“笑氣”中毒導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害4例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

于文慧 李德雨 席天陽(yáng) 何志義

一氧化二氮(N2O) 又稱(chēng)“笑氣”，是一種臨床常用麻醉誘導(dǎo)劑。因吸食后的欣快感而在娛樂(lè)場(chǎng)所被濫用，但長(zhǎng)期大量吸食可導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損。近年來(lái)，國(guó)外文獻(xiàn)曾報(bào)道多例笑氣中毒導(dǎo)致的脊髓損害，認(rèn)為笑氣的長(zhǎng)期接觸可導(dǎo)致類(lèi)似于脊髓亞急性聯(lián)合變性(Subacute combined degeneration of spinal cord，SCD)的脊髓改變；我國(guó)王麗等[1]報(bào)道過(guò)1例笑氣中毒導(dǎo)致的精神癥狀、認(rèn)知障礙和周?chē)窠?jīng)損傷。本研究就本科近幾個(gè)月來(lái)共發(fā)現(xiàn)4例吸食“笑氣”患者，現(xiàn)報(bào)道如下，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

例1，患者，男，30歲，以“四肢無(wú)力麻木4 d”為主訴于2017年7月11日收入院。4 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢麻木無(wú)力，行走困難，走路不穩(wěn)，需攙扶行走，以上樓梯時(shí)為著?；颊咦允霾荒荛]目洗臉?；颊?年前開(kāi)始吸食笑氣，每次吸食約200瓶，每周2次，共吸食笑氣達(dá)1年余?；颊甙l(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、頭痛、頭昏、意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作、惡心、嘔吐、視物不清、視物成雙、耳鳴、飲水嗆咳及吞咽困難。精神狀態(tài)可，飲食、睡眠可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯減輕?；颊咴?008年面癱，針灸后痊愈。曾于2013～2014年于娛樂(lè)場(chǎng)所服用“小藥水”(自述含有麻黃堿、可卡因等成分)。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病病史。入院檢查體：神志清醒，查體合作，言語(yǔ)正常，發(fā)音正常；雙瞳孔等大正圓，D≈3.0 mm，光反應(yīng)靈敏；雙眼向各方向運(yùn)動(dòng)充分，無(wú)眼震；雙側(cè)額紋以及鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，軟腭及懸雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中；無(wú)頸強(qiáng)；左上肢肌力Ⅳ級(jí)，左下肢肌力Ⅳ級(jí)，右上肢肌力Ⅳ級(jí)，右下肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常；Babinski征(L：-，R：-)；深感覺(jué)障礙，腰1以下出現(xiàn)痛覺(jué)減退；指鼻試驗(yàn)雙側(cè)穩(wěn)準(zhǔn)；跟膝脛試驗(yàn)雙側(cè)穩(wěn)準(zhǔn)。腰椎MRI平掃+增強(qiáng):腰椎生理曲度變直，腰2～5椎間盤(pán)輕度膨出，腰5-骶1椎間盤(pán)突出。電生理檢查：(1)右尺神經(jīng)F波出現(xiàn)率及傳導(dǎo)速度正常；(2)左脛神經(jīng)H反射未引出，M波潛伏期正常；右脛神經(jīng)H反射未引出，M波潛伏期延長(zhǎng)；(3)右正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；右腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，誘發(fā)電位波幅降低；右脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)，誘發(fā)電位波幅降低；右尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常；(4)右正中神經(jīng)(指3刺激)、右尺神經(jīng)、右腓腸神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。鐵蛋白測(cè)定：317.20 μg/L(13～150 μg/L)，葉酸測(cè)定：5.20 nmol/L(8.83～60.80 nmol/L)，血清維生素B12測(cè)定：>1476.00 pmol/L(145～637 pmol/L)。血清同型半胱氨酸測(cè)定：24.08 μmol/L(4.44～13.56 μmol/L)。血細(xì)胞分析：平均紅細(xì)胞體積92.2 fl(82.0～100.00 fl)。血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等未見(jiàn)異常?？紤]患者為“笑氣”中毒導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害，予維生素B1 100 mg+腺苷鈷胺1.5 mg，療程9 d。甲基強(qiáng)的松龍80 mg，療程7 d，出院后改為醋酸潑尼松30 mg口服?；颊叱鲈?個(gè)月后隨訪(fǎng)仍有雙手麻木，已恢復(fù)正常工作和生活。

