人因事件深層次管理原因的“FOCUS”分析法

葛瑾駿

（大亞灣核電運(yùn)營(yíng)管理有限責(zé)任公司，廣東 深圳 518000）

1 引言

在核電建設(shè)和運(yùn)營(yíng)過程中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)未嚴(yán)格按程序辦事、走錯(cuò)間隔、工作疏忽大意等人因事件。出現(xiàn)人因事件后，相關(guān)單位有時(shí)傾向于對(duì)當(dāng)事人的考核和處罰，糾正措施通常全員學(xué)習(xí)反饋或就事論事的糾正，無法從根本上避免類似問題的再次發(fā)生，反映出對(duì)于人因事件背后的原因缺少系統(tǒng)思考[1]。本文旨在結(jié)合國(guó)際先進(jìn)的根本原因分析理論基礎(chǔ)上，提出一套簡(jiǎn)單易行的人因事件背后深層次管理原因分析方法。

2 人因事件形成機(jī)理分析

根據(jù)美國(guó)績(jī)效改進(jìn)國(guó)際公司（PII公司）行為金字塔模型，個(gè)人失誤和設(shè)備故障的背后，有85%的根本原因與組織&制度失效及高層管理&決策失效有關(guān)，在此我們統(tǒng)一稱之為“管理問題”。這說明大部分人因事件發(fā)生的根本原因，是管理問題，而非個(gè)人問題。因此簡(jiǎn)單的對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行考核和處罰在大部分情況下并不能杜絕類似問題再次發(fā)生。只有找到問題背后深層次的管理原因，采取措施加以改進(jìn)，才能有效避免類似問題重發(fā)。

圖1 PII公司行為金字塔模型

3 深層次管理原因的“FOCUS”分析法介紹

“FOCUS”法由F-O-C-U-S五個(gè)步驟組成。總體流程示意圖如下：

圖2 深層次管理原因 “FOCUS”分析法總覽圖

圖3 過錯(cuò)判定樹

第一步（F-Failure）：確定事件時(shí)序和不當(dāng)動(dòng)作/故障。

這一步是對(duì)人因事件展開具體分析的前期準(zhǔn)備工作，需結(jié)合事件描述確定調(diào)查范圍，并通過收集證據(jù)、人員訪談等方式對(duì)事件展開調(diào)查，構(gòu)建事件時(shí)序圖，找出不當(dāng)動(dòng)作/故障。

第二步（O-Organization related?）：使用“過錯(cuò)判定樹”，確定問題的原因是否與組織相關(guān)。

根據(jù)前文提到的行為金字塔模型，個(gè)人失誤背后，有85%的根本原因與組織&制度失效和高層管理&決策失效有關(guān)。因此，清楚界定造成事件的主要責(zé)任在于個(gè)人還是組織，是判斷是否需要做管理原因分析的前提條件。

“過錯(cuò)判定樹”給出了界定個(gè)人責(zé)任還是組織責(zé)任的方法。根據(jù)“過錯(cuò)判定樹”的判定邏輯，如果這個(gè)問題只出現(xiàn)在當(dāng)事人身上，換作其他人一般不會(huì)犯錯(cuò)，則問題通常屬于個(gè)人問題；如果是因?yàn)椴磺宄芾硪?，或方?規(guī)則不合適，換作其他人也會(huì)出現(xiàn)類似問題，則問題通常屬于組織問題，需要進(jìn)一步分析其管理上的根本原因。具體的判定邏輯如下圖所示。

第三步（C-Comportment）：確定錯(cuò)誤行為和失誤類型。

在分析管理原因前，第一時(shí)間了解當(dāng)事人行為的動(dòng)機(jī)或原因，確定其失誤類型，對(duì)分析方向的把握至關(guān)重要。人因失誤類型主要有三種。

第一種是技能型失誤。技能型失誤的特點(diǎn)是工作人員熟悉所面對(duì)的工作，但不夠關(guān)注，造成疏漏或過失。走錯(cuò)間隔、溝通失效、忘擰螺栓這些問題通常就是屬于技能型失誤。對(duì)于技能型失誤，分析的方向應(yīng)關(guān)注工作規(guī)范/方法的科學(xué)性，有無實(shí)體/技術(shù)屏障避免犯錯(cuò)，人因工具卡使用的有效性等。

