臨床實踐指南制定方法
--指南推薦意見的撰寫及呈現(xiàn)

靳英輝，黃瑞秀,，靳永萍，黃笛，曾憲濤，王行環(huán)

2011年美國醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）對臨床實踐指南（Clinical Practice Guideline，CPG）的定義進(jìn)行了更新，指出CPG是基于系統(tǒng)評價的證據(jù)平衡了不同干預(yù)措施的利弊，并在此基礎(chǔ)上形成的能夠為患者提供最佳保健服務(wù)的推薦意見[1]。證據(jù)分級依賴于所基于的證據(jù)類型及其方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果，而推薦強(qiáng)度則依賴于證據(jù)強(qiáng)度及利弊關(guān)系考慮、經(jīng)濟(jì)性、患者價值觀意愿等[2]。明確清晰、切實可行的推薦意見是指南的核心部分，不同指南推薦意見的描述及呈現(xiàn)形式存在一定差異。本文就推薦意見的撰寫描述及在指南中的呈現(xiàn)形式進(jìn)行分析總結(jié)，以期為指南制定過程中推薦意見部分的編撰提供參考依據(jù)。

1 推薦意見的表述原則

指南推薦意見是用完整的句子來回答關(guān)鍵的臨床問題，是一系列行動方案的指導(dǎo)性聲明。推薦意見應(yīng)提供具體和準(zhǔn)確的描述，推薦內(nèi)容撰寫是指南制定過程中的關(guān)鍵部分，應(yīng)具備以下原則。

1.1 清晰性（Clear）CGP推薦意見內(nèi)容應(yīng)清晰準(zhǔn)確[3]。蘇格蘭指南制定組織（SIGN）[4]指出，推薦意見要求語言表述清楚、明確，以確保指南的清晰性、可讀性，推薦意見中呈現(xiàn)的專業(yè)術(shù)語或?qū)I(yè)內(nèi)容要有清晰的定義和說明，避免使用縮略語及模棱兩可的解釋

，除非公眾對縮寫比全稱更熟悉。推薦意見應(yīng)提供充分的信息保證指南用戶無需參考其他材料就可以理解指南推薦內(nèi)容[5,6]。

1.2 明確性（Unambiguous）基于證據(jù)質(zhì)量的優(yōu)劣，推薦意見也應(yīng)有明確的推薦強(qiáng)度，推薦強(qiáng)度是指南制定者對推薦措施實施效果利弊的把握程度，是使用者對指南推薦意見依從程度的參考依據(jù)[7]。指南中具體明確的推薦行為描述及推薦強(qiáng)度措辭提高了指南的可參考性。

1.3 可行性（Actionable）指南的推薦意見是可實施行為的陳述，而不是證據(jù)的總結(jié)或概要[8]，推薦的目標(biāo)對象和行動方案要在推薦內(nèi)容中呈現(xiàn)出來，除了清晰明確的呈現(xiàn)外，最重要的是具備可行性，即指南使用者在閱讀某一條推薦意見后，能完全理解推薦意見的內(nèi)容并可以在自己的臨床實踐中得以應(yīng)用。推薦意見的是否可行體現(xiàn)在以下幾個方面：

1.3.1 臨床適用性（Clinical applicability）[9]推薦內(nèi)容要清楚交代具體適用對象及實施條件，應(yīng)準(zhǔn)確告知指南使用者在特定情況下應(yīng)該向?qū)嵤ο蟛扇∈裁礃拥母深A(yù)措施，推薦意見盡量在當(dāng)前工作流程不被中斷或干擾的情況下進(jìn)行，并且推薦行為的實施一般不需要附加額外的資源支持[5]。

1.3.2 臨床靈活性（Clinical flexibility）[9]給出建議時應(yīng)考慮到已知或普遍預(yù)期的異常使用情況，例如影響生物反應(yīng)的合并癥、遺傳差異及影響功能恢復(fù)的社會心理因素等，明確列出針對某類情況或衛(wèi)生問題時不同的選擇，即推薦行為應(yīng)有備選方案，出現(xiàn)某些異常情況能及時合理調(diào)整。