例2，患者，男，22歲，無(wú)業(yè)，以“四肢無(wú)力半月余” 為主訴于2017年7月25日收入院。2周前患者逐漸出現(xiàn)雙下肢無(wú)力伴麻木，行走費(fèi)力，4 d前逐漸出現(xiàn)雙手笨拙伴大小便障礙?；颊?月前開(kāi)始吸食“笑氣”，每日吸食900余瓶。于外院行頸椎及胸椎MRI增強(qiáng)：頸髓內(nèi)異常信號(hào)，脫髓鞘病變可能性大，頸7椎體異常信號(hào)。給予患者營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)治療，上述癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治入院。患者發(fā)病以來(lái)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ℃，無(wú)頭痛、頭昏、意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作、惡心、嘔吐、視物不清、視物成雙、耳鳴、飲水嗆咳及吞咽困難。精神萎靡，飲食、睡眠差，大小便障礙，近期體重?zé)o明顯減輕。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病病史。有夜游史。入院后查體：精神萎靡，查體合作，言語(yǔ)正常，發(fā)音正常；雙瞳孔等大正圓，D≈3.0 mm，光反應(yīng)靈敏；雙眼向各方向運(yùn)動(dòng)充分，無(wú)眼震；余顱神經(jīng)未見(jiàn)異常；頸強(qiáng)陰性；左上肢肌力Ⅲ級(jí)，左下肢肌力Ⅰ級(jí)，右上肢肌力Ⅳ級(jí)，右下肢肌力Ⅰ級(jí)，四肢肌張力正常；Babinski征(L：+，R：+)；胸3平面以下痛覺(jué)減退，雙上肢呈手套樣痛覺(jué)減退，深感覺(jué)障礙；指鼻試驗(yàn)無(wú)法配合，跟膝脛試驗(yàn)無(wú)法配合。顱腦MRI平掃+增強(qiáng):腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。DWI：腦內(nèi)未見(jiàn)彌散受限改變。頸椎核磁共振平掃+增強(qiáng):頸2～6水平脊髓長(zhǎng)T2信號(hào)改變，脫髓鞘性病變可能性大(圖1)。神經(jīng)電生理檢查：(1)右正中神經(jīng)、右尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢，遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)；右腓總神經(jīng)、右脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢，遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)，誘發(fā)電位波幅明顯降低，且波形離散；(2)右正中神經(jīng)、右脛神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢；右腓腸神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常；(3)右尺神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度減慢，出現(xiàn)率正常。類(lèi)風(fēng)濕因子：<20.00 IU/mL(0～15.00 IU/mL)，抗鏈球菌溶血素O：199.00 IU/mL(0～125.00 IU/mL)，C-反應(yīng)蛋白測(cè)定：105.00 mg/L(0.00～5.00 mg/L)。梅毒螺旋體特異抗體測(cè)定： 29.77 S/CO(<1.00 S/CO)。腦脊液梅毒螺旋體抗體：3.76 S/CO(<1.00 S/CO)。腦脊液快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)：弱陽(yáng)性。腦脊液常規(guī)檢查：腦脊液總蛋白430 mg/L(120～600 mg/L)，腦脊液葡萄糖4.2 mmol/L(2.2～3.9 mmol/L)，腦脊液氯124 mmol/L(120～132 mmol/L)，細(xì)胞數(shù)20×106/L(0～8×106/L)，多核細(xì)胞65%，單個(gè)核細(xì)胞35%。血清同型半胱氨酸測(cè)定：23.91 μmol/L(4.44～13.56 μmol/L )。平均紅細(xì)胞體積:99.1 fl(82.0～100.00 fl)。 鐵蛋白測(cè)定：633.2 μg/L(13～150 μg/L )，葉酸測(cè)定：5.53 nmol/L(8.83～60.80 nmol/L )，血清維生素B12測(cè)定：1133.00 pmol/L(145～637 pmol/L)。血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等未見(jiàn)異常?？紤]患者為“笑氣”中毒導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害，予患者甲基強(qiáng)的松龍500 mg，療程1 d，隨后減為80 mg，療程7 d，隨后減為40 mg，療程14 d，同時(shí)予維生素B1 100 mg+腺苷鈷胺1.5 mg，共計(jì)23 d?；颊咧委煹? d精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，出院時(shí)左上肢肌力Ⅲ級(jí)，左下肢肌力Ⅱ級(jí)，右上肢肌力Ⅳ級(jí)，右下肢肌力Ⅱ級(jí)?；颊叱鲈?個(gè)月后隨訪(fǎng)仍有雙手麻木及肢體活動(dòng)不靈，攙扶可獨(dú)立行走，未恢復(fù)正常工作生活。

