產(chǎn)前超聲檢查在前置胎盤及植入孕婦分娩大出血預(yù)測中的臨床應(yīng)用價(jià)值

陳陶玲，李銀華，張小英

（廣州市越秀區(qū)婦幼保健院超聲科，廣東廣州 510030）

前置胎盤作為妊娠常見、嚴(yán)重的急性并發(fā)癥之一，以陰道流血且出血量大作為顯著特征，若合并胎盤植入，容易引起產(chǎn)中及產(chǎn)后大出血，影響分娩結(jié)局[1]。近年來，隨著高齡孕婦增多及剖宮產(chǎn)率普及，前置胎盤及植入發(fā)生率隨之升高，而前置胎盤及植入引發(fā)的分娩大出血已成為圍產(chǎn)期開展子宮切除術(shù)的主要原因之一[2]。若能在產(chǎn)前確診前置胎盤及植入，評估和預(yù)測分娩大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可為臨床醫(yī)師做好準(zhǔn)備提供依據(jù)，選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞胶蜁r(shí)機(jī)，減少分娩大出血發(fā)生。既往產(chǎn)前超聲檢查廣泛用于診斷前置胎盤，具有操作簡便、安全性高、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合胎盤植入特異性的超聲征象，已成為檢出前置胎盤及植入的首選方法[3,4]。目前在預(yù)測分娩大出血方面的研究尚未形成定論。本研究旨在分析產(chǎn)前超聲檢查在前置胎盤及植入孕婦分娩大出血預(yù)測中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我院2014年5月-2016年5月收治的83例前置胎盤及植入孕婦作為研究對象，所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第二版）中有關(guān)前置胎盤及植入的定義[5]，其中46例前置胎盤經(jīng)B超及分娩后證實(shí)，37例胎盤植入經(jīng)產(chǎn)后或術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)。排除產(chǎn)前超聲檢查資料不齊全、失訪、無引產(chǎn)指征或其他引產(chǎn)原因，合并妊娠期高血壓、糖尿病等其他并發(fā)癥及具有胎盤占位性病變的病例。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集 收集83例孕婦的臨床資料，包括年齡、孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、子宮切除率、早產(chǎn)率、新生兒1 min Apgar評分及分娩出血量等資料。

1.2.2 產(chǎn)前超聲檢查 所選產(chǎn)婦產(chǎn)前均采取超聲檢查，采用美國GE公司的Voluson E6彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭：C1-5D，高頻探頭：IC5-9-D、11L-D；囑咐孕婦適量飲水，膀胱適度充盈后，產(chǎn)前超聲檢查胎兒及其附屬物，分別采取腹部、陰式超聲檢查，若前壁胎盤后方子宮肌層的超聲表現(xiàn)不清晰時(shí)，應(yīng)讓孕婦排空膀胱并采用高頻探頭觀察該部位，重點(diǎn)觀察胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，明確前置胎盤類型；胎盤主要附著部位；胎盤距宮頸內(nèi)口距離；胎盤厚度；胎盤內(nèi)部回聲是否均勻；子宮漿膜層-膀胱交界面血管情況及有無胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流情況等。

