相關(guān)文獻(xiàn)315篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余160篇，通過閱讀題目、摘要和全文排除152篇，最終納入8篇[7-14]。文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本信息

納入的8篇文獻(xiàn)中，3篇為2012年的研究，1篇為2013年的研究，1篇為2014年的研究，1篇為2015年的研究，2篇為2016年的研究；4篇包含臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，3篇包含影像醫(yī)學(xué)專業(yè)，1篇包含生物醫(yī)學(xué)工程專業(yè)，1篇包含中醫(yī)臨床專業(yè)；共897名研究對象，其中PBL組440人，LBL組457人（見表1）。

2.3 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

納入的8篇文獻(xiàn)為隨機(jī)或半隨機(jī)對照研究，但均未采用盲法，所以均為高風(fēng)險(xiǎn)文獻(xiàn)。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 理論考試成績 5篇文獻(xiàn)提及超聲理論考試，PBL組269人，LBL組281人。5篇研究間的同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=95.8%，P＜0.001，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。SMD=1.42，95%CI=0.44～2.40，說明PBL教學(xué)法較LBL教學(xué)法更有助于提高學(xué)生理論考試成績，差異具有顯著性（P=0.004），見圖2。采用逐一排除法進(jìn)行敏感性分析。對圖2所列文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)：刪除姜楊[10]的研究后，合并效應(yīng)量具有顯著性（SMD=0.92，95%CI=0.93～1.42，P＜0.001）；刪除潘莎等[13]的研究后，合并效應(yīng)量具有顯著性（SMD=1.63，95%CI=0.46～2.79，P=0.006），結(jié)果與剔除前總體趨勢一致。Begg’s檢驗(yàn) P=1.000，Egger’s檢驗(yàn) P=0.971，二者均未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

圖2 PBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法對學(xué)生理論考試成績影響的森林圖

2.4.2 操作考試成績 兩篇文獻(xiàn)提及超聲操作考試，PBL組72人，LBL組71人。兩項(xiàng)研究間的同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=92.3%，P＜0.001，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。SMD=2.26，95%CI=0.67～3.85，說明PBL教學(xué)法較LBL教學(xué)法更有助于提高學(xué)生操作考試成績，差異具有顯著性（P=0.005），見圖 3。

圖3 PBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法對學(xué)生操作考試成績影響的森林圖

2.4.3自學(xué)能力 兩篇文獻(xiàn)提及自學(xué)能力提高，PBL組64人，LBL組67人。兩項(xiàng)研究間的同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=3.8%，P=0.308，故采用固定效應(yīng)模型分析。RR=3.15，95%CI=2.13～4.66，說明PBL教學(xué)法較LBL教學(xué)法更有助于提高學(xué)生自學(xué)能力，差異具有顯著性（P＜0.001）。

2.4.4 診斷思維能力 兩篇文獻(xiàn)提及診斷思維能力提高，PBL組64人，LBL組67人。兩項(xiàng)研究間的同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=8.1%，P=0.297，故采用固定效應(yīng)模型分析。RR=2.70，95%CI=1.90～3.84，說明PBL教學(xué)法較LBL教學(xué)法更有助于提高學(xué)生診斷思維能力，差異具有顯著性（P＜0.001）。

2.4.5 知識理解程度 兩篇文獻(xiàn)提及知識理解加深，PBL組64人，LBL組67人。兩項(xiàng)研究間的同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.572，故采用固定效應(yīng)模型分析。RR=1.70，95%CI=1.26～2.30，說明PBL教學(xué)法較LBL教學(xué)法更有助于加深學(xué)生對知識的理解，差異具有顯著性（P＜0.001）。