圖1 A、B為頸椎MR示頸2～6水平脊髓粗大,偏后部條片狀長(zhǎng)T2信號(hào)改變(如箭頭所示),邊界模糊;軸位呈典型“八字”型的T2高信號(hào)(例2)

例3，患者，男，26歲，以“ 四肢麻木20余d，上肢麻木加重3 d”為主訴于2017年9月25日收入院?；颊?0 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢麻木，走路有踩棉花感，自述鞋掉了不知道。3 d前患者自覺(jué)上肢麻木程度加重，伴無(wú)力?；颊?個(gè)月前開(kāi)始吸食笑氣，每日吸食大約100余瓶，共吸食笑氣達(dá)3個(gè)月余。患者發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、頭痛、頭昏、意識(shí)障礙、抽搐發(fā)作、惡心、嘔吐、視物不清、視物成雙、耳鳴、飲水嗆咳及吞咽困難。精神狀態(tài)可，飲食、睡眠可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯減輕。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病病史。入院查體：神志清醒，查體合作，言語(yǔ)正常，發(fā)音正常；雙瞳孔等大正圓，D≈3.0 mm，光反應(yīng)靈敏；雙眼向各方向運(yùn)動(dòng)充分，無(wú)眼震；余顱神經(jīng)查體未見(jiàn)異常；頸強(qiáng)陰性；左上肢肌力Ⅳ級(jí)，左下肢肌力Ⅳ級(jí)，右上肢肌力Ⅴ級(jí)，右下肢肌力Ⅴ級(jí)，四肢肌張力正常；Babinski征(L：-，R：-)；雙下肢輕觸覺(jué)減弱，痛覺(jué)查體未見(jiàn)確切異常，深感覺(jué)障礙；指鼻試驗(yàn)雙側(cè)穩(wěn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)雙側(cè)穩(wěn)準(zhǔn)。頸椎MR平掃:頸髓內(nèi)信號(hào)異常，頸髓后索T2高信號(hào)。符合脊髓亞急性聯(lián)合變性的影像學(xué)表現(xiàn)(圖2)。神經(jīng)電生理檢查：(1)神經(jīng)源性損害；(2)周?chē)窠?jīng)病變可能性大(雙脛神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度下降，雙正中神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度下降，雙尺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度下降)。葉酸：27.00 nmol/L(8.83～60.80 nmol/L)，血清維生素B12：170.70 pmol/L(145～637 pmol/L)，鐵蛋白：491.50H μg/L(13～150 μg/L)。腦脊液常規(guī)檢查：腦脊液總蛋白854 mg/L(120～600 mg/L)，腦脊液葡萄糖3.2 mmol/L(2.2～3.9 mmol/L)，腦脊液氯120 mmol/L(120～600 mg/L)，細(xì)胞數(shù)5×106/L(0～8×106/L)，多核細(xì)胞20%，單個(gè)核細(xì)胞80%。血清同型半胱氨酸測(cè)定：16.14 μmol/L(4.44～13.56 μmol/L)。血細(xì)胞分析：平均紅細(xì)胞體積92.1 fL(82.0～100.00 fL)?？紤]患者為“笑氣”中毒導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害,予甲基強(qiáng)的松龍40 mg，療程9 d，同時(shí)予維生素B1 100 mg+腺苷鈷胺1.5 mg。出院1個(gè)月后隨訪(fǎng)仍有雙手麻木，已恢復(fù)正常工作和生活。