1.2.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]前置胎盤類型分為完全性、部分性和邊緣性三種；胎盤主要附著部位分為前壁和非前壁兩種；胎盤距宮頸內(nèi)口距離分為≥2 cm和＜2 cm兩種；胎盤厚度分為≥5 cm和＜5 cm兩種；子宮漿膜層-膀胱交界面血管情況分為豐富紊亂、稍豐富和無或稀少三種；并采用稱重法估算分娩出血量，以分娩后24 h內(nèi)出血量≥500 mL為發(fā)生產(chǎn)后大出血。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的一般資料、前置胎盤類型、胎盤主要附著部位、胎盤距宮頸內(nèi)口距離、胎盤厚度、胎盤內(nèi)部回聲是否均勻、子宮漿膜層-膀胱交界面血管情況及胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流情況，分析產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果與分娩大出血的關(guān)系，評估產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果對分娩大出血的預(yù)測能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，采取t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，多變量分析采取多因素Logistic逐步回歸分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、新生兒1 min Apgar評分、分娩出血量、子宮切除與否、早產(chǎn)與否相比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；流產(chǎn)史相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果的單因素分析 兩組孕婦的產(chǎn)前超聲檢查圖像見圖1。單因素分析結(jié)果顯示，兩組孕婦的前置胎盤類型、胎盤主要附著部位、胎盤距宮頸內(nèi)口距離、胎盤厚度、胎盤內(nèi)部回聲是否均勻、子宮漿膜層-膀胱交界面血管情況及有無胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流情況相比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果的多因素分析 將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個變量作為自變量，使用Logistic逐步回歸法建立相應(yīng)的回歸方程，結(jié)果顯示，子宮漿膜層-膀胱交界面血管豐富紊亂或稍豐富、胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)存在腔隙血流均作為前置胎盤及植入孕婦分娩大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），距宮頸內(nèi)口距離≥2 cm作為前置胎盤及植入孕婦分娩大出血的保護(hù)性因素（P＜0.05），而完全性前置胎盤、胎盤主要附著于前壁、胎盤厚度≥5 cm及內(nèi)部回聲不均勻不是前置胎盤及植入孕婦分娩大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＞0.05），見表3。

3 討論

前置胎盤合并植入進(jìn)一步增大分娩大出血的風(fēng)險(xiǎn)，若難以控制大出血，需要采取子宮全切除術(shù)治療，甚至危及孕婦的生命[7]。對于前置胎盤及植入孕婦而言，胎盤在胎兒娩出后難以剝脫，個別孕婦出現(xiàn)胎盤絨毛侵入相鄰組織器官這一危象，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[8]。前置胎盤及植入孕婦的顯著特征為無痛性陰道流血，且無明顯誘因，分娩大出血的出血量往往超過3,000 mL，危急孕婦的生命[9]。Giri等[10]在一項(xiàng)關(guān)于326例前置胎盤及植入孕婦的流行病學(xué)研究揭示，約90%此類孕婦分娩出血量可超過3,000 mL，約10%此類孕婦分娩出血量甚至超過10,000 mL。本研究結(jié)果顯示，兩組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)史、新生兒1 min Apgar評分、分娩出血量、子宮切除與否、早產(chǎn)與否相比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示前置胎盤及植入孕婦的病情可能與孕婦的基本情況，如年齡、既往妊娠、分娩及剖宮產(chǎn)史等有關(guān)，同時(shí)，也可以認(rèn)為前置胎盤及植入嚴(yán)重影響孕婦的分娩結(jié)局，提前分娩孕周，增大新生兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。值得注意的是，植入組分娩出血量顯著多于非植入組（P＜0.05），表明前置胎盤及植入孕婦的分娩出血量顯著增多，而子宮切除術(shù)能夠在短時(shí)間內(nèi)控制分娩大出血這一病情，這可能就是植入組子宮切除率大于非植入組的重要原因，但子宮切除術(shù)導(dǎo)致孕婦喪失生育能力。上述結(jié)果表明前置胎盤及植入顯著增大分娩大出血的風(fēng)險(xiǎn)，提醒超聲醫(yī)師應(yīng)重視前置胎盤及植入的超聲檢查，根據(jù)前置胎盤及植入的產(chǎn)前超聲征象，評估分娩大出血風(fēng)險(xiǎn)和子宮切除術(shù)治療指征，盡早做好充分的準(zhǔn)備，為避免分娩不良結(jié)局發(fā)生提供依據(jù)。

