AMI患者PCI術(shù)前采用替格瑞洛治療的價(jià)值及對血清炎癥因子的影響

劉月娥，那劍，王美堂

急性心肌梗塞（AMI）是臨床上較為常見的心血管疾病，相關(guān)研究顯示AMI的發(fā)病率可達(dá)0.006%以上，且近年來呈現(xiàn)出明顯上升趨勢[1]。臨床上AMI的發(fā)生發(fā)展可以導(dǎo)致患者病死率的上升，并導(dǎo)致不良臨床預(yù)后的發(fā)生。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法，PCI的治療已經(jīng)得到了國內(nèi)外臨床工作者的廣泛認(rèn)同。但長期的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后采用氯吡格雷抗血小板治療的總體臨床治療有效率較低，不良心血管疾病的發(fā)生率仍然較高[2]。而替格瑞洛不僅具有顯著的抗血小板功能，同時(shí)能夠抑制局部炎癥反應(yīng)，減輕心肌細(xì)胞損傷，進(jìn)而改善預(yù)后[3-5]。為了進(jìn)一步指導(dǎo)臨床上PCI術(shù)后圍手術(shù)期抗凝治療，本研究選取本院于2013年5月～2015年12月實(shí)施PCI手術(shù)治療的AMI患者120例，探討了替格瑞洛聯(lián)合PCI治療AMI的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院于2013年5月～2015年12月實(shí)施PCI手術(shù)治療的AMI患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為替格瑞洛組、氯吡格雷組各60例。替格瑞洛組60例，其中男性41例、女性19例，年齡53～79歲，平均64.2±10.5歲；高血壓22例、糖尿病14例、高脂血癥24例；吸煙13例、飲酒12例；冠狀動脈（冠脈）造影檢查罪犯血管：左前降支29例、左回旋支11例、右冠狀動脈20例。氯吡格雷組60例，男性38例、女性22例，年齡55～79歲，平均65.7±9.4歲；高血壓25例、糖尿病11例、高脂血癥28例；吸煙16例、飲酒10例；犯罪血管：左前降支31例、左回旋支12例、右冠狀動脈17例。兩組患者的年齡、性別、罪犯血管、伴隨疾病等一般資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；患者起?。?2 h入院；年齡＜80歲；心電圖檢查出現(xiàn)連續(xù)兩個(gè)或以上的相鄰ST段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)＞0.2 mV、肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1 mV；治療前取得患者或家屬的知情同意，研究方案報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往具有腦梗死、心肌梗死、腦出血病史、顱腦外傷及手術(shù)病史的患者；伴凝血功能障礙疾病、出血風(fēng)險(xiǎn)疾病的患者（消化道潰瘍等）；合并嚴(yán)重的肝腎功能疾病的患者；對治療藥物具有過敏反應(yīng)的患者；伴主動脈夾層患者。

1.3 PCI方法在本醫(yī)院數(shù)字減影造影機(jī)下進(jìn)行操作，采用judkins法進(jìn)行介入穿刺，行左右冠狀動脈造影，造影及支架置入操作由兩名以上富有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成，冠狀動脈狹窄的判斷：狹窄程度超聲75%判定為狹窄陽性；累及右旋支及前降支為單支病變，累及2支以上的為多支病變，造影劑為南京凱基生物科技有限公司生產(chǎn)的歐佩克造影劑。PCI介入治療成功判斷標(biāo)準(zhǔn)：狹窄＜30%，相應(yīng)血管的前向血流超過TIMI 2～3級。

1.4 給藥方法兩組患者入院后均給予開通靜脈通道，降壓、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療，氯吡格雷組采用阿司匹林（南京揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司），300 mg口服，氯吡格雷（南京揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司），600 mg口服；替格瑞洛組口服阿司匹林的同時(shí)，聯(lián)合替格瑞洛（南京揚(yáng)子江藥業(yè)有限公司），180 mg 1/d，PCI術(shù)后氯吡格雷組口服阿司匹林調(diào)整為100 mg，氯吡格雷調(diào)整為75mg；替格瑞洛組替格瑞洛調(diào)整為90 mg 1/d，連續(xù)治療7 d。

1.5 觀察指標(biāo)檢測并對比兩組患者用藥前、用藥72 h后、用藥1周后的血小板聚集率，血清炎癥因子：C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、可溶性CD40配體（sCD40L）。

對比兩組患者PCI手術(shù)前、后的TIMI血流分級分布變化及TIMI幀數(shù)：TIMI 0級：血管完全閉塞，閉塞處遠(yuǎn)端血管無前向血流充盈；TIMI 1級：可觀察到少量對比劑通過血管閉塞部位，遠(yuǎn)端血管少部分顯影，血管充盈不全；TIMI 2級：部分對比劑能夠完全充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但對比劑前向充盈及排空速度顯著的緩慢與正常冠脈；TIMI 3級：冠脈完全再管注，各心動周期內(nèi)對比劑完全充盈或排空。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SAS 10.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血小板聚集率比較替格瑞洛組患者術(shù)后72 h、術(shù)后1周的血小板聚集率均低于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者的血小板聚集率比較（±s，%）