第二種是規(guī)則型失誤。規(guī)則型失誤的特點(diǎn)是工作人員不清楚規(guī)則要求，或是認(rèn)為規(guī)則煩瑣/不合理而走捷徑。未經(jīng)審批擅自改變工作內(nèi)容作業(yè)這類問題通常就是屬于規(guī)則型失誤。對(duì)于規(guī)則型失誤，分析的方向應(yīng)關(guān)注規(guī)則/要求的是否容易獲得、簡(jiǎn)單易懂且合理可行。

第三種是知識(shí)型失誤。知識(shí)型失誤的特點(diǎn)是工作人員知識(shí)技能不足，無法勝任所從事的工作。例如維修技能不足導(dǎo)致設(shè)備檢修質(zhì)量存在問題，這類問題通常就是屬于知識(shí)性失誤。對(duì)于知識(shí)型失誤，分析的方向應(yīng)關(guān)注培訓(xùn)和授權(quán)的有效性、現(xiàn)場(chǎng)操作程序是否起到足夠指導(dǎo)作用。

圖4 人因失誤的三大類型及其分析方向

第四步（U-Underlying）：分析提煉潛在的管理問題。

①利用5WHY法，剖析問題背后存在的深層次原因

所謂5WHY法，又稱“5問法”、“5個(gè)為什么法”，也就是對(duì)一個(gè)問題點(diǎn)連續(xù)以5個(gè)“為什么”來提問，以追究其根本原因。例如：現(xiàn)場(chǎng)工作人員測(cè)量結(jié)果有誤，用5WHY來提問就是：

WHY1：為什么有誤？——因?yàn)椴粫?huì)使用計(jì)量器具；

WHY2：為什么不會(huì)使用計(jì)量器具？——因?yàn)闆]有經(jīng)過計(jì)量器具培訓(xùn)；

WHY3：為什么沒有經(jīng)過培訓(xùn)？——因?yàn)榕嘤?xùn)大綱中未包括計(jì)量器具培訓(xùn)要求；

WHY4：為什么未包括？——因?yàn)榕嘤?xùn)大綱建立時(shí)未系統(tǒng)分析該崗位需要的技能要求；

WHY5：為什么沒有分析？——因?yàn)榕嘤?xùn)大綱編制缺少系統(tǒng)方法。

②從“術(shù)法道”三個(gè)維度提煉潛在的管理問題

一般來說，造成問題的直接原因通常是技術(shù)層面的，例如工藝、工具、標(biāo)準(zhǔn)、大綱、技能等，我們稱之為“術(shù)”，而“術(shù)”的問題背后原因通常是組織&制度方面的，我們稱之為“法”，而組織&制度失效背后的原因可能是高層管理&決策失效有關(guān)，我們稱之為“道”。

如果僅僅解決“術(shù)”方面的問題，通常只是糾正當(dāng)時(shí)存在的問題，無法有效避免類似問題的再次發(fā)生。因此通常來說，根本原因至少應(yīng)分析到組織&制度的層面，也就是“法”的層面。若有必要（如組織制度方面存在大量失效或共性問題），根本原因可以分析到高層管理&決策的層面，也就是“道”的層面。

圖5 “術(shù)法道”與相應(yīng)失效層次的對(duì)應(yīng)關(guān)系

組織&制度失效，主要包括方法、流程、制度、接口、機(jī)制等方面，失效類型舉例如下（表1）：

高層管理&決策失效，主要包括領(lǐng)導(dǎo)、戰(zhàn)略、決策、資源、文化等方面，失效類型舉例如下（表2）：

第五步（S-Spotlight）：聚焦根本原因。

根本原因是深藏的原因，如果被糾正了就能防止事件、不利條件的重新出現(xiàn)。因此，確定根本原因時(shí)，應(yīng)以如何更好地解決問題為出發(fā)點(diǎn)來考慮，需要同時(shí)滿足以下四個(gè)條件：

表1 組織&制度（“法”）層面的失效類型舉例

表2 高層管理&決策（“道”）層面的失效類型舉例

①這是一種低于標(biāo)準(zhǔn)的做法（相對(duì)于沒有類似事件的公司或組織而言）；

②它發(fā)生在事件序列的早期；

③它的改進(jìn)是在管理的控制之下；

④它的糾正可以有效避免類似問題重發(fā)。

4 結(jié)語

人因事件背后深層次管理原因的“FOCUS”分析法，在企業(yè)內(nèi)部試用獲得了良好效果。該方法的利用，為行業(yè)內(nèi)提高根本原因分析質(zhì)量、避免類似人因事件重復(fù)發(fā)生帶來積極意義。