3種內(nèi)固定方式治療高齡股骨粗隆間骨折的療效對比

方 勇 廖中亞 王小合 孫 歡

股骨粗隆間骨折是臨床常見的髖部骨折之一，占全身骨折的3%～4%，占髖部骨折的60%～70%[1]。由于老年化程度增高，發(fā)病率呈明顯上升趨勢，此類骨折多發(fā)生于高齡骨質(zhì)疏松患者，選擇保守治療，骨折后1年內(nèi)死亡率可達(dá)15%～20%[2]，因此手術(shù)固定被認(rèn)為是股骨粗隆間骨折治療的首選，但不同的固定方式均有優(yōu)缺點[3-4，6,17]。本研究回顧性分析69例高齡股骨粗隆間骨折患者的手術(shù)情況及療效，為臨床工作提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月至2017年5月亳州市人民醫(yī)院收治的69例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，根據(jù)內(nèi)固定方式不同分為Intertan組(23例)、股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘 (proximal femoral nail antirotation blade，PFNA) 組(23例)及動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)組(23例)。以上3組患者的性別、年齡、致傷原因、骨折分型及基礎(chǔ)疾病比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)，詳見表1、2。各患者基礎(chǔ)疾病均給予相關(guān)內(nèi)科診治，病情允許后予以手術(shù)。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，且為新發(fā)骨折，結(jié)合病史及術(shù)前X線片能夠確診為股骨粗隆間骨折者；②骨折前患者可以正常行走；③患肢局部皮膚無感染、破潰；④無明顯手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折，局部存在開放性傷口者，骨折前就存在患髖功能障礙者，機體功能差不能耐受手術(shù)者，術(shù)后與手術(shù)無關(guān)的死亡患者。

表1 3組患者的性別、年齡、致傷原因及骨折分型比較

表2 3組患者基礎(chǔ)疾病比較(例)

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后完善術(shù)前檢查，對癥治療，加強護理，預(yù)防臥床并發(fā)癥，排除手術(shù)禁忌證，盡早手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)過程 麻醉滿意后安置患者于骨科牽引床上，患肢內(nèi)收內(nèi)旋牽引復(fù)位，復(fù)位不佳者結(jié)合相關(guān)復(fù)位技巧(如用直徑3.0 mm克氏針2枚鉆入骨折近端輔助復(fù)位，或用骨撬、骨膜剝離器撬撥復(fù)位等)，C形臂X 線機監(jiān)視下復(fù)位滿意后手術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾。PFNA組：于患肢股骨大粗隆近端作一切口，分離軟組織并觸摸大粗隆頂點，C形臂X線機透視下確認(rèn)進針點，沿股骨髓腔方向鉆入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針方向用空心鉆作股骨近端擴髓，瞄準(zhǔn)器安裝合適規(guī)格的PFNA主釘輕柔插入髓腔，C形臂X線機透視下確定主釘深度合適后在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下分別置入螺旋刀片和遠(yuǎn)端鎖釘，拆除瞄準(zhǔn)器后安裝尾帽，詳細(xì)過程參照文獻[5]。Intertan組：于患肢股骨大粗隆近端作一切口，分離軟組織并觸摸大粗隆頂點，C形臂X線機透視下確認(rèn)進針點，沿股骨髓腔方向鉆入導(dǎo)針，并在導(dǎo)針指引下作近端擴髓，深度至小粗隆，置入合適規(guī)格的Intertan主釘，透視確認(rèn)主釘深度合適后在聯(lián)合套筒引導(dǎo)下分別置入股骨頸內(nèi)的拉力螺釘和加壓螺釘，并在瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下置入遠(yuǎn)端鎖釘，最后安裝尾帽，詳細(xì)過程參考文獻[6]。DHS組：取股骨大粗隆下外側(cè)作一縱行切口，分離軟組織并暴露股骨近端外側(cè)皮質(zhì)，C形臂X線機透視下應(yīng)用定位導(dǎo)向器將導(dǎo)針鉆入股骨頸內(nèi)，確認(rèn)導(dǎo)針位置合適后沿導(dǎo)針進行擴孔，選擇合適長度髖螺釘旋入，安裝外側(cè)鋼板并置入合適長度的遠(yuǎn)端螺釘，詳細(xì)過程參考文獻[7]。詳見圖1～3。

1.2.3 術(shù)后處理 ①術(shù)后予以止痛等對癥治療，加強護理預(yù)防臥床并發(fā)癥；②注意觀察切口情況；③應(yīng)用低分子肝素及雙下肢氣壓泵預(yù)防下肢靜脈血栓；④術(shù)后常規(guī)復(fù)查患髖X線片，了解骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置情況；⑤術(shù)后指導(dǎo)患者屈膝、屈髖及踝泵運動，指導(dǎo)患者咳嗽咳痰；⑥術(shù)后定期門診隨診，根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。

1.2.4 觀察指標(biāo)、評定標(biāo)準(zhǔn) 比較3組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥(如髖內(nèi)翻，下肢靜脈血栓，內(nèi)固定松動，肺部感染)、手術(shù)切口長度。術(shù)后6個月根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[8]評價髖關(guān)節(jié)功能[優(yōu)秀：90～100分，良好：80～89分，尚可：70～79，差：<70分]，優(yōu)良率=[(優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù))/總例數(shù)]×100%，比較3組患者髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。

2 結(jié)果

Intertan組、PFNA組及DHS組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，Intertan組及PFNA組的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量均優(yōu)于DHS組。詳見表3。

