改良喉罩在短頸肥胖病人經(jīng)纖維支氣管鏡行聲帶息肉切除術(shù)中的應(yīng)用

謝文靜，王德領(lǐng)，盧思宇，周蜜，孔明

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221000）

聲帶息肉，在耳鼻喉科是較常見的疾病類型，是由炎癥、內(nèi)分泌功能紊亂及用聲不當(dāng)引發(fā)的難治性病癥[1,2]，主要進(jìn)行手術(shù)的治療。當(dāng)前在國(guó)內(nèi)與國(guó)外研究的過程中，已經(jīng)開始進(jìn)行局麻亦或是全麻之下喉鏡聲帶息肉切除手術(shù)處理分析，但是，存在很多局限性問題或是禁忌證問題。在遇到短頸粗脖肥胖病人的時(shí)候，使用支撐喉鏡無法暴露聲門，無法進(jìn)行手術(shù)，把改良喉罩運(yùn)用到這類病人身上，成功地解決了這一棘手的臨床問題。取得了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院住院的患者，經(jīng)耳鼻咽喉常規(guī)檢查，診斷為聲帶息肉，基本上都是在全身麻醉氣管插管下行支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)。自2016年以來，我院有11例短頸粗脖肥胖病人，均為男性，年齡30歲-50歲，身高160 cm-180 cm，體質(zhì)量80 kg-110 kg，BMI指數(shù)均＞28，用支撐喉鏡無法直達(dá)暴露聲門。所有患者手術(shù)指征均明確，術(shù)前準(zhǔn)備充分。其中有2例是先用支撐喉鏡無法直接暴露聲門而改用改良喉罩經(jīng)纖維支氣管鏡下手術(shù)，其余9例直接使用改良喉罩麻醉。

表 1 術(shù)中各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的生命體征變化（Mean±SD）（n=11）

1.2 方法 患者入手術(shù)室后開放靜脈，右美托咪定0.5 μg/kg，10 min泵入，接著麻醉誘導(dǎo)：地塞米松0.2 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，順阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，對(duì)面罩的壓力進(jìn)行控制，進(jìn)行吸氧方面的治療，在3 min之后進(jìn)行喉罩的置入處理，然后利用三通連接管進(jìn)行麻醉機(jī)與喉罩的處理。術(shù)中靜脈持續(xù)泵注丙泊酚5 mg/kg/h-10 mg/kg/h，瑞芬太尼0.1 μg/kg/min-0.3 μg/kg/min進(jìn)行維持麻醉。

1.3 改良喉罩的制作和手術(shù)操作[3,4]將第一代一次性喉罩（駝人公司生產(chǎn)）去掉，喉罩罩頭上內(nèi)側(cè)篩柵，便于通過纖維支氣管鏡，連接的三通管是使用37#一次性Robertshaw雙腔管的Y型接頭的一側(cè)連接，而喉罩主要采用呼吸機(jī)的螺紋管進(jìn)行連接，在中間可以接通二氧化碳的監(jiān)測(cè)設(shè)備。通過電視設(shè)備的支持進(jìn)行監(jiān)視，了解纖維支氣管鏡通過排氣孔進(jìn)入到喉罩之內(nèi)的實(shí)際情況，了解聲門是否可以清晰的暴露。安排專業(yè)的工作人員進(jìn)行纖維喉鏡操作孔導(dǎo)入專用活檢鉗，聲帶息肉應(yīng)當(dāng)進(jìn)行直接的鉗取，并且對(duì)邊緣進(jìn)行平滑處理。在完成手術(shù)之后拿出纖維支氣管鏡，在蘇醒之后對(duì)喉罩進(jìn)行拔除，手術(shù)完畢。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 手術(shù)過程中對(duì)BP、HR、ECG、SPO2、PetCO2、CSI指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。記錄麻醉之前、手術(shù)過程中、喉罩去除之后、出手術(shù)室之前的時(shí)間段數(shù)據(jù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)。組間計(jì)數(shù)和計(jì)量資料比較分別行χ2和t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

11例短頸粗脖肥胖患聲帶息肉患者行全身麻醉后置入改良喉罩經(jīng)纖維支氣管鏡行聲帶息肉切除術(shù)，麻醉平穩(wěn)，各時(shí)點(diǎn)BP、HR、SPO2變化不大（表1），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)之后對(duì)病變部位徹底清除，順利且成功，未見咽喉部位損傷，聲帶的創(chuàng)口愈合較為良好。

