孕11～13⁺⁶周彩色多普勒超聲應(yīng)用于胎兒早期畸形篩查的臨床價值

左青

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2018.3 .80

摘要：目的：分析彩色多普勒超聲應(yīng)用于孕早期篩查胎兒畸形的價值。方法：收治行早期Ⅲ級產(chǎn)前篩查的孕婦404例，本組孕婦孕周11—l3+6周，隨機平分兩組。觀察組孕婦行經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查，對照組孕婦只行經(jīng)腹超聲檢查。觀察胎兒的解剖結(jié)構(gòu)、頸項透明層厚度（NT）、鼻骨和胎兒的頂臀徑長度等。結(jié)果：經(jīng)隨訪和孕期篩查：NT>臨界值8例，胎兒畸形6例，鼻骨缺失2例，臍膨出3例。對比經(jīng)腹超聲檢查、聯(lián)合經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果，其NT值與頭臀長之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：孕11～l3+6周應(yīng)用彩色多普勒超聲篩查胎兒結(jié)構(gòu)畸形、NT厚度及鼻骨觀察，對于檢出胎兒早期畸形及胎兒染色體風(fēng)險評估有重要臨床價值。

關(guān)鍵詞：彩色多普勒；早期胎兒畸形；臨床價值

隨著超聲診斷儀分辨率的不斷提高，孕早期胎兒超聲檢查不斷深入，胎兒解剖結(jié)構(gòu)的觀察、胎兒畸形的診斷不斷提前。這項技術(shù)的進步與應(yīng)用讓產(chǎn)科臨床醫(yī)師、孕婦受益，對臨床產(chǎn)科醫(yī)師而言，提前診斷有更多的時間對胎兒進行嚴密觀察、預(yù)后評估與處理；對孕婦而言，提前診斷出嚴重畸形可以盡早終止妊娠，減少對孕婦心理及身體傷害，縮短孕婦憂慮的時間[1]。本組404例研究結(jié)果顯示，6例畸形中及時終止妊娠3例，具體報告如下。

資料與方法

2017年7-8月收治進行早孕Ⅲ級產(chǎn)前篩查的孕婦404例，孕周11～ 13+6周，平均12周；年齡17～ 44歲，平均年齡（27.8±5.6）歲。將全部研究對象隨機地平分觀察組和對照組，每組202例。觀察組年齡17～ 44歲，平均年齡（27.8±5.6）歲，平均孕周12+1周。對照組年齡17～42歲，平均年齡（27.7±5.5）歲，平均孕周12+1周。本次研究均征得了孕婦的同意，都不存在陰道炎癥、腹部疼痛和陰道流血等問題。此外，全部妊娠婦女都是單胎妊娠。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

儀器：采用Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭1～5 MHz；陰道探頭5～9 MHz。使用NT檢查程序或者早孕檢查程序。

方法：對照組妊娠婦女只行經(jīng)腹超聲檢查，觀察組妊娠婦女除了接受經(jīng)腹超聲檢查之外，還接受了經(jīng)陰道超聲檢查。對所有研究對象的檢查均由作者一人獨立完成，基本方法如下：進行經(jīng)腹超聲檢查時，孕婦需要采取自然仰臥的姿勢，主要觀察內(nèi)容為以下4點：①頂臀徑：取胎兒自然伸展姿勢，使探頭聲束平面通過胎兒頂臀正中線對胎兒進行正中矢狀切面掃查；測量顱頂部皮膚到臀部皮膚外緣間的距離，一般測量3次，取平均值。②NT：在胎兒正中矢狀切面上局部放大胎兒的頭頸部和上胸部；聲束垂直于頸背部皮膚，在無回聲NT的最寬處進行測量，至少測量3次，取最大值。③胎兒鼻骨的觀察在近似于NT測量切面上，使聲束平面盡可能與鼻骨長軸垂直，觀察鼻骨是否存在，并對比鼻背皮膚、鼻尖及鼻骨的回聲強度，判斷鼻骨發(fā)育情況。④常規(guī)觀察：胎頭、心臟、胃泡、膀胱及順序檢查肢體等結(jié)構(gòu)。本文將NT> 2.5 mm設(shè)定為本次研究的篩查分界值。經(jīng)陰道超聲檢查方法為孕婦取仰臥位，屈腿，暴露會陰部。操作者對會陰部進行簡單消毒后把套好安全套的腔內(nèi)探頭輕柔放入陰道；測量及觀察內(nèi)容同腹部。

