小兒鐵缺乏癥漏診原因分析

樊華

doi：10.3969/j.issn.1007 -614x.2018.3.1

摘要：鐵作為一種微量元素，是人體內不可或缺的，同時也是血紅蛋白的重要成分，還能組成許多酶和免疫系統(tǒng)化合物，也是許多含鐵酶、鐵依賴酶和因子生理功能的重要媒介。雖然當前我國的生活水平已經(jīng)有了很大提高，但是小兒鐵缺乏的比例仍較高，達10%～70%。缺鐵性貧血是全球都在關注的問題，它對人體健康的危害也比較大，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)。小兒鐵缺乏癥也是我國小兒四大重點防治疾病之一，已經(jīng)引起相關衛(wèi)生組織和醫(yī)院的重視。當前在臨床工作中，因相關檢查不完善而未予診斷、漏診的情況時有發(fā)生。

關鍵詞：小兒；鐵缺乏癥；漏診；原因分析

鐵缺乏癥是指體內總鐵含量低于正常水平的狀態(tài)，根據(jù)鐵含量的不同可以分3個階段。第1階段為鐵減少期，也叫隱匿前期；第2階段為紅細胞生成缺鐵期（無貧血缺鐵期）；第3階段為缺鐵性貧血期。如果人體缺少鐵這種微量元素就不能合成血紅蛋白，最后各種生物酶活性就會下降，最終就會對人體的生成代謝、免疫能力造成威脅。除此之外，鐵缺乏癥還是人體的營養(yǎng)問題，不管是缺鐵性貧血還是隱性鐵缺乏都會對人體的系統(tǒng)、器官造成威脅，其中對發(fā)育期的兒童的傷害最大，重則可能會導致發(fā)育水平的不可逆性降低或損害，因此，提前檢查并做好防御措施是比較關鍵的一個環(huán)節(jié)。

鐵缺乏癥包括貧血和非貧血狀態(tài)，在嚴重時會導致缺鐵性貧血，這種情況在臨床中比較常見，但是如果是早期臨床表現(xiàn)不明顯的鐵缺乏癥就難以被發(fā)現(xiàn)，加之社會對鐵缺乏的科普較少，家長對鐵缺乏的認識較少或空白，出現(xiàn)輕度貧血者未能引起家長重視，就診率低，部分兒科臨床醫(yī)師對該病認識不足、重視不夠，較多基層醫(yī)院化驗檢查設備缺乏，出現(xiàn)較多漏診，所以如果可以提前找到鐵缺乏的早期臨床表現(xiàn)，對早期干預有積極作用。對缺鐵的具體原因分析如下。

對病因認識不足

胎兒期鐵攝人不足，先天性儲鐵不足：在妊娠期婦女發(fā)生缺鐵情況就會導致嬰幼兒缺鐵，因為早期嬰兒就是通過母親獲取營養(yǎng)的。胎兒從母體獲得的鐵在妊娠后的3個月是最多的，故早產(chǎn)兒、雙胎、多胎、胎兒失血和孕婦嚴重缺鐵性貧血均可使胎兒儲鐵減少。除此之外，有一些家長不會定期去檢查，甚至拒絕進行血常規(guī)及貧血生化等相關檢查，最后致使臨床醫(yī)生無法準確地了解患兒的鐵含量及營養(yǎng)狀況[1]。從食物中攝鐵不足：①食物中含鐵不足：隨著國家經(jīng)濟的迅猛發(fā)展，人們的生活水平也在不斷提高，市場上的商品不斷增多，精加工食品較多，質量不一，但是所含人體所需各種微量元素較少。還有市場上的部分乳制品含鐵量都比較少，如果采用單一喂養(yǎng)的方式，小兒的生長速度較快，如果不能及時添加輔食，就不能滿足發(fā)育期兒童機體的需要。②食物成分相互影響：我國人們的日常生活現(xiàn)在主要是以植物性食物為主，多含無機鐵，嬰兒不能直接吸收。除此之外，人們的日常食物搭配不合理，某些成分與鐵生成不溶性復合物，妨礙兒童對鐵的吸收[2]。③飲食習慣：如果將日常的飲食的蔬菜煮的時間較長，就會破壞維生素C，飯后飲茶、稀飯放堿等，也不利于鐵的吸收。另外，市場上的食品種類日益增多，含添加劑的各類零食也在不斷增加，這些食物對兒童的健康具有非常不利的影響，過多的零食或家長對兒童進行追逐喂食會導致小兒產(chǎn)生心理性厭食、偏食，最終致使兒童對鐵的攝入不足。

