18F-FDG PET/CT利尿延遲顯像膀胱放射性廓清效果的影響因素

宋 樂，張衛(wèi)方，張燕燕，趙梅莘，侯小艷

(北京大學(xué)第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100191)

18F-FDG經(jīng)腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，大部分經(jīng)尿液排泄，尿液的高放射性可干擾腎臟、輸尿管、膀胱病變的觀察。去除尿液內(nèi)的放射性是應(yīng)用PET/CT評(píng)估泌尿系統(tǒng)疾病的必要手段[1]。Kosuda等[2]嘗試通過向膀胱內(nèi)逆行性輸注生理鹽水，沖洗并迅速排空尿液后顯像來降低膀胱的放射性，但效果欠佳；且該操作可導(dǎo)致患者不適，有發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)，操作者同時(shí)會(huì)接受更多輻射。之后多位學(xué)者[3-7]應(yīng)用呋塞米促進(jìn)尿液排泄，操作方案各異，大部分患者可獲得滿意的膀胱放射性廓清效果。我院常規(guī)流程為患者注射18F-FDG后飲用含碘對比劑溶液1 200 ml，60 min常規(guī)全身顯像結(jié)束后注射呋塞米，再行盆腔延遲顯像，大部分患者膀胱放射性顯著降低，但有較明顯的個(gè)體差異。本研究探討不同因素對利尿延遲顯像膀胱放射性廓清效果的影響，以期優(yōu)化圖像采集流程。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2013年1月—2017年6月于我院接受全身18F-FDG PET/CT檢查、因膀胱尿液放射性影響盆腔病變觀察而接受利尿延遲顯像的85例患者的臨床和圖像資料，男41例，女44例，年齡24～94歲，平均(61.5±14.8)歲；27例為初診盆腔惡性腫瘤患者，包括前列腺癌10例，宮頸癌7例，膀胱癌5例，子宮內(nèi)膜癌、結(jié)腸癌、外陰癌、輸尿管癌各1例，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例；49例為腫瘤手術(shù)、放療或化療后復(fù)查，包括膀胱癌13例，宮頸癌12例，子宮內(nèi)膜癌9例，結(jié)直腸癌6例，前列腺癌5例，卵巢癌4例；良性病變9例，包括前列腺增生7例，腺性膀胱炎1例，乙狀結(jié)腸憩室炎伴膀胱瘺1例。

1.2儀器與方法

1.2.1掃描前準(zhǔn)備 所有患者空腹6 h以上，測量空腹血糖<10 mmol/L。按照3.7～5.5 MBq/kg體質(zhì)量靜脈注射18F-FDG(北京原子高科股份有限公司提供，放射化學(xué)純度>95%)，囑患者于注射后即刻及10 min、20 min、30 min后各飲用含碘對比劑溶液 200 ml。對比劑溶液應(yīng)用碘海醇(通用電氣藥業(yè)有限公司)配制，濃度為6 gI/1 000 ml。PET/CT掃描前 5 min囑患者再次飲用含碘對比劑溶液400 ml并排尿，18F-FDG注射后約 60 min采集常規(guī)顯像。采集結(jié)束后，立即經(jīng)肘靜脈或臀部肌內(nèi)注射呋塞米(上海禾豐制藥有限公司)20 mg，并囑患者繼續(xù)禁食，盡量多飲水(不含對比劑)、多排尿。于18F-FDG注射后約180 min行盆腔延遲顯像。對于觀察膀胱病變者，囑其于延遲顯像前20 min開始憋尿。

1.2.2掃描及重建參數(shù) 采用Siemens Biograph 64 PET/CT掃描儀，掃描范圍為顱底至股骨近段。先行CT掃描：管電壓120 kV，有效管電流100 mAs，螺距0.9。重建層厚5.0 mm，層間距2.0 mm，F(xiàn)OV 700 mm×700 mm的圖像用于PET衰減校正；重建層厚3.0 mm，間距2.0 mm，F(xiàn)OV 500 mm×500 mm的圖像用于圖像融合及診斷。PET采集5～6個(gè)床位，每個(gè)床位采集時(shí)間2 min，利用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，以True X方法重建，迭代3次，子集21，高斯濾波，半峰寬5.0，放大倍數(shù)1.4。盆腔延遲掃描圖像采集和重建參數(shù)與常規(guī)顯像相同。