圖2 A為頸椎MR示髓內(nèi)偏后條帶狀長(zhǎng)T2信號(hào);B、C為軸位呈典型“八字”型的T2高信號(hào)(例4)

例4，患者，女，18歲，以“雙下肢乏力10 d“為主訴于2017年10月5日收入院。10 d前逐漸出現(xiàn)眼神呆滯、神志稍惚后逐漸出現(xiàn)雙下肢疼痛伴走路乏力加重，走路需人攙扶；后繼續(xù)出現(xiàn)手部、腰部至腳部發(fā)麻、雙下肢無(wú)力、無(wú)法站立、大小便費(fèi)力加重?；颊哂?個(gè)半月前開(kāi)始吸食“笑氣”，每次吸食大約100余瓶，共吸食笑氣達(dá)1個(gè)月余?；颊甙l(fā)病以來(lái)精神狀態(tài)可，飲食睡眠可，大小便稍費(fèi)力，小便一過(guò)性障礙，近期體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病病史。入院查體：神志清醒，查體合作，言語(yǔ)正常，發(fā)音正常；雙瞳孔等大正圓，D≈3.0 mm，光反應(yīng)靈敏；雙眼向各方向運(yùn)動(dòng)充分，無(wú)眼震；雙側(cè)額紋以及鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，軟腭及懸雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中；頸強(qiáng)陰性；雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，四肢肌張力正常；Babinski征(L：-，R：-)；深感覺(jué)障礙，膝蓋以下痛覺(jué)減退，余未見(jiàn)明顯異常；指鼻試驗(yàn)左側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn)，跟膝脛試驗(yàn)左側(cè)欠穩(wěn)準(zhǔn)。顱腦MR平掃:腦內(nèi)多發(fā)小缺血灶。頸椎MR平掃+增強(qiáng):頸椎生理曲度變直，C2～6椎間盤(pán)輕度膨出；頸段脊髓長(zhǎng)T2信號(hào)，脊髓炎。胸椎MR平掃+增強(qiáng):T3～4椎間隙變窄，髓內(nèi)斑片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，脫髓鞘病變(圖3)。神經(jīng)電生理檢查：(1)左右腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，遠(yuǎn)端潛伏期延長(zhǎng)，誘發(fā)電位波幅明顯降低，左右脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，誘發(fā)電位波幅明顯降低；(2)右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常；(3)右正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、脛后神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常；(4)右尺神經(jīng)F波傳導(dǎo)速度正常，出現(xiàn)率正常。平均紅細(xì)胞體積106.7 fL(82.0～100.00 fL)。血清腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原(CEA)2.15 ng/mL(0.00～4.30 ng/mL)，甲胎蛋白1.37 ng/ml(0～7.00 ng/mL)，糖類(lèi)抗原(CA125)18.63 U/mL(0.00～35.00 U/mL)，糖類(lèi)抗原 (CA153)11.23 U/mL(0～25.00 U/mL)，糖類(lèi)抗原(CA199)41.40 U/mL(0.00～27.00 U/mL)。鐵蛋白測(cè)定：32.97 μg/L(13～150 μg/L)，葉酸：12.58 nmol/L(8.83～60.80 nmol/L)，血清維生素B12測(cè)定：322.00 pmol/L(145～637 pmol/L)。風(fēng)濕三項(xiàng)：類(lèi)風(fēng)濕因子2.40 IU/mL(0～15.00 IU/mL)，抗鏈球菌溶血素O：218.50 IU/mL(0～125.00 IU/mL)，C-反應(yīng)蛋白測(cè)定：3.20 mg/L(0.00～5.00 mg/L)?？购丝贵w測(cè)定ANA++1∶80。余風(fēng)濕指標(biāo)、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)等未見(jiàn)異常?？紤]患者為“笑氣”中毒導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害，予甲基強(qiáng)的松龍80 mg，療程7 d，同時(shí)予維生素B1 100 mg+腺苷鈷胺1.5 mg。出院1個(gè)月后隨訪(fǎng)仍遺留腳掌麻木，已可獨(dú)自行走，恢復(fù)正常學(xué)習(xí)生活(表1)。