統(tǒng)計學(xué)方法：本文獲得的數(shù)據(jù)選擇SPSS 22.O統(tǒng)計軟件進行分析，其中計量資料用（x±s）進行表示，計數(shù)資料選擇百分率（%）來表示。組間比較用t檢驗，多組間均數(shù)比較選擇方差進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

篩查結(jié)果：對404例研究對象檢查結(jié)果進行隨訪統(tǒng)計，胎兒畸形6例，NT> 2.5 mm 8例。

不同NT臨界值檢測結(jié)果：將NT臨界值設(shè)2.5 mm，分<2.5 mm、2.5～ 2.9mm、3.0～ 4.9 mm、>5 mm4組即可獲得不同NT值的例數(shù)比例。隨著NT臨界值的逐漸變大，NT增厚例數(shù)也在逐漸減少，伴隨結(jié)構(gòu)畸形的比例在增加，結(jié)構(gòu)畸形與NT增厚有一定相關(guān)性。見表1。

不同診斷方法對于NT值檢測的影響：研究結(jié)果表明，對照組NT平均值（1.75±0.32）mm，觀察組的NT平均值（1.69±0.37）mm。兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05）。

頂臀徑長度和NT值的相關(guān)關(guān)系：研究結(jié)果顯示，隨著妊娠婦女懷孕周數(shù)的增加，胎兒NT值和頂臀徑長度之間存在正相關(guān)關(guān)系，即隨著胎兒頂臀徑的增加，NT值也會增加。

討論

近10年來，孕早期胎兒超聲篩查發(fā)展迅速，1 1～ 13+6周診斷胎兒異常的價值已得到肯定。

孕早期超聲篩查胎兒染色體異常的主要軟指標有NT增厚、鼻骨缺如或發(fā)育不良。NT是指胎兒頸部背側(cè)皮下液體積聚的厚度，即超聲能觀察到的胎兒頸后皮下組織內(nèi)的無回聲層，是由于胎兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育成熟之前，有少許淋巴液聚集在這里而形成[2]。隨著胎兒的繼續(xù)發(fā)育，積聚在淋巴囊內(nèi)的液體會逐漸被引入頸內(nèi)靜脈，使得頸部的透明層會逐漸消失。胎兒頸部透明層的增加主要是因為胎兒頸部皮下水腫引發(fā)的，出現(xiàn)這一問題的原因較多，主要和頸部淋巴管、頸部靜脈竇相通延遲等有關(guān)。此外一些結(jié)構(gòu)異常，如膈疝致胎兒上縱隔受壓、骨骼發(fā)育不良使胸腔縮窄等，都可能致頭頸部靜脈充血，導(dǎo)致頸部積液；細胞外間質(zhì)成分改變，可能是很多遺傳綜合征引起胎兒頸項透明層增厚的機制；Tumer綜合征等頸項透明層增厚可能與胎兒頸內(nèi)淋巴囊狀擴張有關(guān)[3]。研究表明，頸項透明層增厚的胎兒中10%合并染色體異常、胎兒先天性心臟病、其他解剖結(jié)構(gòu)異常以及一部分遺傳綜合征，所以頸部透明層厚度測量對于孕早期胎兒的畸形診斷具有重要的現(xiàn)實意義。鼻骨缺失或發(fā)育不良可作為非整倍體染色體異常的一個軟指標，特別是21三體。目前認為是繼NT后的又一個有效篩查染色體異常的軟指標。頂臀長測量主要用于胎兒大小及孕周的評估，孕齡估計的正確與否將直接影響到21三體風(fēng)險估計的準確性。