1.3.3 易于轉(zhuǎn)化性（Easy to translate into clinical practice）[5]從文本語言到具體實踐的轉(zhuǎn)化最關(guān)鍵的部分是行動方案的措辭，推薦行為必須是容易實現(xiàn)的，貼近臨床的，應(yīng)使用明確的動詞來表示應(yīng)該采取的行動，規(guī)定臨床決策者應(yīng)該執(zhí)行的特定干預(yù)方案。除此之外，還應(yīng)提供足夠的關(guān)于如何執(zhí)行此行為方案的詳細(xì)信息如以附錄形式提供藥物選擇方案、評價量表、診治流程圖等。

2 推薦意見的描述

推薦意見的描述包括兩部分，分別是推薦意見本身語句的描述及推薦強(qiáng)度的描述。

2.1 推薦意見本身語句的描述推薦意見是對包含諸如診斷程序、預(yù)防或治療活動相關(guān)的行動過程的陳述，其辨識的關(guān)鍵在于表述清楚，簡潔實用。明確可行的推薦意見陳述應(yīng)符合五“W”規(guī)則[3,8,10,11]，即“who”行為實施者，“what”干預(yù)行為，“whom”干預(yù)目標(biāo)，“when”干預(yù)時間或干預(yù)條件，“how”如何干預(yù)或干預(yù)行為強(qiáng)度。推薦意見的內(nèi)容應(yīng)闡明“誰對什么人在什么情況下如何采取什么樣的干預(yù)”。通常情況下推薦意見應(yīng)給出直接指示并使用主動語態(tài)以便于使用者的采納和實踐，推薦的關(guān)鍵行為陳述應(yīng)清晰準(zhǔn)確，如IDSA指南手冊[12]舉例說明了強(qiáng)推薦意見的描述應(yīng)達(dá)到如下要求（框1）。

框1 IDSA指南手冊推薦意見描述舉例

雖然WHO等多部指南手冊[7,11-16]提出推薦意見應(yīng)采用主動語句的表達(dá)，但另有幾部指南制定手冊[17-21]提出推薦意見應(yīng)使用被動語態(tài)呈現(xiàn)使建議表述更突出以引起注意，NICE指南制定手冊[6]僅要求對“強(qiáng)推薦”或“強(qiáng)烈不推薦”的建議使用被動語態(tài)來突出其強(qiáng)調(diào)作用。

對有歧義或含糊不清的措辭要嚴(yán)格審查，避免造成因不一致的理解而實施不恰當(dāng)行為[22]。關(guān)鍵行動陳述應(yīng)簡短而精確，支持性文本內(nèi)容緊隨推薦意見后，解釋該建議的重要性以及如何去實施[10]。指南制定小組應(yīng)該審查推薦意見中有歧義或含糊不清的行動陳述并給予調(diào)整。美國神經(jīng)病學(xué)會（AAN）[11]臨床實踐指南手冊中提到為指南推薦陳述編制了“test，prescribe，perform，educate/counsel，dispose，monitor，refer/consult，prepare，document，advocate，and diagnose/conclude”11個建議動作動詞，在大多數(shù)推薦指導(dǎo)語句中推薦意見的行動應(yīng)該與這11種一般行為類型中的一種相對應(yīng)。

藥物方面的推薦意見撰寫應(yīng)注意不要給出“例行常規(guī)計量（Routine dose）”的推薦意見，應(yīng)根據(jù)證據(jù)給出明確的推薦劑量和使用頻次[9]。NICE指出指南推薦意見中避免使用商品（Trade Names）及制造商名稱（Manufacturer's Name），通常只需要給出通用名稱（Generic Name），除某些特定的制劑或設(shè)備，避免使用商品名稱而造成NICE認(rèn)可特定品牌的印象[6]。

2.2 推薦強(qiáng)度的描述每條推薦意見都應(yīng)明確其推薦強(qiáng)度，推薦強(qiáng)度的描述一般是指在推薦語句后采用明確的程度詞或符號標(biāo)識來區(qū)分不同程度的推薦強(qiáng)度[23]，上一篇文章中我們已經(jīng)將各大指南手冊中對于推薦強(qiáng)度的分類給予介紹，比如大部分指南手冊采用“強(qiáng)推薦”、“弱推薦”、“強(qiáng)不推薦”、“弱不推薦”來區(qū)分推薦強(qiáng)度，符號標(biāo)識如“↑↑”、“↑”、“↓↓”、“↓”。

