易損性頸動(dòng)脈斑塊的MRI表現(xiàn)

李明山，孫緒，劉燕，黃迎春，管文舉，李怡，崔玉娥

（北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院影像科，北京 100026）

缺血性腦卒中嚴(yán)重威脅著廣大人民群眾的健康，頸動(dòng)脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis, CAS）與缺血性腦卒中在臨床中具有一致性[1]，動(dòng)脈粥樣硬化患者斑塊中存在部分不穩(wěn)定斑塊，此類斑塊臨床中稱之為易損斑塊，易損斑塊發(fā)生破裂或脫落后，發(fā)生栓塞會(huì)造成患者出現(xiàn)腦部供血不足或中斷，也就是臨床中的缺血性腦卒中疾病。斑塊成分及其所占比例是斑塊穩(wěn)定性的主要因素。臨床中急性缺血性腦血管疾病防治工作應(yīng)以判斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性、對(duì)易損斑塊予以檢出為主要目標(biāo)，早起選擇預(yù)防和治療方案意義重大[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月-2018年1月清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院及北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的31例患者，上述患者均實(shí)施經(jīng)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)，其中男性23例（74.1%），女性8例（25.9%），年齡39歲-86歲，平均年齡（64.25±5.61）歲；術(shù)中剝脫所得斑塊55個(gè)，均予以病理檢查。

1.2 檢查設(shè)備 PHILIPS Achieva 1.5T雙梯度掃描儀，GE公司1.5 T靜音磁共振掃描儀，檢查中應(yīng)用柔性線圈 。

1.3 掃描方案 取患者頭部前置仰臥位，應(yīng)用表面柔線圈將其放置在雙頸動(dòng)脈沿線區(qū)域，將心電門控及指脈予以妥善安置。告知患者在檢查時(shí)注意呼吸節(jié)奏，始終保持均勻平穩(wěn)正常呼吸呼吸，同時(shí)，檢查期間嚴(yán)禁患者發(fā)生吞咽、咳嗽等動(dòng)作。軸面2D-TOF法是本研究定位方式，初步定位患者頸動(dòng)脈分叉及血管狹窄區(qū)域后實(shí)施3D-TOF檢查，將所獲亮血序列成像，與定位相加以結(jié)合并比對(duì)研究，實(shí)施黑血序列檢查，檢查期間應(yīng)用快速自旋回波各常規(guī)序列及抑脂序列，合理應(yīng)用流動(dòng)預(yù)飽和技術(shù)予以掃描。掃描參數(shù)設(shè)置：位置：頸總動(dòng)脈分叉，范圍：水平上下各25 mm，層厚：2 mm，層間距：0.5 mm，視野：15 cm。

1.4 掃描序列 包括：（1）黑血技術(shù)自旋回波序列T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、PD加權(quán)像，針對(duì)患者斑塊體積、成分加以識(shí)別，評(píng)價(jià)斑塊表面形態(tài)（如破潰、纖維帽破裂等）；（2）亮血技術(shù)梯度回波序列——3D-TOF，顯示附壁斑塊的早期鈣化、纖維帽等低信號(hào)；（3）增強(qiáng)掃描T1W_TSE_QIR、DCE_FFE（Ktrans, Kep），顯示炎性病變；（4）其他序列，如MP-RAGE，顯示多病變及結(jié)構(gòu)。

1.5 圖像處理及評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)患者頸部動(dòng)脈斑塊的位置、數(shù)量，結(jié)合序列信號(hào)特點(diǎn)評(píng)估患者病變類型。斑塊評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：血管壁增厚＞1.5 mm。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)算磁共振診斷頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)的Sen、Spe，與病理檢出結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)雙尾概率P＜0.05認(rèn)為有顯著差異，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0 軟件。

2 結(jié)果

2.1 磁共振分型與病理結(jié)果對(duì)照表 共有31例經(jīng)MRI檢查并最終經(jīng)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)證實(shí)的病例，共切除斑塊55個(gè)，影像學(xué)分型：III型斑塊9個(gè)，IV型-V型斑塊23個(gè)，VI型斑塊19個(gè)，VII型斑塊4個(gè)，并與手術(shù)病理分型對(duì)照。見表1。

