核電廠人因事件趨勢(shì)分析和管理策略研究

廖祥令

【摘 要】隨著核電技術(shù)的不斷發(fā)展，核電設(shè)備的穩(wěn)定性得到巨大提高，目前核電廠安全隱患暫時(shí)無(wú)設(shè)備問(wèn)題引起，主要還是人因事件導(dǎo)致，通過(guò)研究核電廠人因事件的內(nèi)在因素以及發(fā)生規(guī)律進(jìn)行有效的控制和管理，成為核電廠安全運(yùn)行的重要方向。從國(guó)內(nèi)核電廠數(shù)據(jù)庫(kù)看，不管是程序問(wèn)題還是設(shè)備異常都是人因異常導(dǎo)致，通過(guò)對(duì)人因異常導(dǎo)致事故整個(gè)過(guò)程進(jìn)行有效的分析，并對(duì)不同階段的人因事件進(jìn)行趨勢(shì)分析，提出核電廠規(guī)范人因失效的措施，認(rèn)為提高核電廠管理水平是解決核電廠事故的主要途徑，重視安全教育可提高核電廠安全系數(shù)。

【關(guān)鍵詞】核電廠；人因事件；人因失效；管理策略

中圖分類號(hào)： TM623 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2018）18-0227-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.18.103

【Abstract】With the continuous development of nuclear power technology， the stability of nuclear power equipment has been greatly improved. At present， the safety hidden danger of nuclear power plant is temporarily caused by no equipment problem. It is mainly caused by human events. It has become a nuclear power plant by studying the internal factors of the events of the nuclear power plant and the effective control and management of the occurrence of the nuclear power plant. The important direction of the whole operation. From the domestic nuclear power plant database， whether the program problem or the equipment abnormality is caused by human anomaly， through the effective analysis of the whole process of the accident caused by the person， and the trend analysis of the human cause of the events at different stages， this paper puts forward the measures to improve the management water of the nuclear power plant. Ping is the main way to solve the accidents in nuclear power plants. Safety education can improve the safety factor of nuclear power plants.

【Key words】Nuclear power plant；Human factors；Human factors failure；Management strategy

從人因管理思想模式出來(lái)以后，核電廠相關(guān)人員對(duì)人因事件進(jìn)行分析和探討，制定出一系列工具來(lái)規(guī)范人員的操作，并進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)和模擬，不斷提升人員的綜合素質(zhì)，這種方式很快在核電行業(yè)完全展開，核電廠安全系數(shù)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，減低了生產(chǎn)成本。我國(guó)步入核電行業(yè)后也引入人員管理思想模式，并不斷進(jìn)行實(shí)踐和探索，在人員管理方法獲得較大的成績(jī)。

1 核電廠人員管理模式分析

相關(guān)數(shù)據(jù)表明，人因事件發(fā)生原因不僅是技能和知識(shí)點(diǎn)掌握有關(guān)，還與人體本身因素、工作環(huán)境、管理文化等各方面都會(huì)造成核電廠安全事故發(fā)生。人員失效只是潛在的問(wèn)題，具有不可改變的特征，給核電廠安全問(wèn)題按照了一個(gè)定時(shí)炸彈。根據(jù)我國(guó)核電行業(yè)的人因事件數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，確認(rèn)到在人員管理方面將面臨以下幾點(diǎn)困難。

1.1 新事物的理解和掌握不足

核電行業(yè)是一種高科技發(fā)展迅速的行業(yè)，會(huì)有源源不斷的新機(jī)器、新材料、新工藝等，而這些新事物在一定時(shí)間內(nèi)人員很難熟練掌握知識(shí)理論以及操作方法，在一定程度上造成了很大安全事故隱患。

1.2 工程項(xiàng)目建設(shè)期間

在新工程項(xiàng)目施工期間會(huì)出現(xiàn)設(shè)備異常、設(shè)備缺失，甚至是出現(xiàn)設(shè)計(jì)不合理等現(xiàn)象，而在這個(gè)期間最容易發(fā)燒安全事故，導(dǎo)致這些問(wèn)題全部都是在前期沒(méi)有做好相應(yīng)的措施。

1.3 維護(hù)和維修期間

避免核電安全隱患事故，對(duì)機(jī)器進(jìn)行定期維護(hù)和保養(yǎng)是核電行業(yè)必備的工作，維護(hù)會(huì)涉及到核心設(shè)備，一旦操作出現(xiàn)問(wèn)題就會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)事件，相對(duì)大修設(shè)備來(lái)說(shuō)維護(hù)時(shí)間安全系數(shù)稍高，大修是一種徹底的維修，類似機(jī)器重組，也是出現(xiàn)核電安全事故高發(fā)人因事件。