1.3圖像分析 采用Siemens SyngoMMWP VE40A工作站進(jìn)行圖像分析及測量。在PET/CT融合圖像膀胱內(nèi)勾畫ROI，測量常規(guī)及利尿延遲顯像膀胱內(nèi)最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximal standardized uptake value，SUVmax)，記錄利尿延遲顯像時(shí)間，即18F-FDG的注射至延遲掃描開始的時(shí)間間隔。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示。按照呋塞米注射途徑對患者進(jìn)行分組，以Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較2組間利尿延遲顯像膀胱SUVmax的差異；以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組間利尿延遲顯像時(shí)間和患者年齡的差異。以Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)分析利尿延遲顯像膀胱SUVmax與常規(guī)顯像膀胱SUVmax、延遲顯像時(shí)間、患者年齡的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

85例患者利尿延遲顯像膀胱SUVmax為3.10(2.45，3.65)。77例膀胱放射性顯著減低(圖1)，8例利尿延遲顯像膀胱SUVmax>5.0，其中2例伴輸尿管擴(kuò)張、積水(圖2)。

根據(jù)呋塞米注射途徑不同，分為靜脈注射組(n=34)和肌內(nèi)注射組(n=51)。靜脈注射組與肌內(nèi)注射組患者利尿延遲顯像、常規(guī)顯像膀胱SUVmax差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表1)。靜脈注射組利尿延遲顯像膀胱SUVmax與常規(guī)顯像膀胱SUVmax呈正相關(guān)(rs=0.526，P=0.001，圖3A)。肌內(nèi)注射組利尿延遲顯像與常規(guī)顯像膀胱SUVmax間無明顯相關(guān)性(rs=0.110，P=0.444，圖3B)。靜脈注射組和肌內(nèi)注射組中，不同性別患者間利尿延遲顯像膀胱SUVmax差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05，表2)。

表1 2組利尿延遲顯像和常規(guī)顯像膀胱SUVmax比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù))]

靜脈注射組及肌內(nèi)注射組利尿延遲顯像時(shí)間分別為(215.00±30.03)min及(198.43±25.19)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.655，P=0.010)。靜脈注射組和肌內(nèi)注射組利尿延遲顯像膀胱SUVmax與延遲時(shí)間均無明顯相關(guān)性(rs=0.298、0.194，P=0.087、0.173，圖4)。

表2 2組不同性別間利尿延遲顯像膀胱SUVmax比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù))]

靜脈注射組患者平均年齡為(59.3±15.3)歲，肌內(nèi)注射組患者平均年齡為(63.0±13.9)歲，2組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.150，P=0.253)。靜脈注射組和肌內(nèi)注射組利尿延遲顯像膀胱SUVmax與患者年齡均無明顯相關(guān)性(rs=-0.010、-0.137，P=0.956、0.337)。

圖2 患者男，54歲，左側(cè)輸尿管癌 A.利尿延遲PET MIP圖像(注射18F-FDG后210 min采集)示左側(cè)腎盂及輸尿管近段擴(kuò)張，放射性滯留(箭)，膀胱尿液放射性較高； B、C.軸位CT(B)及PET/CT融合圖像(C)示左側(cè)輸尿管近端擴(kuò)張，管壁增厚(箭)

圖3 利尿延遲顯像與常規(guī)顯像膀胱SUVmax分布散點(diǎn)圖 A.靜脈注射組； B.肌內(nèi)注射組 圖4 利尿延遲顯像膀胱SUVmax與延遲時(shí)間分布散點(diǎn)圖 A.靜脈注射組； B.肌內(nèi)注射組

3 討論

本研究采用呋塞米利尿延遲18F-FDG PET/CT顯像，大部分患者膀胱放射性顯著減低，但存在一定個(gè)體差異。本研究結(jié)果顯示靜脈注射組患者常規(guī)與利尿延遲顯像膀胱SUVmax呈正相關(guān)(rs=0.526，P=0.001)，而肌內(nèi)注射組二者無明顯相關(guān)性(rs=0.110，P=0.444)。筆者認(rèn)為常規(guī)顯像膀胱SUVmax可反映呋塞米注射前患者的水化狀態(tài)，即膀胱SUVmax高，提示患者水化較差。呋塞米靜脈注射顯效速度快，利尿效果易受注射前患者水化狀態(tài)的影響，因此常規(guī)與延遲顯像膀胱SUVmax呈正相關(guān)；而呋塞米肌內(nèi)注射顯效相對較晚，注射后患者多飲水，可排出更多帶有放射性的尿液，以補(bǔ)償注射前水化不足的影響。