圖3 A、C為頸椎MR示頸2～5椎體水平脊髓條片狀長(zhǎng)T2信號(hào)(如箭頭所示),軸位呈典型“八字”型的T2高信號(hào);B、D為胸椎MR示髓內(nèi)少量斑片狀長(zhǎng)T2信號(hào)(如箭頭所示),軸位呈典型“八字”型的T2高信號(hào)(例3)

2 討 論

一氧化二氮(N2O，Nitrous oxide)又稱(chēng)“笑氣”，是一種氧化劑，無(wú)色，有甜味。在室溫下穩(wěn)定，有輕微麻醉作用，并能致人發(fā)笑，感到輕松、快樂(lè)甚至產(chǎn)生幻覺(jué)，故稱(chēng)為笑氣。其麻醉作用于1799年由英國(guó)化學(xué)家漢弗萊·戴維發(fā)現(xiàn)。最早應(yīng)用于口腔科手術(shù)，因全麻效果差，常與氟烷、甲氧氟烷、乙醚或靜脈全麻藥合用，在體內(nèi)不經(jīng)任何生物轉(zhuǎn)化或降解，絕大部分仍以原藥隨呼氣排出體外，僅小量由皮膚蒸發(fā)，無(wú)蓄積作用。吸入體內(nèi)只需要30～40 s即產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而麻醉作用弱，受術(shù)者處于清醒狀態(tài)(而不是麻醉狀態(tài)),避免了全身麻醉并發(fā)癥，手術(shù)后恢復(fù)快。除應(yīng)用于醫(yī)療，一氧化二氮還被廣泛應(yīng)用于增加車(chē)輛的速度和作為火箭的氧化劑。因其廣泛的用途，在市場(chǎng)上可以買(mǎi)到罐裝的一氧化二氮，導(dǎo)致社會(huì)上一些青年吸食笑氣以尋求刺激。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，每年大約有80萬(wàn)青年人吸食笑氣[1]，大量吸食笑氣會(huì)引起低血壓、肺損傷甚至因缺氧而窒息。

表1 17例笑氣中毒患者的臨床資料

笑氣不刺激呼吸道，不與血紅蛋白結(jié)合，以物理形態(tài)溶解于血液中。定期攝入笑氣可導(dǎo)致缺氧，繼而引起高血壓、暈厥，甚至突發(fā)心臟??；長(zhǎng)期接觸笑氣可以引起貧血和神經(jīng)系統(tǒng)損害[2]。近20余年國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道多例笑氣導(dǎo)致脊髓疾病的病例，認(rèn)為吸食笑氣與維生素B12缺乏性脊髓病相關(guān)[3-4]，國(guó)內(nèi)僅有1例相關(guān)報(bào)道。本研究所收集患者中均表現(xiàn)為肢體無(wú)力，存在淺感覺(jué)減退且伴有不同程度的錐體束征，明顯深感覺(jué)異常，類(lèi)似于脊髓亞急性聯(lián)合變性的典型臨床特點(diǎn)。