人員管理需要結(jié)合實(shí)際情況更加細(xì)致和深入的分析，尋找真因以及共因，然后再針對(duì)性提出管理措施，堅(jiān)持突出重點(diǎn)，從人因方面開始做錯(cuò)有效的改進(jìn)措施，才能從根本上杜絕人因事件的發(fā)生。

2 核電廠人因事件趨勢(shì)分析

2.1 國(guó)內(nèi)核電人因事件趨勢(shì)分析

對(duì)近20年以來(lái)，核電廠安全事故進(jìn)行統(tǒng)計(jì)確認(rèn)，有45%的比例是人因事件導(dǎo)致，也是占比最高的因素，可見人因失效是核電廠發(fā)生安全事故最主要的因素。

根據(jù)相關(guān)資料顯示，人因事件導(dǎo)致核電廠安全問(wèn)題從2005年開始呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，平均每個(gè)機(jī)組發(fā)生安全問(wèn)題是人因事件導(dǎo)致不足1件，直到2009年核電行業(yè)安全系數(shù)達(dá)到頂峰，但是隨著新機(jī)器的導(dǎo)入，核電行業(yè)安全問(wèn)題時(shí)常發(fā)生，再次說(shuō)明人員對(duì)新機(jī)器的了解和認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致。

2.2 核電廠安全事故發(fā)生人因失效分析

人因失效的根本原因因素包括很多個(gè)，比如溝通方式、環(huán)境、程序文件以及個(gè)人因素等。本文主要從人因事件進(jìn)行分析探討，確認(rèn)到在工作、文件、工作管理和監(jiān)督、培訓(xùn)等方面占比因素比例最高，集中反饋出人員在工作時(shí)的能力和責(zé)任心，程序文件以及工作組織和監(jiān)督管理不足。

2.2.1 人員的綜合能力問(wèn)題

人員的綜合能力主要是在工作和培訓(xùn)兩個(gè)方面來(lái)確認(rèn)。在實(shí)際工作過(guò)程中因人因事件導(dǎo)致安全事故有78起，主要是因?yàn)闆](méi)有做好充分的準(zhǔn)備，操作失誤，沒(méi)有進(jìn)行更好自我檢查，甚至是錯(cuò)誤使用操作流程，其中這四個(gè)因素占比高達(dá)近80%。還有因培訓(xùn)工作沒(méi)有做好，導(dǎo)致工作人員不能熟練掌握操作技能引發(fā)安全事故。

2.2.2 程序文件

根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)顯示，導(dǎo)致核電安全事故在程序文件這一因素中主要是程序文件缺失和不足。不足主要表現(xiàn)在對(duì)技術(shù)不夠了解，技術(shù)使用錯(cuò)誤，沒(méi)有相對(duì)適應(yīng)的文件。而文件缺失主要是在前期新設(shè)備安裝和調(diào)試階段，由于不了解操作流程，導(dǎo)致后期頻繁發(fā)生事件。

2.2.3 工作管理和監(jiān)督

工作管理和監(jiān)督主要是針對(duì)承包商進(jìn)行有效的控制，而數(shù)據(jù)表明有80起事件全部是因?yàn)槌邪虇?wèn)題導(dǎo)致，沒(méi)有對(duì)承包商的設(shè)備生產(chǎn)、安裝、調(diào)試等過(guò)程進(jìn)行有效監(jiān)督和管理，甚至是將設(shè)備承包給外商進(jìn)行維修也沒(méi)有進(jìn)行管理和監(jiān)督，這些都會(huì)直接導(dǎo)入事件的發(fā)生。而承包商在維修機(jī)器后遺留下來(lái)的問(wèn)題主要是操作方式錯(cuò)誤，沒(méi)有進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控等方面。

3 提高人員管理措施建議

3.1 提升人員綜能力質(zhì)管理

人員綜合能力是核電行業(yè)安全生產(chǎn)最重要的因素，提高人員的綜合能力需要從基礎(chǔ)技能培訓(xùn)、責(zé)任心、預(yù)防人因工具、人員行為等方面綜合考慮制定相關(guān)措施進(jìn)行改善，建立以技術(shù)為基礎(chǔ)，以監(jiān)測(cè)控制為流程，進(jìn)行有效的事情預(yù)測(cè)，防止事件發(fā)生