表 1 磁共振分型與病理結(jié)果對(duì)照表（55個(gè)斑塊）

2.2 磁共振對(duì)頸血管斑塊易損性分型的靈敏度及特異性見表2。

表 2 磁共振對(duì)頸血管斑塊易損性分型的靈敏度及特異性

3 討論

3.1 常用檢查方法與斑塊分型標(biāo)準(zhǔn) 臨床中頸動(dòng)脈粥樣硬化標(biāo)志包含：頸動(dòng)脈內(nèi)膜及中膜增厚、頸動(dòng)脈粥樣斑塊等形式，與冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈相比，頸動(dòng)脈粥樣硬化形成時(shí)間較早，鑒于此臨床中頸動(dòng)脈是評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化的首選方式。頸部血管成像能夠針對(duì)患者血管血流及管徑予以顯示，但是，在臨床應(yīng)用過(guò)程中，極易發(fā)生渦流位置信號(hào)消失問(wèn)題，導(dǎo)致成像結(jié)果無(wú)法真實(shí)表現(xiàn)出血管狹窄程度，并且在重度狹窄與慢性病變的鑒別方面存在一定難度[3]。

黑血技術(shù)主要針對(duì)斑塊內(nèi)脂質(zhì)、纖維帽等軟成分予以識(shí)別，其識(shí)別效果良好，另一方面，黑血技術(shù)能夠有效評(píng)估患者出血及血栓的主要成分，根據(jù)軟成分分析能夠評(píng)估患者易損斑塊。同時(shí)通過(guò)呈現(xiàn)能夠模擬出斑塊未來(lái)發(fā)展過(guò)程，也作為降脂藥物治療后效果評(píng)估的主要方式[4]，能夠?qū)εR床頸動(dòng)脈斑塊診斷及治療轉(zhuǎn)歸效果予以評(píng)定。由此可見，磁共振成像在頸動(dòng)脈斑塊診斷方面應(yīng)用范圍廣泛。

圖 1 脂質(zhì)核：TOF低信號(hào)，T1WI稍高信號(hào)，T2WI低信號(hào)

圖 2 纖維冒：TOF低信號(hào)、T1WI等或稍高、PDWI高或等；T2WI稍高、CE、強(qiáng)化、破損不規(guī)則；低強(qiáng)化區(qū)域?yàn)橹|(zhì)/壞死核心；靠近外壁的新生血管；左側(cè)病理證實(shí)。

根據(jù)斑塊的病理生理基礎(chǔ)將斑塊分型為：I型-II型，管壁厚度未見顯著變化，管壁正常；III型，血管內(nèi)膜增厚呈現(xiàn)出彌漫型特征，部分斑塊存在偏心性，且未見鈣化；IV型-V型，患者頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)可見壞死脂核，其體積較大，部分斑塊表面可見纖維帽，一般鈣化程度較低；VI型，頸動(dòng)脈斑塊存在潰瘍、出血現(xiàn)象，部分斑塊伴有血栓；VII型：其斑塊完全呈現(xiàn)鈣化狀；VIII型，一般多為纖維斑塊，且無(wú)脂核現(xiàn)象，部分斑塊可見少量鈣化。臨床上認(rèn)為III型-VII型為易損斑塊，脂質(zhì)核、薄纖維帽、潰瘍、出血及血栓為易損的具體表現(xiàn)。