鐵丟失過多：慢性腹瀉、腸道過敏、胃酸缺乏、血尿、鼻出血、腸息肉等致鐵的慢性丟失。①用藥問題：有些兒童的夜醒次數(shù)過多，很有可能就是鐵缺乏癥的早期表現(xiàn)。因為他們的神經(jīng)系統(tǒng)的不夠穩(wěn)定，導致多種鐵依賴酶功能不足，因此兒童的鐵營養(yǎng)狀況不夠樂觀。傳統(tǒng)的鐵劑治療模式的治療效果不夠明顯。首先，它的口感比較差，容易造成腸胃不舒適，依從性一直不佳[3]。②科學技術與醫(yī)療技術的不斷進步，給兒童的鐵缺乏癥治療提供了更好的治療方式。當前臨床使用的最普遍的是右旋糖酐鐵口服液，鐵的吸收效果最好，也沒有異昧，同時也沒有傳統(tǒng)模式那種特別明顯的不良反應，治療依從性也有顯著提高?？墒钱斍昂艽笠徊糠旨议L對其有較強的抵觸情緒，除非是小孩的病情十分嚴重，才會答應服用這種鐵劑，但是等到病情稍有好轉就會立即停止服用這種藥。這樣就會導致治療效果不明顯，還會發(fā)生病情反復，在當前的研究調查中此類現(xiàn)象非常明顯。

對鐵缺乏癥的臨床表現(xiàn)認識不足

所謂的鐵缺乏癥，就是在發(fā)生貧血時有明顯貧血體征，但是在非貧血狀態(tài)只能表現(xiàn)出部分癥狀和體征。常見癥狀、體征如下：①身長、體重增長幅度緩慢。②肌肉運動能力差，做一般運動時堅持時間短、易疲倦、頭暈、耳鳴等。③由于較多含鐵酶或依賴鐵的酶活性降低，導致免疫功能差，易合并細菌或病毒感染，就診率高。④行為活動異常：異食、社交障礙，煩躁不安或萎靡不振，注意力不集中，記憶力減退，智能發(fā)育遲滯，有破壞性、多動和攻擊性等，易被診為溺愛或其他精神性疾病，忽略缺鐵因素。⑤異食、腹瀉及嘔吐，皮膚干燥、毛發(fā)脫落和反甲。⑥部分相關體征：藍色鞏膜，特異性> 90%，因缺鐵導致膠原合成受阻，鞏膜變薄，透明度增加，顯露出藍色的脈絡膜，表現(xiàn)為鞏膜發(fā)藍；屏氣發(fā)作，易被診為氣管發(fā)育不良；良性顱內壓增高，易與服用過量魚肝油或顱內疾病相混淆；反復口腔炎、舌炎、吞咽困難，易誤診為維生素缺乏等。

化驗檢查的不完善及對檢查結果的疏忽

由于當前的鐵缺乏癥狀早期不夠明顯，人們對它也沒有引起重視，只有在發(fā)生嚴重貧血時才會采取措施。目前我國醫(yī)院對鐵缺乏的化驗檢查較多：血常規(guī)、血清鐵、血清鐵蛋白、總鐵結合力、紅細胞游離原卟啉檢驗等，但是較多家長不接受如此繁瑣的化驗，都愛申請方便、快捷的微量元素檢查（微量元素檢查結果與臨床的相符程度較低，不能作為判斷的依據(jù)）。較多基層的醫(yī)院缺乏相關檢查項目及設備。在醫(yī)患矛盾較突出的今天，醫(yī)生們沒有直接證據(jù)就不予診斷。較多的血常規(guī)出現(xiàn)MCV、MCH、MCHC降低均被忽視。