維生素B12，又稱(chēng)鈷胺素(co,cobalamin)。Banks等[5]在1968年率先報(bào)道由于一氧化二氮吸入導(dǎo)致維生素B12缺乏的機(jī)制：一氧化二氮通過(guò)氧化鈷使維生素B12鈍化。然而這一機(jī)制很快被推翻。目前認(rèn)為維生素B12在機(jī)體內(nèi)具有生理活性的兩種形式為甲基鈷胺素和5’-脫氧腺苷鈷胺素，其中甲基鉆胺素作為5-甲基四氫葉酸-同型半胱氨酸-甲基轉(zhuǎn)移酶(蛋氨酸合成酶)的輔助因子，使甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)變?yōu)樗臍淙~酸，再將同型半胱氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榧琢虬彼?蛋氨酸)，維持神經(jīng)髓鞘的產(chǎn)生與代謝[4]。然而，血清維生素B12水平正常不能排除體內(nèi)維生素B12缺乏或失活。血清同型半胱氨酸和甲基丙二酸升高可能比維生素B12缺乏出現(xiàn)得更早，二者的升高對(duì)診斷高度敏感，是更有價(jià)值的臨床診斷指標(biāo)，在本研究17例患者中11例出現(xiàn)了不同程度的血清同型半胱氨酸和/或甲基丙二酸升高，比例高達(dá)64.7%。多位學(xué)者指出血清同型半胱氨酸水平升高可間接反映體內(nèi)維生素B12缺乏，而且比血清維生素B12的下降出現(xiàn)更早，敏感性更高[2-6]。本研究的2例患者均未出現(xiàn)血清中維生素B12的異常，而是出現(xiàn)了同型半胱氨酸的升高，是維生素B12缺乏的有利佐證。Tatum等[10]報(bào)道過(guò)以吉蘭-巴雷綜合征起病的一氧化二氮中毒，該患者血清維生素B12水平正常，但仍出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)損害。維生素B12缺乏導(dǎo)致的病理改變十分復(fù)雜，最初發(fā)生在脊髓下段和上胸段，然后縱向延伸、橫向擴(kuò)大[9]。若患者吸食時(shí)間較長(zhǎng)或量較大，隨著血清中維生素B12缺乏逐漸加重，常出現(xiàn)巨幼細(xì)胞貧血，血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)平均紅細(xì)胞體積增大，本研究中例3患者出現(xiàn)平均紅細(xì)胞體積增大：106.7 fL(82.0～100.00 fL)，表現(xiàn)為平均紅細(xì)胞體積輕度增大。于本院診治的4例患者均未出現(xiàn)明顯的巨幼細(xì)胞性貧血，可能與其病程較短，及時(shí)補(bǔ)充維生素B12，及時(shí)就醫(yī)等因素有關(guān)。

笑氣中毒可引起類(lèi)似于SCD的臨床表現(xiàn)，主要累及脊髓后索、側(cè)索和周?chē)窠?jīng)?；颊叨嘁院笏魇芾鄣陌Y狀起病，出現(xiàn)肢體無(wú)力，步態(tài)不穩(wěn)(如踩棉花感，閉目或在黑夜中行走困難)，伴有手指、腳趾末梢感覺(jué)異常，對(duì)稱(chēng)性的麻木感、針刺感等，部分患者還會(huì)出現(xiàn)手套-襪套樣感覺(jué)減退，多始于下肢，逐漸向上進(jìn)展[11]。笑氣中毒的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度與吸入量有關(guān)，吸入量越大，神經(jīng)系統(tǒng)損害越明顯、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征出現(xiàn)得越早，往往癥狀越嚴(yán)重。Rachel等[7]描述了一氧化二氮急性中毒，即患者由起初的每個(gè)月吸數(shù)瓶突然增加至每天吸240瓶后出現(xiàn)了明顯的臨床癥狀，如雙下肢無(wú)力、行走困難、手套-襪套樣感覺(jué)障礙、本體感覺(jué)障礙。這與例2患者有諸多相似之處，例2患者每日吸食笑氣多達(dá)900余瓶，持續(xù)3個(gè)月，也出現(xiàn)肢體無(wú)力，行走困難，并且伴有大小便障礙和明顯的深淺感覺(jué)障礙，MRI上呈現(xiàn)類(lèi)似于脊髓亞急性變性的影像學(xué)特征。神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓頸胸段)和周?chē)窠?jīng)同時(shí)受累。這表明笑氣不僅可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，亦可累及周?chē)窠?jīng)。王麗等[2]報(bào)道的1例濫用笑氣導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者不僅出現(xiàn)SCD的典型臨床表現(xiàn)，還出現(xiàn)精神癥狀和輕度認(rèn)知功能障礙，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)輕度皮質(zhì)輕度萎縮，錐體外系和小腦均受累,這可能與慢性缺氧有關(guān)。然而Wu MS等[8]認(rèn)為笑氣很少引起認(rèn)知功能和視力下降。