表1 兩組患者的血小板聚集率比較（±s，%）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后72 h 術(shù)后1周替格瑞洛組 60 86.7±10.5 55.6±6.2 60.3±6.8氯吡格雷組 60 85.4±9.7 59.4±6.8 65.0±7.4 t值 0.704 3.199 3.623 P值 0.501 0.014 ＜0.001

2.2 兩組患者血清炎癥因子變化兩組患者術(shù)前的血清CRP、IL-6、TNF-α、sCD40L水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后72 h、術(shù)后1周，替格瑞洛組血清CRP、IL-6、TNF-α、sCD40L水平均低于氯吡格雷組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組患者TIMI血流分級變化兩組患者術(shù)前TIMI血流分級差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后替格瑞洛組TIMI血流分級優(yōu)于氯吡格雷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組患者的血清炎癥因子變化（±s）

表2 兩組患者的血清炎癥因子變化（±s）

注：CRP：C反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素-6；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；sCD40L：可溶性CD40配體；與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后72 h比較，bP＜0.05；與替格瑞洛組比較，cP＜0.05

組別 時(shí)間 CRP（mg/L） IL-6（pg/ml） TNF-α（pmol/L） sCD40L（pg/ml）替格瑞洛組 術(shù)前 7.8±2.5 4.3±1.2 7.8±2.2 489.3±22.5術(shù)后72 h 15.9±3.6a 6.3±2.2a 9.6±2.8a 583.7±39.8a術(shù)后1周 3.8±1.4ab 2.4±0.9ab 3.4±1.0ab 476.5±33.0ab氯吡格雷組 術(shù)前 8.1±2.7 4.5±1.6 7.6±2.5 477.2±27.8c術(shù)后72 h 19.8±4.3ac 8.1±3.4ac 13.2±3.4ac 674.1±45.0ac術(shù)后1周 5.2±1.5abc 3.2±1.1abc 5.5±1.6abc 534.5±39.8abc

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較替格瑞洛組患者中牙齦出血3例、惡心2例、頭暈2例；氯吡格雷組牙齦出血4例、鼻出血1例、消化道不適3例，頭暈2例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者的TIMI血流分級比較[n（%）]

3 討論

相關(guān)研究顯示AMI患者的病死率可達(dá)15%以上[7]。通過PCI擴(kuò)張血管、溶栓或支架介入治療，PCI術(shù)后冠心病患者仍然存在顯著的心肌細(xì)胞損傷表現(xiàn)[8]。即使在PCI的基礎(chǔ)上聯(lián)合氯吡格雷抗凝的治療中，其病死率可達(dá)5%以上，提示了應(yīng)用傳統(tǒng)氯吡格雷抗凝治療的局限性[9]。替格瑞洛可降低PCI術(shù)后冠狀動脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后[10,11]，降低C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）的合成，降低心肌細(xì)胞損傷[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛組治療后的血小板聚集率明顯低于氯吡格雷組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，替格瑞洛降低肺栓塞及冠狀動脈再次栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，從而改善預(yù)后。張勇等發(fā)現(xiàn)替格瑞洛聯(lián)合PCI治療AMI的效果較為顯著，這與本研究結(jié)論一致。本研究中治療后的替格瑞洛組患者的血清相關(guān)細(xì)胞炎癥因子指標(biāo)均明顯低于氯吡格雷組。但Larmore等的研究中并未發(fā)現(xiàn)替格瑞洛治療后的IL-6等細(xì)胞炎癥因子的下降，這與本研究的結(jié)論并不完全一致，樣本量的選擇偏倚、檢測方法的不統(tǒng)一等，均可能導(dǎo)致了最終結(jié)論的差別。TIMI血流分級是評估冠狀動脈再通情況的重要指標(biāo)，治療后的替格瑞洛組患者的TIMI血流分級改善程度明顯高于氯吡格雷組，提示替格瑞洛可以改善血流灌注情況。最后，本研究并未PCI聯(lián)合替格瑞洛治療并不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床安全性更為可靠。

綜上所述，PCI聯(lián)合替格瑞洛抗血小板治療的臨床效果較為顯著，可以顯著降低血小板的聚集率、抑制細(xì)胞炎癥因子的釋放，從而改善冠狀動脈血流灌注。但本研究對于PCI聯(lián)合替格瑞洛治療后AMI患者遠(yuǎn)期病死率的研究不足，存在一定局限性。