部分報道表明，隨著胎兒NT厚度的逐漸加大，胎兒出現(xiàn)畸形的概率也會逐漸增加。本組研究結(jié)果中N>5 mm 2例：其中5.1 mm 1例，超聲提示鼻骨缺如，胎兒淋巴水囊瘤，胎兒全身水腫，隨訪中孕婦拒絕提供信息，現(xiàn)在不清楚胎兒是否合并染色體異常；另1例8.7 mm，胎兒全身水腫、巨膀胱、臍膨出，家屬拒絕作胎兒染色體檢查，引產(chǎn)后證實胎兒全身水腫。其他4例畸形，其NT值在正常范圍內(nèi)：NT值1.8 mm 1例，鼻骨缺如，染色體正常，經(jīng)過中孕篩查證實鼻骨缺如，并在中孕期檢出心臟畸形；NT值1.7 mm 1例，臍膨出，經(jīng)過復(fù)查臍膨出增大并發(fā)現(xiàn)脊柱尾段異常，胎兒染色體檢查未發(fā)現(xiàn)異常，經(jīng)引產(chǎn)證實；NT厚1.8 mm 1例，超聲檢出肢體缺失，經(jīng)過中孕篩查，證實一側(cè)下肢遠端缺失；NTl.4 mm 1例，早孕無陽性發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過中孕篩查，檢出完全型肺靜脈畸形引流（心內(nèi)型），此例還在進一步檢查中。另外11周1例，NT厚1.0 mm，超聲檢出小臍膨出（考慮生理性臍疝），中孕篩查時未檢出臍膨出及其他結(jié)構(gòu)異常。

目前，國際上一些醫(yī)學(xué)中心已將妊娠11～ 13+6周作為常規(guī)檢查項目。應(yīng)用彩色多普勒超聲對11～ 13+6周胎兒進行NT的標準測量及胎兒鼻骨檢查，對早孕期篩查胎兒嚴重結(jié)構(gòu)畸形、核對孕周、判斷多胎妊娠的絨毛膜性、羊膜囊性及診斷胎盤異常有重要作用[4]。

總之，孕早期采用超聲檢測的方式對胎兒頸項透明層厚度進行測量能夠幫助醫(yī)生早期開展染色體異常和其他結(jié)構(gòu)畸形胎兒的篩選工作，其中NT的正常限定值設(shè)為2.5 mm，此時靈敏度和特異性都相對較高。（上接第128頁）顱內(nèi)壓增高患者。與無創(chuàng)監(jiān)護法相比，有創(chuàng)監(jiān)護法不易受到外界因素干擾，因此監(jiān)測結(jié)果更加準確可靠，在進行血腫腔、腦室內(nèi)ICP監(jiān)護時，還可以達到腦室外引流減壓的目的，但需注意無菌操作，避免出現(xiàn)“高原波”[3]。此外，在顱內(nèi)壓監(jiān)測時需警惕引流管堵塞、呼吸道堵塞等外界因素的影響，保證監(jiān)測結(jié)果的準確性。

綜上所述，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測有利于改善高血壓性腦出血患者預(yù)后，對促進患者疾病康復(fù)具有積極意義。

參考文獻

[1]孫衛(wèi)東，楊琨，周盾，等.持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測應(yīng)用于高血壓性腦出血治療的價值探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2017，33（12）：70-71.

[2]郭義君，曾勁松，童武松，等.顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測對開顱減壓治療高血壓性腦出血的指導(dǎo)作用[J].中國腦血管病雜志，2012，9（9）：481-482.

[3]梁敬心，廖鑫，倪永，等.持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在高血壓性腦出血患者治療中的臨床效果[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2017，5（19）：43-44.