3.2 易損性斑塊的影像學(xué)表現(xiàn) （1）鈣化：易損斑塊診斷中可將鈣化作為判定指標(biāo)。一般情況下鈣化斑塊穩(wěn)定性較強(qiáng)，脫落發(fā)生率較低，但是，如果患者纖維帽鈣化與管腔相臨近，且伴有凸出現(xiàn)象，極易造成纖維帽破裂問(wèn)題，此時(shí)鈣化斑塊穩(wěn)定性有所下降。鑒于此，針對(duì)鈣化斑塊予以判定，需針對(duì)鈣化斑塊位置予以評(píng)估，其位置遠(yuǎn)比屬性在判定斑塊穩(wěn)定性判定方面更加關(guān)鍵。鈣化是低信號(hào)成像特征，鈣化可通過(guò)黑血序列中的T1WI予以顯示，但在臨床應(yīng)用過(guò)程中，如鈣化與管腔距離較近，或者鈣化被脂肪組織環(huán)繞時(shí)，極有可能發(fā)生誤診現(xiàn)象，可通過(guò)TOF-MRA的源圖像聯(lián)合判斷。（2）脂質(zhì)核：脂質(zhì)主要為膽固醇及膽固醇脂，其T2值較短，與人體脂質(zhì)成分相比，脂質(zhì)核成分有所不同，所以在磁共振成像結(jié)果中，脂質(zhì)核信號(hào)強(qiáng)度與其他脂質(zhì)差異性較高。高信號(hào)的脂質(zhì)壞死核心是斑塊風(fēng)險(xiǎn)的重要指征。脂質(zhì)壞死后增加斑塊壓力，促進(jìn)炎癥活動(dòng)的增加（圖1）。（3）纖維冒：斑塊纖維組織自由水含量較高，因此與體內(nèi)其他纖維組織相比，斑塊纖維信號(hào)強(qiáng)度差異性明顯。區(qū)分斑塊的脂質(zhì)核和纖維帽：與纖維組織相比，脂質(zhì)核T2時(shí)間較短，且在PDWI上信號(hào)較高，而T2WI上信號(hào)低于纖維組織（圖2）。（4）出血：斑塊在1周之內(nèi)的急性出血可見其T1WI信號(hào)較高，出血位置T2WI和PDWI等于或低于常規(guī)斑塊，而TOF信號(hào)升高；近1-6周所發(fā)生的出血，T1WI信號(hào)、T2WI信號(hào)和PDWI信號(hào)均顯著升高；超過(guò)6周的出血，其信號(hào)降低?？赡芨鷪?chǎng)強(qiáng)有關(guān)。（5）活動(dòng)性炎癥：增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，靠近血管壁處常有新生血管。

3.3 頸動(dòng)脈斑塊的磁共振成像技術(shù)的應(yīng)用 磁共振檢查出了針對(duì)成分與結(jié)構(gòu)予以判定之外，其最重要的作用是評(píng)估斑塊穩(wěn)定性，并根據(jù)上述指標(biāo)對(duì)患者腦卒中危險(xiǎn)予以預(yù)測(cè)，上述數(shù)據(jù)能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供有效信息，臨床應(yīng)用范圍廣泛。

3.4 頸動(dòng)脈MRI檢查與病理的一致性 頸動(dòng)脈易損斑塊在核磁共振成像檢出比例超過(guò)80%，Sen、Spe逾0.900，將核磁共振成像結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，其結(jié)果具有較高的一致性。

綜上所述，磁共振成像有無(wú)創(chuàng)性和安全性，該檢查能夠?qū)θ梭w頸動(dòng)脈斑塊成分及穩(wěn)定性予以判斷、評(píng)估，準(zhǔn)確性較高，且可以重復(fù)應(yīng)用，因此，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊核磁共振成像檢查未來(lái)可廣泛應(yīng)用于臨床，針對(duì)斑塊位置、直徑、成分、性質(zhì)予以評(píng)估，預(yù)測(cè)腦血管意外事件風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，并根據(jù)其結(jié)果指導(dǎo)醫(yī)生選治療方案，提高臨床治療效果，最終達(dá)到早診斷、早治療的目的。

隨著快速、三維黑血管壁成像技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，使得顱內(nèi)外腦血管一站式成像成為可能，是有效評(píng)價(jià)癥狀性患者病變累及范圍或無(wú)癥狀高危人群易損斑塊篩查的潛在工具，具有一定的臨床應(yīng)用前景。