3種復(fù)合鎮(zhèn)痛方案在骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛中的療效觀察及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

龍 項(xiàng)

(岳陽市二人民醫(yī)院，岳陽 414000)

手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛為傷害性刺激，嚴(yán)重?fù)p害人的身心健康，引起惡心、嘔吐、腸蠕動(dòng)減慢、肌肉痙攣、血栓形成、心肺并發(fā)癥及器官功能恢復(fù)延遲等不良后果。除去手術(shù)因素和病人病情等原因，術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)是引起術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵因素[1]。隨著生活水平的普遍提高，人們對(duì)疼痛治療的要求也越來越高。目前世界疼痛大會(huì)將疼痛確認(rèn)為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的“人類第五大生命體征”[2]。阿片類藥物在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較多，但其可能帶來病人術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡以及呼吸抑制等多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重延緩病人的康復(fù)。隨著現(xiàn)代疼痛理念的更新，多模式鎮(zhèn)痛的概念日益受重視，即選用不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛措施，通過多種機(jī)制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果[3]。本研究擬通過分析比較多種鎮(zhèn)痛方法治療骨科術(shù)后疼痛的安全性、療效、經(jīng)濟(jì)性，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月—2018年3月本院骨科關(guān)節(jié)手術(shù)患者120例，年齡20～68歲，體重50～80 kg,美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，排除嚴(yán)重的心、肝、腎、腸胃疾病、藥物過敏史的患者。隨機(jī)分為三組，每組40例，三組手術(shù)患者的年齡、身高、體重以及手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2分組 A組：曲馬多注射液7～12 mg/ml+芬太尼注射液2 μg/ml；B組:氟比洛芬酯注射液0.24～0.32 mg/ml+芬太尼注射液2 μg/ml;C組:地佐辛注射液0.06～0.08 mg/ml+芬太尼注射液2 μg/ml。

1.3麻醉與鎮(zhèn)痛方法 三組患者均不采用術(shù)前用藥?；颊呷胧中g(shù)室后檢測(cè)心電圖、血壓和脈搏、血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)為靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，注射用阿曲庫銨0.8 mg/kg，快速麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，麻醉維持為吸入體積分?jǐn)?shù)為0.02～0.03的七氟烷及間斷靜脈注射用阿曲庫銨。術(shù)畢前10 min各組預(yù)先注射配置液3 ml作為術(shù)后鎮(zhèn)痛負(fù)荷量。手術(shù)結(jié)束即可靜脈鏈接靜脈電子鎮(zhèn)痛泵，持續(xù)輸注劑量為2 ml/h，單次患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)劑量為2 ml，鎖定時(shí)間為10 min。PCIA配方如“1.2”項(xiàng)下。

1.4觀察指標(biāo) 疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS，0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛)評(píng)估患者術(shù)后疼痛，記錄術(shù)畢及術(shù)后4、8、 24和48 h各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分；采用Ram-say鎮(zhèn)痛評(píng)分記錄上述各時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)痛程度；同時(shí)統(tǒng)計(jì)24 h內(nèi)總的PCA按壓次數(shù)，不良反應(yīng)(惡心、嘔吐評(píng)分，消化道潰瘍及出血情況，頭暈、嗜睡、面色潮紅、瘙癢、便秘、呼吸抑制、異常出血等)。惡心評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，無惡心；1分，休息時(shí)無惡心，運(yùn)動(dòng)時(shí)稍惡心；2分，休息時(shí)間斷惡心，運(yùn)動(dòng)時(shí)有惡心；3分，休息時(shí)持續(xù)惡心，運(yùn)動(dòng)時(shí)嚴(yán)重惡心。嘔吐評(píng)分標(biāo)注：0分，無嘔吐；1分，輕度嘔吐(1～2次/d)；2分，中重度嘔吐(3～5次/d)；3分，重度嘔吐(6次/d)；評(píng)分≥1分給予鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg靜脈注射。鎮(zhèn)痛治療結(jié)束后，記錄鎮(zhèn)痛期間的不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療的總體滿意度[4](共分5級(jí))：Ⅰ級(jí)：極好；Ⅱ級(jí)：很好；Ⅲ級(jí)：好；Ⅳ級(jí)：一般；Ⅴ級(jí)：較差；其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)為有效，Ⅲ級(jí)為基本有效。