本研究結(jié)果顯示延遲時(shí)間對于膀胱放射性清除的效果無明顯影響。盡管靜脈注射組延遲時(shí)間大于肌內(nèi)注射組，但2組利尿延遲顯像膀胱SUVmax差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且2組利尿延遲顯像膀胱SUVmax與延遲時(shí)間均無明顯相關(guān)，提示注射呋塞米120 min后繼續(xù)延長利尿延遲顯像時(shí)間未必可改善利尿延遲顯像膀胱放射性的廓清效果，這可能與呋塞米靜脈注射后顯效持續(xù)時(shí)間約120 min有關(guān)[8]。既往多位學(xué)者[1-3]采用相對較短的延遲時(shí)間，取得了較好的顯像效果；然而在18F-FDG注射后60 min之內(nèi)注射呋塞米進(jìn)行利尿顯像，膀胱廓清效果并不理想[9-10]。因此，筆者推薦在18F-FDG注射60 min常規(guī)顯像結(jié)束后注射呋塞米，并在之后的120 min之內(nèi)完成延遲顯像，適度縮短延遲時(shí)間，以減少患者的等候時(shí)間，同時(shí)可避免18F-FDG衰變過多影響圖像質(zhì)量。

本研究中患者年齡、性別、呋塞米注射途徑(靜脈或肌內(nèi)注射)對于利尿延遲顯像膀胱放射性廊清效果無顯著影響，提示對于血管條件不佳者，可通過肌內(nèi)注射或口服呋塞米達(dá)到利尿效果[11]。

對患者進(jìn)行充分水化是保證膀胱放射性廊清效果的前提條件[11-12]。本組所有患者注射18F-FDG后飲用含碘對比劑的溶液1 200 ml，在充分水化的同時(shí)實(shí)現(xiàn)胃腸道的良好充盈，以改善胃腸道CT圖像質(zhì)量。注射呋塞米后囑患者盡量多飲水，絕大部分利尿延遲顯像膀胱放射性顯著降低。研究[12]報(bào)道，即使不注射呋塞米，大量飲水后利尿延遲顯像膀胱放射性亦能夠顯著降低，但飲水不足會(huì)影響膀胱放射性廓清[4,13]。

腎功能受損患者尿液排泄延緩，對利尿劑的反應(yīng)較差，可能影響膀胱放射性的廓清。本研究8例患者延遲顯像膀胱SUVmax>5.0，其中7例血清肌酐水平正常。Dierickx等[10]認(rèn)為肌酐、肌酐清除率對于膀胱放射性廊清效果無明顯影響。本研究上述8例患者中，2例存在輸尿管擴(kuò)張、積水。輸尿管不全梗阻導(dǎo)致尿液排泄緩慢，腎盂、輸尿管內(nèi)高放射性滯留時(shí)間較長，在延遲顯像時(shí)仍有高放射性的尿液進(jìn)入膀胱，進(jìn)而影響膀胱放射性廊清效果。對于條件適合的患者，可以先解除尿路梗阻，再行PET/CT檢查，以改善圖像質(zhì)量，并可防止腎功能受損。本研究中其余6例患者延遲顯像膀胱放射性較高的原因尚不清楚，可能與注射呋塞米后飲水較少有關(guān)。

本研究的局限性在于未統(tǒng)計(jì)每例患者注射呋塞米之后的實(shí)際飲水量，因而未能進(jìn)一步分析飲水量對于膀胱放射性廓清效果的影響。

總之，注射18F-FDG后使患者分次飲用含碘對比劑溶液1 200 ml，于60 min常規(guī)PET/CT掃描結(jié)束后給予注射呋塞米并盡量多飲水，約120 min后行盆腔延遲顯像，能夠顯著降低膀胱放射性?；颊吣挲g、性別、靜脈或肌內(nèi)注射呋塞米對于延遲顯像降低膀胱放射性無明顯影響。