在鑒別診斷上導(dǎo)致SCD最常見(jiàn)的原因有胃大部切除術(shù)后、營(yíng)養(yǎng)不良、惡性貧血、大量酗酒伴萎縮性胃炎、素食主義者等。還有一些少見(jiàn)病因如水銀中毒也可出現(xiàn)感覺(jué)異常；銅的吸收和螯合異常導(dǎo)致的脊髓病變與亞急性聯(lián)合變性，若僅從臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征上難以區(qū)分;以脫髓鞘為特征的多發(fā)性硬化(MS)和POEMS綜合征(多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病、臟器腫大、內(nèi)分泌障礙、M蛋白血癥和皮膚病變)在核磁共振上的影像也與笑氣中毒導(dǎo)致的脫髓鞘十分相似[3]；非惡性貧血型聯(lián)合系統(tǒng)變性(combined systemic degeneration of non-pernicious anemia type)是一種內(nèi)生性脊髓病，主要累及脊髓后索及側(cè)索，與SCD的區(qū)別在于皮質(zhì)脊髓束的損害出現(xiàn)早且明顯，進(jìn)展緩慢，目前對(duì)本病的研究甚少[11]。

對(duì)于笑氣中毒最有效的治療方法是停止笑氣接觸和維生素B12替代療法。目前普遍接受的治療方案是1 000 μg維生素B12每日1次肌肉注射?？诜彩且环N可行的治療方案(即使對(duì)于惡性貧血的患者仍然有效)一般給予1 000～2 000 μg維生素B12口服1～2周后改為維持劑量每日1 000 μg繼續(xù)口服。患者能否完全恢復(fù)多取決于脊髓受損的程度[12]，若出現(xiàn)感覺(jué)障礙、Romberg征和Babinski征陽(yáng)性，提示預(yù)后差；相應(yīng)的，年輕、神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損程度輕、核磁共振顯示病灶小、無(wú)貧血、早期開(kāi)始治療提示預(yù)后良好。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多能在14 d～21個(gè)月內(nèi)緩解[3]。NICHOLAS MORRIS等[6]發(fā)現(xiàn)部分以感覺(jué)障礙起病的患者在治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能受損，甚至截癱，提示感覺(jué)功能的受累先于運(yùn)動(dòng)或者維生素B12缺乏導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)障礙機(jī)制與其引起的感覺(jué)受損機(jī)制不同。通過(guò)維生素B12的補(bǔ)充，上述運(yùn)動(dòng)障礙可逐漸好轉(zhuǎn)。本院收治的4例患者平均年齡(24.25±4.14)歲(3男，1女)，入院后患者停止接觸笑氣，給予患者補(bǔ)充維生素B12肌肉注射，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)周?chē)窠?jīng)和甲強(qiáng)龍80 mg/d靜脈滴注，4例患者出院時(shí)癥狀均較前有明顯緩解，即肌力明顯增加，深、淺感覺(jué)障礙基本消失。

吸食笑氣是青年人出現(xiàn)類(lèi)似于脊髓亞急性聯(lián)合變性臨床表現(xiàn)不可忽視的原因之一。本研究的目的是要提醒和提示臨床醫(yī)生若在臨床工作中發(fā)現(xiàn)年輕患者四肢無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、深感覺(jué)障礙，出現(xiàn)類(lèi)似于SCD體征，應(yīng)重視詢(xún)問(wèn)病史、規(guī)范查體及做好相關(guān)的輔助檢查如脊髓MRI、肌電圖、血清維生素B12及同型半胱氨酸的測(cè)定，若影像學(xué)檢查出現(xiàn)典型的“八字”征，應(yīng)反復(fù)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者是否有吸入笑氣史，以便早期診斷、早期治療。