3.1.1 加強(qiáng)技能技術(shù)培訓(xùn)

首先要針對(duì)整個(gè)核電廠的操作人員進(jìn)行理論知識(shí)培訓(xùn)，注重舉例說(shuō)明人因事件釀成的后果，并加以考核，確認(rèn)人員的真實(shí)了解狀況。通過(guò)使用模擬方案進(jìn)行教學(xué)，更真實(shí)了解操作現(xiàn)場(chǎng)。還要強(qiáng)化維修人員的技能培訓(xùn)和崗位授權(quán)，確保工作技能和崗位授權(quán)相互適應(yīng)。

3.1.2 防人因工具的使用

通過(guò)建立人員管理高標(biāo)準(zhǔn)，將防人觀念完全落實(shí)到公司相關(guān)規(guī)定中，從理念上開始預(yù)防。開發(fā)預(yù)防人員工具，可以通過(guò)培訓(xùn)方式，重點(diǎn)講解理論知識(shí)和操作技巧，讓人員能夠自己檢查，完全遵守操作流程，相關(guān)溝通等為核心進(jìn)行推廣。公司還需要多開展相關(guān)活動(dòng)進(jìn)行考察，及時(shí)提出不足之處，保證人員管理高標(biāo)準(zhǔn)真正落實(shí)到位。

3.2 完善監(jiān)督管理措施

監(jiān)督管理主要從工作上的管理，承包商的管理，公司文化發(fā)展等方面進(jìn)行不斷完善。

（1）針對(duì)一些潛在的人因因素，在工作準(zhǔn)備階段就需要更好識(shí)別自檢、互相監(jiān)督，充分利用預(yù)防人員工具進(jìn)行有效的監(jiān)督和管理，并制定針對(duì)可能發(fā)生失效的環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控。

（2）能夠識(shí)別出機(jī)器易出現(xiàn)問(wèn)題的地方，分別制定相關(guān)的對(duì)策，加強(qiáng)控對(duì)制設(shè)備的控制。

（3）針對(duì)維修承包商維修、安裝、調(diào)試等過(guò)程進(jìn)行全方位監(jiān)管和知道，提升承包商的預(yù)防人因技能。

3.3 完善規(guī)章制度和程序文件措施

所有的核電廠在建設(shè)初期，規(guī)章制度普遍性存在內(nèi)容缺失、技術(shù)操作錯(cuò)誤以及可操作性較差，更加細(xì)致說(shuō)明注意事項(xiàng)和完全隱患，這些都會(huì)在一定程度上造成人因事件發(fā)生。就需要加強(qiáng)對(duì)規(guī)章制度進(jìn)行有效的控制，從編寫、驗(yàn)證、執(zhí)行等環(huán)節(jié)建立一套全面的規(guī)章制度，確保制度制度的質(zhì)量。

（1）對(duì)規(guī)章制度和程序文件編寫進(jìn)行分等級(jí)管理，要重點(diǎn)突出易發(fā)生停機(jī)以及導(dǎo)致事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行詳細(xì)制定，加強(qiáng)對(duì)規(guī)章制度的審核。完善對(duì)規(guī)章制度和程度文件的可操作性的驗(yàn)證措施和方法，比如通過(guò)模擬操作進(jìn)行有效的驗(yàn)證，避免因規(guī)章制度問(wèn)題導(dǎo)致事件發(fā)生。

（2）在設(shè)計(jì)優(yōu)化、新技術(shù)的導(dǎo)入等過(guò)程中，需要考慮到受影響的規(guī)章制度和程序文件進(jìn)行預(yù)測(cè)判定，保證設(shè)計(jì)優(yōu)化和新技術(shù)的導(dǎo)入能夠準(zhǔn)確的將信息反饋到規(guī)章制度和程度文件當(dāng)中，便于及時(shí)改善和完善。

（3）建立健全審查部門，對(duì)管理部門進(jìn)行有效的檢查和監(jiān)督，對(duì)規(guī)章制度和程度文件的完整性、可操作性進(jìn)行有效的審查和鑒定，建立健全完善的規(guī)章制度和程序文件。

4 結(jié)語(yǔ)

核電廠的人因因素管理和監(jiān)控是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，首先要建立健全預(yù)防人因失效機(jī)制，提前預(yù)防，綜合改善，推動(dòng)人員的持續(xù)發(fā)展。進(jìn)行有效的識(shí)別措施，控制措施，才能預(yù)防人因事件的發(fā)生，提高核電廠的綜合效益。

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