腰椎微創(chuàng)術(shù)后深層肌康復(fù)護(hù)理對(duì)腰椎管狹窄癥患者的臨床療效研究

田照民，陳紅梅，丁宇，朱旭，鐘毓賢

(解放軍海軍總醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100048)

腰椎微創(chuàng)手術(shù)特別是腰椎經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡手術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)的迅速發(fā)展很大程度上減少了腰椎管狹窄癥(lumbar spine stenosis,LSS)患者的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后康復(fù)時(shí)間，目前得到廣泛應(yīng)用[1-3]。因此，PTED圍術(shù)期相關(guān)的護(hù)理研究也得到相應(yīng)發(fā)展，如術(shù)前心理護(hù)理、翻身訓(xùn)練、術(shù)后腦脊液漏等相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理觀察等內(nèi)容[4-6]，均對(duì)PTED臨床護(hù)理有一定指導(dǎo)意義。在術(shù)后康復(fù)護(hù)理方面，目前多采用單(雙)直腿抬高運(yùn)動(dòng)、三點(diǎn)或五點(diǎn)支撐、小燕飛等整體運(yùn)動(dòng)肌[7]訓(xùn)練的康復(fù)護(hù)理方式[8-9]，對(duì)脊柱局部深層穩(wěn)定肌[7]的康復(fù)護(hù)理關(guān)注較少，實(shí)際應(yīng)用效果并不理想，甚至導(dǎo)致部分患者腰痛癥狀復(fù)發(fā)或加重[10]。因此，本課題組從普拉提運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中篩選并改進(jìn)了一部分適合PTED術(shù)后LSS患者的自我康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作，取得了較滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2016年5月至2017年5月，采用便利抽樣法選取在海軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科暨疼痛診療中心收治的48名LSS的患者為研究對(duì)象。根據(jù)入院的先后順序，將PTED術(shù)后12 h即進(jìn)行脊柱深層肌康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)的患者設(shè)為觀察組(24例)，將PTED術(shù)后進(jìn)行常規(guī)康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)的患者設(shè)為對(duì)照組(24例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)癥狀和體征符合腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腰腿疼痛、酸脹麻木；間歇性跛行；腰椎過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性；相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的肌力及溫痛覺(jué)減退；跟腱、膝腱反射改變。(2)術(shù)前影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn): ①中央椎管狹窄: 椎管矢狀徑為10～12 mm即是椎管相對(duì)狹窄，矢狀徑<10 mm為絕對(duì)狹窄；②側(cè)隱窩狹窄: 側(cè)隱窩矢狀徑≥5 mm為正常，4 mm是臨界線，≤3 mm 即為狹窄。(3)接受PTED手術(shù)治療的患者。(4)年齡為80歲以下患者。(5)不伴有嚴(yán)重的心、肺疾病。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)占位或感染性病變導(dǎo)致的椎管狹窄。(2)有嚴(yán)重的脊柱創(chuàng)傷史，脊柱畸形或腰椎管先天性狹窄。(3)伴有頸胸椎疾病導(dǎo)致的脊髓受壓神經(jīng)根病或脊髓或馬尾神經(jīng)病變。(4)各種原因?qū)е碌南轮谰眯詺埣病?5)其他原因不能按期隨訪者。(6)合并Ⅱ度以上(包含Ⅱ度)的腰椎滑脫癥。(7)單純腰椎間盤(pán)突出癥患者。(8)L3-4以上節(jié)段進(jìn)行手術(shù)者。