在推薦意見的描述中通常會采用一個標(biāo)準(zhǔn)化的措詞來反映建議的強(qiáng)度（表1）。證據(jù)分級依賴于各領(lǐng)域產(chǎn)生證據(jù)的過程及方法學(xué)、證據(jù)質(zhì)量和數(shù)量的發(fā)展，而推薦強(qiáng)度則依賴于證據(jù)強(qiáng)度，辨識關(guān)鍵在于表述清楚，簡潔實用的陳述，尤其在決策者面臨重要、復(fù)雜而又不確定的問題時。每條推薦意見都應(yīng)明確其推薦強(qiáng)度，指南中對推薦強(qiáng)度的分級基本上分兩種表現(xiàn)形式。

2.2.1 在推薦意見語句中的文字表述GRADE分級系統(tǒng)在推薦意見中使用“should/strongly recommend”來表示強(qiáng)烈推薦，“suggest/consider”表示弱推薦[7,12,14,15,24-27]，以上強(qiáng)推薦和弱推薦的區(qū)分除了動詞不同外，強(qiáng)推薦還增加了助動詞或副詞should/strongly來增加強(qiáng)推薦的語言色彩，但國內(nèi)研究者需注意，recommend

和suggest均可翻譯為建議，并不能體現(xiàn)出兩個詞在英語中不同程度的推薦。推薦意見中推薦強(qiáng)度的表述“we recommend”和“we suggest”對于患者、臨床醫(yī)師、政策制定者各方面所表達(dá)的含義各不相同[7,28]，具體見表2；NICE[6]通常在有明確的證據(jù)顯示利大于弊的情況下，選擇使用“must”來反映強(qiáng)烈的建議；有利證據(jù)不確定時，則使用“consider”來反映可考慮的建議。在句中運(yùn)用“必須（must）”、“可以（could）”、“考慮（consider）”“不應(yīng)該（should not）”等措詞形式可以表達(dá)推薦意見的強(qiáng)度。

表1 各指南手冊中推薦強(qiáng)度措辭

指南制定主體 強(qiáng)推薦 弱推薦 共識推薦強(qiáng)推薦采用 強(qiáng)推薦不采用 弱推薦采用 弱推薦不采用歐洲腎臟最佳實踐（ERBP）[26]We recommend We recommend not We suggest We suggest not -愛爾蘭臨床效益委員會（NCEC）[27]We recommend We recommend not We suggest We suggest not -血管外科學(xué)會（SVS）[29]-----新西蘭臨床實踐指南組（NZGG）[30]Recommended Not recommended/Contraindicated May be considered May be not considered -日本醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)（Minds）[31]Strongly recommended Strongly recommended not Weakly recommended(suggested)Weakly recommended(suggested) not-美國耳鼻喉及頭頸外科學(xué)會（AAO-HNS）[32]（專家共識）Clinicians should Clinicians should not---歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（ESPEN）[33]Shall Shall not Should Should not -國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）[34]-----中華醫(yī)學(xué)會[35] - - - - 標(biāo)明來源于“專家共識”美國遺傳咨詢學(xué)會（NSGC）[36]We recommend We recommend not We suggest... We suggest not -美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）[37]-----

2.2.2 以數(shù)字、字母或其他符號表達(dá)推薦強(qiáng)度推薦強(qiáng)度應(yīng)有明顯標(biāo)識，一般建議在推薦內(nèi)容句末以字母/數(shù)字標(biāo)注的形式呈現(xiàn)推薦強(qiáng)度及形成該推薦意見的證據(jù)質(zhì)量級別，使臨床決策者實施該推薦方案時能有明確依據(jù)[29,30]。如日本醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)（Minds）[31]通常用數(shù)字“1”表示“強(qiáng)烈推薦”、“2”表示“弱推薦”，證據(jù)分級用“A、B、C、D”表示，每條推薦意見后出現(xiàn)“1A”則表示該條意見是基于“A級證據(jù)”，給予“強(qiáng)烈推薦”；英國皮膚科醫(yī)生協(xié)會（BAD）[23]使用箭頭的多少和指向來幫助指南使用者方便地識別推薦的強(qiáng)度，“強(qiáng)推薦”采用“↑↑”表示、“強(qiáng)烈不推薦”采用“↓↓”表示、“弱推薦”采用“↑”、“弱不推薦”采用“↓”來表示。