術(shù)后6個月隨訪時，PFNA組(86.95%)、Intertan組(91.30%)及DHS組(60.87%)髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.707，P=0.021)；PFNA組(χ2=4.059，P=0.044)的優(yōu)良率高于DHS組，但比較無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P0.017)；Intertan組(χ2=5.855，P=0.016)優(yōu)良率高于DHS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)；PFNA組與Intertan組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.2244,P=0.6357)。詳見表4。

圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，PFNA組(8.70%)、Intertan組(4.35%)、DHS組(34.78%)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.251，P=0.027)；PFNA組(χ2=4.600，P=0.032>0.017)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組，但比較無顯著統(tǒng)計學(xué)意義；Intertan組(χ2=6.769，P=0.009)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率均低于DHS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.017)；PFNA組與Intertan組間圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.357,P=0.550)。詳見表5。

表3 3組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、切口長度比較

注：與DHS組比較，*P<0.05

表4 3組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分比較(例)

表5 3組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較(例)

3 討論

股骨粗隆間骨折多見于高齡患者，且多伴有骨質(zhì)疏松，常遭遇輕微暴力即可導(dǎo)致骨折。高齡患者多伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，機體功能降低，骨折后保守治療并發(fā)癥多。現(xiàn)在認(rèn)為若無明顯手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡早手術(shù)治療[9]。手術(shù)固定方式較多，應(yīng)根據(jù)骨折類型選擇不同的方式。Evans提出將股骨粗隆間骨折分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型，穩(wěn)定型骨折包括Ⅰ型(順行大小粗隆間骨折無移位)和Ⅱ型(順行大小粗隆間骨折輕度移位，復(fù)位后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)可以支撐)；不穩(wěn)定型骨折包括Ⅲ型(不能復(fù)位的粉碎小粗隆，不能滿足內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐)、Ⅳ型(Ⅲ型復(fù)合大粗隆骨折)以及Ⅴ型(逆粗隆間骨折)。有研究[10]認(rèn)為，DHS適合于穩(wěn)定型的粗隆間骨折；王煒等[11]及郭曉亮等[12]認(rèn)為，髓內(nèi)固定系統(tǒng)更加適用于骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型的股骨粗隆間骨折。隨著技術(shù)的發(fā)展，PFNA及Intertan在治療股骨粗隆間骨折具有較大的優(yōu)勢，被認(rèn)為是股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的主要技術(shù)[13]。

DHS較早應(yīng)用于股骨粗隆間骨折，其滑動螺釘能夠通過在套筒中的滑動起到動力加壓作用，增加了骨折斷面之間的壓力和接觸面積，外側(cè)鋼板具有靜力加壓作用。DHS曾一度被視為治療股骨粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DHS存在一定的局限性[14-15]：DHS屬偏心固定，力臂較長，應(yīng)力集中，DHS設(shè)計的股骨頭頸內(nèi)螺釘僅為1枚普通螺釘，其抗旋轉(zhuǎn)性和把持力較差。所以應(yīng)用DHS治療股骨粗隆間骨折時對骨折類型有嚴(yán)格要求，當(dāng)股骨近端內(nèi)側(cè)或外側(cè)皮質(zhì)缺損時，易出現(xiàn)皮質(zhì)壓縮，特別是骨質(zhì)疏松的高齡患者，可出現(xiàn)松動、斷釘、斷板等不良后果。而PFNA和Intertan設(shè)計有所改進，二者均為髓內(nèi)固定，較DHS受力力臂短。PFNA螺旋刀片的設(shè)計使其在進入股骨頸時自動旋轉(zhuǎn)，保留了骨量，增加了與骨質(zhì)接觸面積，使骨質(zhì)更大限度地填充于刀片空隙內(nèi)，增加其在股骨頸中的把持力和抗剪切力[16]，另外螺旋刀片尾部為橢圓形，結(jié)合主釘可有效防止骨折塊旋轉(zhuǎn)。Intertan在頭頸釘?shù)脑O(shè)計是2枚螺釘，為拉力螺釘和加壓螺釘，二者聯(lián)合交鎖，避免了傳統(tǒng)股骨近端髓內(nèi)釘2枚獨立螺釘易發(fā)生的“Z字效應(yīng)”[17]。2枚螺釘?shù)穆?lián)合交鎖將二者之間的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力轉(zhuǎn)化成線性加壓應(yīng)力，不僅增加了骨折斷端的初始加壓效果[6]，而且增加其抗旋轉(zhuǎn)性和穩(wěn)定性。以上PFNA和Intertan的設(shè)計特點使其把持力和抗旋轉(zhuǎn)性要強于DHS，從而允許患者術(shù)后早期活動[18]，降低臥床并發(fā)癥發(fā)生率，并減少內(nèi)固定失效等不良結(jié)果的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，PFNA組、Intertan組并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組，且PFNA組、Intertan組術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率高于DHS組。

另外，由于DHS屬髓外固定，當(dāng)其外側(cè)鋼板置入時需較大的手術(shù)切口和較廣泛的軟組織剝離，而PFNA和Intertan均屬髓內(nèi)固定，可微創(chuàng)置入，手術(shù)切口較小，不需廣泛剝離軟組織和骨膜，手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少。本研究結(jié)果顯示，PFNA組和Intertan組手術(shù)切口小于DHS組，術(shù)中出血量少于DHS組，手術(shù)時間短于DHS組。

綜上，Intertan、PFNA相對于DHS操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。結(jié)合高齡股骨粗隆間骨折患者中多為不穩(wěn)定型骨折，所以高齡股骨粗隆間骨折采用Intertan、PFNA治療具有一定優(yōu)勢。