1.2 方法 兩組患者圍術(shù)期均行常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容包括：(1)術(shù)前向患者說(shuō)明椎間孔鏡的手術(shù)流程、手術(shù)中的注意事項(xiàng)，告知患者術(shù)中需采取的體位，并囑其提前對(duì)體位進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練。此外，要注意消除患者顧慮，強(qiáng)調(diào)椎間孔鏡手術(shù)的先進(jìn)性和成熟性，多宣教成功病例，給予患者足夠的信心，以利于手術(shù)過(guò)程中的配合，因?yàn)樽甸g孔鏡手術(shù)多無(wú)需全麻，故術(shù)中的配合極為重要。(2)術(shù)后重點(diǎn)觀察患者的生命體征、切口的滲血、滲液情況、敷料的干燥情況、過(guò)敏情況等。一旦出現(xiàn)發(fā)熱、傷口疼痛加重、紅腫等異常，告知患者制動(dòng)并及時(shí)通知醫(yī)生處理。同時(shí)，護(hù)士還要進(jìn)行常規(guī)的飲食宣教以保證患者營(yíng)養(yǎng)供給，并給予常規(guī)的踝泵動(dòng)作指導(dǎo)以預(yù)防靜脈血栓。

1.2.1 觀察組 術(shù)后12 h即指導(dǎo)患者進(jìn)行腰椎深層穩(wěn)定肌的鍛煉方法。具體內(nèi)容包括：(1)貓駝式動(dòng)作?；颊吖蛴诖裁?，雙手撐于床面，張開(kāi)距離與肩膀同寬。將頭部放松后緩慢低下，同時(shí)背部盡量往天花板方向抬高，呈拱背姿勢(shì)，使得整個(gè)背部感受到舒適的牽伸力，維持這種姿勢(shì)10 s，后再慢慢放低背部，緩慢抬起頭并將脖子往前伸，腹部肚臍盡量往地板方向挺，維持10 s。以上動(dòng)作為1個(gè)回合，每次做5個(gè)回合，每上、下午各做1次。(2)獅身人面式?；颊咂鹗汲矢┡P位，雙腿伸直并攏，雙手伸直放在身體的兩側(cè)，然后屈肘，兩小臂向前平行伸直，掌心向下貼放在頭部?jī)蓚?cè)的床面上，伴隨著吸氣慢慢利用上臂支撐力量把頭和胸膛盡量抬離床面，前臂仍平放在床面上支撐身體，腹部及下肢貼著床面，雙眼看著前上方，維持10 s后緩慢恢復(fù)至初始姿勢(shì)并呼氣。以上動(dòng)作為1個(gè)回合，每次做5個(gè)回合，每上、下午各做1次。(3)腹肌緊張式動(dòng)作。患者起始呈仰臥位，雙腿自然伸直，雙手伸直放在身體兩側(cè)，然后抬頭向身體一側(cè)做軸向翻身動(dòng)作的趨勢(shì)，在一側(cè)肩胛骨快要翻離開(kāi)床面的時(shí)候靜止不動(dòng)，感受到腹部肌肉的持續(xù)緊張，保持5～10 s后恢復(fù)至起始狀態(tài)，再向另外一側(cè)完成同樣的動(dòng)作。護(hù)士監(jiān)督患者完成以上康復(fù)動(dòng)作持續(xù)至出院，出院后通過(guò)微信視頻方式進(jìn)行護(hù)理監(jiān)督，共持續(xù)1個(gè)月。