表2 GRADE推薦強(qiáng)度分級的描述及解釋

多數(shù)指南將這兩種推薦強(qiáng)度表現(xiàn)形式結(jié)合使用，既在句中使用清晰易辨的措辭，又有明顯的標(biāo)識來反映推薦強(qiáng)度。如美國神經(jīng)病學(xué)會（AAN）指南手冊[11]要求推薦意見的描述中用助動詞“must”來表示最強(qiáng)烈的推薦級別并注明“A級”，但通常使用“must”措辭的推薦意見一般較少，因為這些推薦意見是建立在對證據(jù)高度信任的基礎(chǔ)之上，并且要有高收益和低風(fēng)險；弱推薦“B級”對應(yīng)助動詞“should”，使用“should”的推薦意見往往比較常見，因為對證據(jù)質(zhì)量的要求不那么嚴(yán)格，但仍然基于證據(jù)顯示收益大于風(fēng)險的情況；最低推薦級別“C級”推薦對應(yīng)助動詞“may”。AAN手冊指出對推薦意見一般表述如下（框2）。

有些指南手冊[3,4,7,10,12,13,15,16,21,24,32]指出推薦意見的描述中使用“should”表示“強(qiáng)推薦”，“may”對應(yīng)“弱推薦”，而在有些手冊[6,11,17,20,33]中則“should”表示“弱推薦”，“must”對應(yīng)“強(qiáng)推薦”。分辨推薦強(qiáng)度的助動詞使用在不同指南中也是各不相同的，但在上下文中應(yīng)保持一致，并與推薦強(qiáng)度標(biāo)識相對應(yīng)。因此閱讀推薦意見時不僅要依靠助動詞，還應(yīng)結(jié)合證據(jù)全面理解推薦內(nèi)容及文中推薦強(qiáng)度的標(biāo)識來判斷推薦級別。

框2 AAN指南手冊推薦意見描述舉例

2.3 證據(jù)不足或共識建議的描述如果沒有足夠的證據(jù)來支持或否定干預(yù)措施的有效性，則不能提出推薦意見，世界衛(wèi)生組織（WHO）指南制定手冊[7]指出，在沒有發(fā)現(xiàn)干預(yù)效果的證據(jù)時提出推薦意見是不恰當(dāng)?shù)?，在這種情況下可以給出“由于沒有發(fā)現(xiàn)干預(yù)X的有效性（或危害）的證據(jù)，所以尚不能提出明確的推薦意見（No recommendation can be made because evidence on the effectiveness (or harms) of intervention X was not identified）”的陳述。手冊指出與其勉強(qiáng)提供建議，不如將系統(tǒng)評價的結(jié)果公布出來，或?qū)ΜF(xiàn)有干預(yù)措施進(jìn)行概述，而不附帶推薦意見。美國神經(jīng)病學(xué)會（AAN）指南手冊[11]同樣指出，如果沒有足夠的證據(jù)來支持或否定干預(yù)措施的有效性，則不能提出推薦意見，在這種情況下，為突出顯示缺乏證據(jù)可說明如下“由于證據(jù)不足，無法提出建議（No recommendation can be made because of insufficient evidence）”。

不提出任何推薦意見只應(yīng)在特殊情況下考慮，在大多數(shù)情況下，即使沒有很好的證據(jù)，但仍需要衛(wèi)生組織或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，指南制定小組也會提出相應(yīng)推薦意見。在缺乏嚴(yán)格的研究證據(jù)情況下，病例報告、專家意見、組織或個人經(jīng)驗的匯編也可能是制定（有條件的）推薦意見的基礎(chǔ)，但這種方法及其局限性必須在指南中清楚地記錄下來[34]?？梢允褂脤＜夜沧R來達(dá)成一致意見，指南中應(yīng)明確指出推薦意見為“共識性建議”或標(biāo)明來源于“專家共識”并附有聲明[35]。