是否有貧血

無貧血者，不考慮鐵缺乏。有貧血者，未被發(fā)現(xiàn)或引起重視，不及時就診，缺乏相應的膳食調整，鐵劑治療或不規(guī)范。

對問題的重視

針對以上問題，國家及醫(yī)院必須引起重視，社會各界都要加強對患兒家長群體的科普宣傳，提高人們的防護意識，對鐵缺乏癥的早期癥狀需要進行了解，形成一種防護觀念，使嬰幼兒養(yǎng)護人群能夠增加對鐵營養(yǎng)的重視程度，及早就診，充分了解新型鐵劑，遵從醫(yī)囑，以提高嬰幼兒的鐵營養(yǎng)水平，避免對兒童健康的危害。

防治措施

針對鐵缺乏癥，我們可以從飲食方面解決，這樣可以有效降低鐵缺乏癥的患病率。

可以在輔食里面加入少量鐵以及維生素C，這樣可以預防鐵缺乏。但是由于市面上其他的化學食品的增加，特別是糖類食物，過度飲食，就會發(fā)生慢性中毒或者高鐵血癥以及鐵中毒的問題[4]。因此，家長必須對此引起重視，可以在主食以外的食物中添加鐵或者維生素C，國家食品部門可以開發(fā)符合兒童特點的食譜以及研發(fā)一些預防兒童鐵缺乏癥的系列食品。

鐵缺乏癥發(fā)病率高，對機體健康狀況危害大，尤其對免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)較明顯，部分患兒出現(xiàn)智能發(fā)育遲滯，是不可逆的，會嚴重影響小兒的成長。因社會對該疾病的科普、宣傳不夠或缺乏，家長缺乏相關知識，不能進行合理的喂養(yǎng)，無觀察缺鐵、補充鐵劑、調整膳食補鐵的觀念（較多家長只關注鈣、鋅是否缺乏），不會觀察、發(fā)現(xiàn)異常癥狀，不予及時咨詢、就診而漏診。在臨床工作中，較多的臨床醫(yī)師對鐵缺乏的重視程度不夠，對鐵缺乏的癥狀、體征等的掌握不熟練而出現(xiàn)漏診?；灆z查方面，較多按家屬要求查的微量元素結果進行判斷，血常規(guī)化驗MCV、MCHC、MCH降低的病例較多，均被認為是實驗室誤差、化驗設備的設置不同以及不同海拔地區(qū)而出現(xiàn)結果異常而忽視，未再深入進行病史的詢問和相關體征的重點檢查。這是依賴化驗檢查，且化驗檢查不全及對化驗結果的分析不足而導致誤診、漏診。部分患者通過不規(guī)律的膳食調整、不規(guī)范的鐵劑預防或治療，效果不明顯而放棄。

總之，應加大對該疾病的宣傳力度，提高兒科醫(yī)師對該疾病的認識和重視，對確診困難的可予診斷性治療。鐵劑治療有效是鐵缺乏癥的金標準。

參考文獻

[1]廖清奎.2009年4月21日貴州省小兒缺鐵性貧血培訓班一對中國沿海六省市、中部五省、西部四省區(qū)小兒鐵缺乏的調查.

[2]黃紹良，陳純，周敦華.實用小兒血液病學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：36.

[3]黃紹良，周敦華.小兒血液病臨床手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：171.

[4]郭振西，郭寶征，韓翎，等.對蘭州地區(qū)7歲以下小兒鐵缺乏癥患病率分析與建議[J].西北國防醫(yī)學雜志，1985（3）：12-14.