1.5費(fèi)用計(jì)算 成本資料來源于醫(yī)院的統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后鎮(zhèn)痛總費(fèi)用=鎮(zhèn)痛泵+鎮(zhèn)痛技術(shù)費(fèi)+鎮(zhèn)痛藥品費(fèi)+鎮(zhèn)痛并發(fā)癥處理費(fèi)用。

表示,組間比較采用兩樣本比較t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1各組鎮(zhèn)痛情況

2.1.1各組鎮(zhèn)痛結(jié)果 三組患者在各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分均<5分，無1例需要補(bǔ)救藥物；患者對(duì)鎮(zhèn)痛治療的滿意度均在Ⅲ級(jí)以上，其中C組的總體滿意度Ⅲ級(jí)的達(dá)22.5%，其他兩組均為10%，優(yōu)于C組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組患者鎮(zhèn)痛情況比較

與A、B組比較，*P<0.05

2.2各組不良反應(yīng)結(jié)果 B組只有1例嗜睡患者，無其他不良反應(yīng)，與A、C組相比，不良反應(yīng)明顯更少(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見表2。

表2 各組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

2.3各組鎮(zhèn)痛費(fèi)用比較 A組鎮(zhèn)痛費(fèi)用低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組患者鎮(zhèn)痛費(fèi)用比較

2.4成本-效果分析 以基本有效率為觀察點(diǎn)，表1與表3結(jié)果表明：三組基本有效率均達(dá)100%，用平均成本效果比法，B、C組分別是A組的2.43倍和5.17倍。以有效率為觀察指標(biāo)，用增量成本與增量效果比值法(元/1%),B、C兩組增值比，ΔC/ ΔE(C:成本，E：收益)=(570.12-268.18)/[(70+7.5)-(67.5+22.5)]=-24.1。平均成本(元，1%)，A組為110.05/(70+20)=1.2，B組為268.18/(67.5+22.5)=3.0，C組為570.12/(70+7.5)=7.4。因此，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)上，相對(duì)其他兩組，曲馬多組更具經(jīng)濟(jì)學(xué)性(P<0.05)。

3 討論

骨科術(shù)后患者常伴有劇烈疼痛感，據(jù)報(bào)道[6]，約80%的骨科手術(shù)患者會(huì)經(jīng)歷中到重度的疼痛，尤其術(shù)后兩周。疼痛作為術(shù)后激發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，炎癥反應(yīng)的始動(dòng)因素，會(huì)引發(fā)心血管活動(dòng)變化及呼吸活動(dòng)變化，甚至延緩多器官功能的恢復(fù)[7]，而強(qiáng)效、優(yōu)化的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式可縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，促進(jìn)患者快速康復(fù)，特別是《2016APS/ASRA/ASA指南：術(shù)后疼痛的管理》中推薦使用多模式鎮(zhèn)痛方法進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。因此，篩選出療效更優(yōu)、安全性更高、經(jīng)濟(jì)性更好的治療方案對(duì)于骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。

本研究從鎮(zhèn)痛效果、用藥安全性以及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)三個(gè)角度對(duì)三組鎮(zhèn)痛用藥方案進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，藥效學(xué)方面，地佐辛組在總體滿意度方面低于其余兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；安全性方面，氟比洛芬組明顯優(yōu)于另外兩組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，曲馬多組最具經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。鑒于以上結(jié)果，不難看出曲馬多加芬太尼與氟比洛芬加芬太尼方案各有優(yōu)勢(shì)，曲馬多組更具經(jīng)濟(jì)性，而氟比洛芬組更為安全。因此在管理術(shù)后疼痛時(shí)，應(yīng)綜合有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性等多方面進(jìn)行考慮，使患者以盡量少的費(fèi)用更平穩(wěn)地度過術(shù)后疼痛期。