3 討論

喉罩是主要是英國(guó)醫(yī)生Brain于1983年根據(jù)解剖成人咽喉結(jié)構(gòu)所研制的一種人工氣道[5]。喉罩剛開始用于全身麻醉下行成人和兒童的短小體表和四肢手術(shù)，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，使用范圍越來越廣泛，如乳癌根治、小兒氣管異物取出[3-6]、使用喉罩保留呼吸單孔胸腔鏡下肺手術(shù)、胸腺瘤手術(shù)等[7]。對(duì)于聲帶息肉患者若無禁忌證且不是聲門下息肉，均可使用改良喉罩。

目前聲帶息肉摘除的手術(shù)麻醉方法主要有3種：（一）局部麻醉：聲帶息肉一般情況下可以進(jìn)行表面麻醉進(jìn)行手術(shù)，但是，要求患者充分配合，很容易因?yàn)槁樽淼膯栴}出現(xiàn)手術(shù)失敗的現(xiàn)象[8]；（二）全麻插管：目前已經(jīng)廣泛開展：在采用顯微手術(shù)措施的過程中，可以達(dá)到微創(chuàng)的治療效果，實(shí)現(xiàn)正常組織的處理，且手術(shù)的視野很清洗，安全性較高，成果率符合要求[9,10]。但是，還是存在較多的局限性，手術(shù)的禁忌證很多：（1）術(shù)中支撐喉鏡通常會(huì)損傷患者牙齒、咽部；（2）尤其頸短、粗脖、肥胖、舌厚或頸椎病等病人無法用支撐喉鏡直達(dá)聲門，無法進(jìn)行手術(shù)，因此不適宜此術(shù)式；（3）患者術(shù)后常有咽痛、張口痛等不適主訴；（4）全麻插管，拔管時(shí)易引起血壓升高、心動(dòng)過速和氣管痙攣等應(yīng)激反應(yīng)；（5）有時(shí)氣管導(dǎo)管還影響手術(shù)操作。因此，如何解決共用通道問題，既要保證病人安全，減少患者的不良反應(yīng)一直是麻醉科與耳鼻咽喉科共同關(guān)注的焦點(diǎn)。（三）改良喉罩用于全身麻醉：（1）全身麻醉下經(jīng)改良喉罩使用纖維支氣管鏡行聲帶部分的息肉切除手術(shù)治療，可以留有相對(duì)充足的操作時(shí)間以及空間，手術(shù)視野較為清晰[2-5]。在實(shí)際手術(shù)期間肌肉較為松弛，可以對(duì)聲帶進(jìn)行固定，沒有氣管插管方面的障礙問題，可以對(duì)手術(shù)視野進(jìn)行清晰的暴露，可以預(yù)防病變問題，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性，對(duì)聲帶的相關(guān)病變部位進(jìn)行徹底清除。在聲門的周圍組織，不會(huì)受到喉鏡的影響出現(xiàn)牽拉現(xiàn)象，未見氣管刺激問題?？梢詫?duì)通氣進(jìn)行充分的處理，預(yù)防影響。（2）全身麻醉下進(jìn)行改良喉罩使用纖維支氣管鏡行聲帶息肉切除術(shù)，很好地解決了臨床上麻醉科與耳鼻咽喉科共用一個(gè)通道屬于難以解決問題。對(duì)于肥胖患者亦或是頸椎病患者而言，使用全麻氣道管理方式，可以預(yù)防喉鏡對(duì)氣道亦或是喉部產(chǎn)生的刺激性影響，抑制血液流進(jìn)到胃部[2]，抑制手術(shù)之后的惡心反應(yīng)。使用改良喉罩的操作較為簡(jiǎn)單，可以維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性，對(duì)通氣進(jìn)行有效的維持，形成一定的密閉性，且并發(fā)癥較少。（3）全身麻醉下經(jīng)改良喉罩使用纖維支氣管鏡開展聲帶息肉的切除手術(shù)工作，可以更好地進(jìn)行局部麻醉手術(shù)處理，預(yù)防全身麻醉的禁忌證問題，可以拓寬手術(shù)治療的適應(yīng)證[5]，尤其是在一些肥胖患者與舌厚患者治療中，可以提升有效性，主要因?yàn)榇祟惢颊叩暮礴R不能更好的到達(dá)聲門區(qū)域，無法看到病變。

綜上所述，改良喉罩使用纖維支氣管鏡行聲帶息肉切除術(shù)治療的過程中，具有較為安全的優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)的視野很清晰，不會(huì)產(chǎn)生對(duì)周圍組織的損傷性影響，尤其是一些頸椎病與肥胖患者，可以保證安全性與操作簡(jiǎn)易性，過程平穩(wěn)，病人生命更安全，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。