利用家庭醫(yī)生服務(wù)團隊對樟木頭鎮(zhèn)戶籍老年人口進行健康管理的模式分析

張菲，王啟，唐琴，戎鎮(zhèn)臻，張志

（東莞市樟木頭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東東莞 523000）

截止至2016年11月現(xiàn)樟木頭鎮(zhèn)人口總數(shù)13.5萬人，其中戶籍人口30,200人，60歲以上戶籍老人約3,865人。面臨著人口老齡化的嚴峻挑戰(zhàn)，更要求養(yǎng)老模式必須不斷創(chuàng)新。家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)是由全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護理人員整合起來，通過簽約與老人建立固定關(guān)系，并以團隊的方式為老人實施醫(yī)療照顧和健康管理的一種服務(wù)模式[1]。2014年底我中心開始在全鎮(zhèn)開展家庭醫(yī)生簽約，為社區(qū)居民提供家庭醫(yī)生式服務(wù)。至2017年11月共全鎮(zhèn)戶籍老人共簽約3,517人，戶籍老人家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率達91%。

1 資料與方法

1.1 一般資料 樟木頭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立于2008年8月，是樟木頭鎮(zhèn)政府“政府辦、政府觀”的“收支兩條線”的全額事業(yè)單位，現(xiàn)有專業(yè)技術(shù)人員126人，其中全科醫(yī)生36人，公共衛(wèi)生醫(yī)生16人，社區(qū)護士48人，其他專業(yè)技術(shù)人員26人，高級職稱2人，中級職稱34人，初級職稱63人，業(yè)務(wù)技術(shù)力量雄厚。家庭醫(yī)生服務(wù)團隊中有34個家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊，3,517戶籍簽約老人，250家庭病床。中心下設(shè)8個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，每站有3支-8支家庭醫(yī)生服務(wù)團隊，契約式的固定管理社區(qū)居民家庭。

1.2 方法 對照組既往未應(yīng)用家庭醫(yī)生服務(wù)模式，實驗組應(yīng)用家庭醫(yī)生服務(wù)模式，樟木頭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過“家庭醫(yī)生服務(wù)團隊”與老人進行簽約服務(wù)，政府主導，按照互利互惠的原則開展三種形式的醫(yī)療養(yǎng)老聯(lián)合，實現(xiàn)全鎮(zhèn)醫(yī)養(yǎng)融合：（1）機構(gòu)養(yǎng)老“醫(yī)養(yǎng)融合”模式：整合養(yǎng)老院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的資源，結(jié)合老年人養(yǎng)老和醫(yī)療狀況，在樟木頭敬老院設(shè)置“老年康復(fù)中心”（2013年10月1日掛牌成立），實現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老資源無縫對接，開展一體化健康養(yǎng)老服務(wù)。在全市率先提出探索“醫(yī)養(yǎng)融合”新型養(yǎng)老模式試點工作，整合優(yōu)化衛(wèi)生，民政，和社會資源，解決“養(yǎng)老院看不了病，醫(yī)院里養(yǎng)不了老”的矛盾。（2）居家養(yǎng)老“醫(yī)養(yǎng)融合”模式：推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)老年人工作，與老年人家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系，推進居家養(yǎng)老服務(wù)，利用家庭醫(yī)生服務(wù)團隊為居家老人提供連續(xù)性醫(yī)療、康復(fù)、護理和國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)范疇的健康管理服務(wù)。（3）社區(qū)養(yǎng)老“醫(yī)養(yǎng)融合”模式：樟木頭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與老人日間照料中心協(xié)議合作，做為日間照料中心的醫(yī)療保健單位，二者聯(lián)手將醫(yī)療保健等相關(guān)內(nèi)容融入養(yǎng)老，家庭醫(yī)生服務(wù)團隊與老年人家庭或個人建立簽約服務(wù)關(guān)系，為老人建立健康檔案進行評估，提供便捷的醫(yī)療康復(fù)護理服務(wù)、定期巡查、健康講座，疾病預(yù)防、定期體檢等服務(wù)，對現(xiàn)有的養(yǎng)老資源補充和優(yōu)化。

1.3 觀察指標 分析兩組老年人口的健康管理覆蓋率、慢性疾病（高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病、冠心病、惡性腫瘤等）發(fā)生率、患者及家屬滿意率、慢性疾病控制率（病情穩(wěn)定，社區(qū)定期復(fù)診，需急診就醫(yī)頻次低于常規(guī)水平視為穩(wěn)定）。

1.4 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 20.0軟件包處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率（%）表示，采用卡方檢驗。以P＜0.05為有明顯差異。

2 結(jié)果

實驗組老年人口的健康管理覆蓋率高于對照組（P＜0.05），實驗組老年人口的慢性疾病發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表1。實驗組老年人口的患者及家屬滿意率、慢性疾病控制率高于對照組（P＜0.05），見表2。

3 討論

為了解決我國人口老齡化所帶來的一系列問題，現(xiàn)對家庭醫(yī)生服務(wù)團隊模式加以深入研究，以期能夠為開展老年人群的相關(guān)管理工作提供依據(jù)[2,3]。家庭醫(yī)生服務(wù)團隊在服務(wù)過程中與居民形成相互信任、相互理解的良好合作關(guān)系?！秶鴦?wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委等部門推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導意見的通知》文件明確指出把保障老年人基本健康養(yǎng)老需要放在首位，依照“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)，以社區(qū)養(yǎng)老為依托，以機構(gòu)養(yǎng)老為補充”的思路，通過促進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)的緊密對接和資源整合，滿足人民群眾多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務(wù)需求[3]。樟木頭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在樟木頭設(shè)置“老年康復(fù)中心”，實現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老資源的無縫對接，開展一體化健康養(yǎng)老服務(wù)。同時，樟木頭社區(qū)衛(wèi)生康復(fù)中心配備家庭醫(yī)生服務(wù)團隊（由全科醫(yī)生、全科護士、專科醫(yī)生及公共衛(wèi)生醫(yī)生），為老人每日查房、解決基本醫(yī)療問題、實行與?？?綜合醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診、建立健康檔案、開展健康教育、健康體檢、心理咨詢、心理治療、疾病預(yù)防、慢性疾病管理（高血壓、糖尿病、冠心病等）、老年護理、康復(fù)治療、老年健康管理、臨終關(guān)懷等服務(wù)，同時確保入住的老年人能夠得到及時有效的醫(yī)療救治，真正成為老年人的健康守護人。對低收入的高齡、失能、半失能老年人或確有困難的老年人提供上門醫(yī)療、家庭病床（醫(yī)療型、康復(fù)型、護理型）等醫(yī)療服務(wù)。樟木頭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上級?？?綜合醫(yī)院建立健全急救急診、預(yù)約就診、雙向轉(zhuǎn)診、定期巡診、業(yè)務(wù)指導等合作機制，為老人開通預(yù)約就診綠色通道[4]。另外，樟木頭社區(qū)積極推進家庭醫(yī)養(yǎng)融合模式，以家庭為單位，與慢性病患者簽約家庭醫(yī)生，提高醫(yī)療、康復(fù)、護理等服務(wù)。綜合上述措施，降低患者慢性疾病的發(fā)生率，提高健康管理覆蓋率、患者及家屬滿意率、慢性疾病控制率，達到降低醫(yī)療資源，節(jié)約醫(yī)療成本的目的。

表1 兩組老年人口的健康管理覆蓋率、慢性疾病發(fā)生率分析

表2 兩組老年人口的患者及家屬滿意率、慢性疾病控制率