2.4.6 綜合滿意度 3篇文獻(xiàn)提及綜合滿意度，PBL組230人，LBL組237人。3項(xiàng)研究間的同質(zhì)性檢驗(yàn)I2=0%，P=0.690，故采用固定效應(yīng)模型分析。RR=1.50，95%CI=1.35～1.67，說明PBL教學(xué)法較LBL教學(xué)法更有助于提高學(xué)生綜合滿意度，差異具有顯著性（P＜0.001）。采用逐一排除法進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)：刪除曾倩倩等[11]的研究后，合并效應(yīng)量具有顯著性（RR=1.47，95%CI=1.31～1.65，P＜0.001）；刪除潘莎等[13]的研究后，合并效應(yīng)量具有顯著性（RR=1.54，95%CI=1.33～1.78，P＜0.001）。結(jié)果與剔除前總體趨勢一致。Begg’s檢驗(yàn)P=1.000，未發(fā)現(xiàn)發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 PBL的特點(diǎn)及國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

近年來隨著超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)的開展，LBL教學(xué)已很難滿足教學(xué)需要，亟待應(yīng)用新的教學(xué)法。PBL是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，以學(xué)生為中心，已成功應(yīng)用于多個(gè)醫(yī)學(xué)學(xué)科教學(xué)。然而，PBL教學(xué)也有其缺陷：學(xué)生對基礎(chǔ)知識掌握不扎實(shí)；增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，易產(chǎn)生抵觸情緒；基礎(chǔ)課及專業(yè)基礎(chǔ)課不適用。因此，有必要對PBL教學(xué)法在超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行全面、客觀的系統(tǒng)評價(jià)，為今后PBL教學(xué)法在超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)中的推廣和應(yīng)用提供理論支持。

PBL有其獨(dú)特的組織形式和教學(xué)過程，它將問題作為基本因素，與課程內(nèi)容聯(lián)系起來，鼓勵(lì)學(xué)生積極參與學(xué)習(xí)過程。PBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)問題的解決，而不是單純獲得知識。然而，解決問題又不是最終目的，只是一種手段，學(xué)生在解決問題的過程中學(xué)到必要的知識，了解臨床思維和推理方法，培養(yǎng)自學(xué)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、溝通交流能力才是PBL的根本目標(biāo)。

3.2 超聲醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)及Meta分析結(jié)果

超聲醫(yī)學(xué)與其他影像學(xué)科的區(qū)別：（1）操作性強(qiáng)，高度依賴醫(yī)生的檢查手法和技巧；（2）醫(yī)生在檢查過程中與患者近距離接觸，醫(yī)患交流時(shí)間長，醫(yī)生的態(tài)度會(huì)在很大程度上影響患者的情緒?；谝陨蟽牲c(diǎn)，超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)應(yīng)注重操作與醫(yī)學(xué)人文教育，尊重患者人格，保護(hù)患者隱私；要求學(xué)生檢查時(shí)態(tài)度熱情、禮貌，發(fā)自內(nèi)心地關(guān)心患者等[15]。故客觀評價(jià)指標(biāo)不但有理論考試成績，還有操作考試成績。本次Meta分析發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)法較LBL教學(xué)法更有助于提高學(xué)生理論考試和操作考試成績。PBL教學(xué)效果的主觀評價(jià)指標(biāo)有很多[16]，此次納入的主要有4類指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用PBL教學(xué)法能提高學(xué)生自學(xué)能力和診斷思維能力、加深學(xué)生對知識的理解，提高學(xué)生綜合滿意度。

3.3 研究的局限性

首先，此次Meta分析統(tǒng)計(jì)的計(jì)量指標(biāo)（理論考試和操作考試成績）存在較大異質(zhì)性，說明納入文獻(xiàn)間存在較大差異。深入研究后，我們并未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致異質(zhì)性的原因，考慮可能與所用教材或考試內(nèi)容（題型、題量的設(shè)置）有關(guān)，而這也會(huì)在一定程度上影響結(jié)果的可靠性。其次，本次納入文獻(xiàn)受教學(xué)法的客觀限制，均未采用盲法。最后，本研究納入的部分文獻(xiàn)為半隨機(jī)對照研究，數(shù)據(jù)可靠性較隨機(jī)研究差。

雖然本研究對PBL教學(xué)法在超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)中的效果給予肯定，但是對于如何在超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)中實(shí)施PBL教學(xué)法，還有待進(jìn)一步探索。