表1 兩組一般資料比較［n（%）］

圖1 兩組孕婦的產(chǎn)前超聲檢查。A：非植入的前置胎盤；B：植入的前置胎盤。

表2 兩組產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果比較［n（%）］

國內(nèi)外多項(xiàng)研究指出，前置胎盤與胎盤植入的病因相似，危險(xiǎn)因素重疊，因胎盤覆蓋面積擴(kuò)大、加深侵入深度，此處內(nèi)膜較為薄弱，促使胎盤絨毛侵入子宮肌層，形成前置胎盤和胎盤植入[11,12]。臨床關(guān)于前置胎盤及植入的危險(xiǎn)因素尚不十分明確，但諸多文獻(xiàn)報(bào)道，前置胎盤、高齡孕婦、多次妊娠、分娩及具有剖宮產(chǎn)史、流產(chǎn)史等均顯著增大胎盤植入的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13,14]。本研究單因素分析結(jié)果顯示，兩組孕婦的前置胎盤類型、胎盤主要附著部位、胎盤距宮頸內(nèi)口距離、胎盤厚度、胎盤內(nèi)部回聲是否均勻、子宮漿膜層-膀胱交界面血管情況及有無胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流情況相比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示上述因素均可能影響前置胎盤及植入孕婦分娩大出血的發(fā)生。本研究進(jìn)一步將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7個變量作為自變量，使用Logistic逐步回歸法建立相應(yīng)的回歸方程，結(jié)果顯示，子宮漿膜層-膀胱交界面血管豐富紊亂或稍豐富、胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)存在腔隙血流均作為前置胎盤及植入孕婦分娩大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），而完全性前置胎盤、胎盤主要附著于前壁、胎盤厚度≥5 cm及內(nèi)部回聲不均勻不是前置胎盤及植入孕婦分娩大出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＞0.05）。這提示前置胎盤及植入孕婦的產(chǎn)前超聲征象，對于評估和預(yù)測分娩大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)起到關(guān)鍵作用；同時(shí)，子宮漿膜層-膀胱交界面血管豐富紊亂或稍豐富、胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)存在腔隙血流這兩個因素的OR值均顯著大于其他因素，提示通過產(chǎn)前超聲檢查，根據(jù)子宮漿膜層-膀胱交界面血管及胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流情況，評估胎盤周圍血流量，對于預(yù)測分娩大出血起到積極作用。Adibi等[15]研究發(fā)現(xiàn)，胎盤植入子宮漿膜層時(shí)可導(dǎo)致子宮漿膜層-膀胱交界面血管增粗?jǐn)U張，超聲可見豐富紊亂或稍豐富。在本研究的37例前置胎盤及植入孕婦中，子宮漿膜層-膀胱交界面血管豐富紊亂或稍豐富共27例，而46例單純前置胎盤孕婦僅有3例；兩組子宮漿膜層-膀胱交界面血管差異顯著。植入組胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)存在腔隙血流發(fā)生率為62.16%，顯著大于非植入組的4.35%；原因可能是前置胎盤及植入孕婦的蛻膜反應(yīng)較差，導(dǎo)致絨毛外滋養(yǎng)細(xì)胞更容易侵襲子宮肌層，使得子宮漿膜層-膀胱交界面血管擴(kuò)張突破螺旋動脈的局限，進(jìn)一步延長、增粗演變?yōu)楣蝿用}，形成的高壓性血流通過產(chǎn)前超聲檢查得以體現(xiàn)，體現(xiàn)為局部性或廣泛性的腔隙血流[16,17]，另外，多因素Logistic回歸分析還顯示，距宮頸內(nèi)口距離≥2 cm作為前置胎盤及植入孕婦分娩大出血的保護(hù)性因素（P＜0.05），亦提示通過產(chǎn)前超聲檢查，根據(jù)距宮頸內(nèi)口距離這一征象，可為評估和預(yù)測分娩大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)而提供依據(jù)。綜上所述，前置胎盤及植入嚴(yán)重影響孕婦的分娩結(jié)局，根據(jù)孕婦的基本情況及產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果，可以評估和預(yù)測分娩大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，為提高分娩安全性提供依據(jù)。

表3 多因素Logistic回歸分析