然而，對于有些高質(zhì)量的研究證據(jù)，推薦意見有時也會缺乏，如涉及倫理宗教問題、經(jīng)濟(jì)成本高或潛在法律隱患等情況下，此時缺乏推薦意見的證據(jù)的局限性應(yīng)在公布的指南中加以解釋[10]。

3 推薦意見在指南正文中的呈現(xiàn)原則

3.1 易于識別推薦意見盡量避免出現(xiàn)在指南的大段文字中，應(yīng)單獨(dú)總結(jié)陳述，也可以采用加粗、加下劃線或表格的形式呈現(xiàn)[12,36]。提倡在推薦意見部分有明顯的定位詞如“推薦意見：…”或“建議：…”，歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（ESPEN）指南手冊[33]要求每條指南推薦意見有相應(yīng)編號，主要目的是易于識別，方便臨床醫(yī)生、患者、政策制定者及其他目標(biāo)用戶的查找和使用。

3.2 一致性指南推薦意見的語言表述如主動或被動語態(tài)的使用、相應(yīng)推薦強(qiáng)度措詞及推薦意見的呈現(xiàn)形式在全文中應(yīng)保持前后一致，統(tǒng)一的撰寫格式及呈現(xiàn)模式使指南結(jié)構(gòu)明朗清晰，方便各類使用者的閱讀，提高指南的可讀性及可參考性。

指南推薦意見是臨床決策者做出科學(xué)決策的有效參考，明確的推薦意見對決策的影響比證據(jù)級別更直接和重要。推薦意見簡潔實用的呈現(xiàn)和表述，便于指南使用者有更多的時間和精力考慮其他可利用資源和目標(biāo)人群的意愿，全面高效做出決策[37]。指南推薦意見是連接臨床研究證據(jù)和臨床實踐的紐帶，將最佳研究證據(jù)轉(zhuǎn)化成可實施的行為陳述應(yīng)用到實踐中去解決臨床問題。指南使用者很少能做到詳細(xì)閱讀指南的全部內(nèi)容，通常只查找相關(guān)問題的推薦意見，因此易于識別的、準(zhǔn)確清晰的推薦意見是CGP極為重要的部分。

GuideLine Implementability Appraisal（GLIA）[5]指出影響CGP實施的大部分障礙因素在于推薦意見的陳述和呈現(xiàn)，GLIA要求清晰明確的陳述推薦的行動和干預(yù)的條件。臨床指南研究與評估系統(tǒng)Ⅱ（AGREEⅡ）[38]對指南的推薦意見也有明確要求，描述需簡明扼要，準(zhǔn)確地陳述推薦的行為和執(zhí)行方案的具體情況。2002年美國指南標(biāo)準(zhǔn)化會議（COGS）[39]的一個重要目標(biāo)是在指南制定者、實施者和傳播者之間就如何編寫指導(dǎo)性陳述以促進(jìn)其實施進(jìn)行交流研究。提出準(zhǔn)確反映科學(xué)證據(jù)的推薦意見，并將其轉(zhuǎn)化到臨床決策支持系統(tǒng)中，以制定有效影響臨床決策者行為和患者臨床問題的務(wù)實策略是指南價值的體現(xiàn)。

指南制定者、傳播者、執(zhí)行者和知識管理者就關(guān)鍵行動方案進(jìn)行持續(xù)而有效的討論，并定期修改和完善指南推薦意見，將有助于降低影響指南實施的障礙因素。制定推薦意見時，應(yīng)該將形成推薦的過程及其所使用的方法進(jìn)行整體的描述；推薦意見的強(qiáng)度應(yīng)有所標(biāo)識；推薦的理由應(yīng)該有所列示；推薦意見的措辭要考慮其內(nèi)容的實用性、可行性和公平性。