1.2.2 對(duì)照組 術(shù)后采用目前常用的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)方法。術(shù)后12 h保持臥位，并嚴(yán)格按軸線翻身原則進(jìn)行，囑患者不能強(qiáng)行獨(dú)自翻身，避免脊柱扭曲、用力，致腰背部疼痛。下地活動(dòng)的時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者恢復(fù)情況制定計(jì)劃，一般術(shù)后第1天開(kāi)始在床上行功能煅練。具體內(nèi)容包括：(1)直腿抬高訓(xùn)練?；颊哐雠P于硬板床上，腰部墊一薄枕，雙上肢平放于身體兩側(cè)。雙腿伸直，足背盡量背伸，下肢交替伸直抬起，每次抬高應(yīng)超過(guò)40°，并持續(xù)5 s，連續(xù)30～50次，3次/d。(2)五點(diǎn)式功能訓(xùn)練。以頭枕部、雙肘及雙腳為支撐點(diǎn)，把腰臀部騰起至最高點(diǎn)，停留3～5 s，放下，休息片刻再進(jìn)行，3次/d，每次約10 min，并逐漸過(guò)渡到三點(diǎn)式功能訓(xùn)練。(3)飛燕式功能訓(xùn)練。術(shù)后第3天進(jìn)行飛燕式功能訓(xùn)練?；颊吒┡P于硬板床，頭、雙上肢、雙下肢后伸，腹部接觸床的面積盡量小，呈飛燕狀。保持5～10 s，重復(fù)20次/組，2～3組/d。護(hù)理監(jiān)督患者完成以上運(yùn)動(dòng)持續(xù)至出院。出院后通過(guò)微信視頻方式進(jìn)行護(hù)理監(jiān)督，共持續(xù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)疼痛：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)評(píng)分[11]評(píng)估腰腿疼痛程度，具體操作方法：臨床使用時(shí)將有刻度的一面背向患者，讓其在直尺上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置評(píng)估分?jǐn)?shù)。分?jǐn)?shù)為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越高。分別于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月門(mén)診隨診時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。(2)腰部癥狀對(duì)日常生活的影響：采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[12]評(píng)估患者腰部癥狀對(duì)日常生活的影響。該問(wèn)卷由疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、社會(huì)生活、旅游等問(wèn)題組成，每個(gè)問(wèn)題6個(gè)選項(xiàng)，最高得分為5分，第一個(gè)選項(xiàng)為0分，最后一個(gè)選項(xiàng)為5分。假如10個(gè)問(wèn)題都做了問(wèn)答，記分方法是：實(shí)際得分/50(最高可能得分)×100%；假如有一個(gè)問(wèn)題未回答，則記分方法是：實(shí)際得分/45(最高可能得分)×100%，分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重。分別在患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月門(mén)診復(fù)診時(shí)，對(duì)患者的腰部癥狀對(duì)日常生活的影響進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 兩組患者的性別、年齡、病程、外傷史等資料的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的疼痛情況 兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后1個(gè)月觀察組的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 研究對(duì)象的一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后的VAS評(píng)分分)

a:與術(shù)前比較，P<0.05

2.3 兩組患者的ODI評(píng)分 術(shù)前兩組患者的ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1個(gè)月，觀察組的ODI總分及腰腿痛、生活自理能力、坐、站立、睡眠、社會(huì)交往活動(dòng)、旅行等項(xiàng)目評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者術(shù)后1個(gè)月的ODI評(píng)分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組患者ODI 評(píng)分比較分)

a:與術(shù)前比較，P<0.05

3 討論

腰椎管狹窄癥是一種積累性、退變性疾病，不同于腰椎間盤(pán)突出癥的單純性病因，其往往由多種退變因素日積月累形成，如小關(guān)節(jié)內(nèi)聚增生、黃韌帶肥厚、椎間盤(pán)突出、上下終板的退變?cè)錾龋驶颊叽蠖鄬儆谥欣夏耆薣13]。目前，腰椎康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)動(dòng)作中的三點(diǎn)支撐、五點(diǎn)支撐、小燕飛[8-9]動(dòng)作幅度和難點(diǎn)較高，床上訓(xùn)練存在安全隱患，并不適用于中老年患者的早期床上康復(fù)訓(xùn)練，并且以上動(dòng)作均屬于強(qiáng)化腰部淺層豎脊肌力量的訓(xùn)練，對(duì)腰部深層穩(wěn)定肌的影響較小，而PTED術(shù)后需要強(qiáng)化的正是已經(jīng)弱化的腰椎深層穩(wěn)定肌，并不是淺層的整體運(yùn)動(dòng)肌[7]；主動(dòng)直腿抬高訓(xùn)練動(dòng)作則會(huì)牽拉和移動(dòng)坐骨神經(jīng)[14-15]，頻繁直腿抬高使得PTED術(shù)中受到內(nèi)鏡器械“騷擾”的水腫狀態(tài)的神經(jīng)根得不到及時(shí)的恢復(fù)。同時(shí)，以上PTED術(shù)后自我康復(fù)動(dòng)作在我們臨床康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)過(guò)程中執(zhí)行效果也并不理想。普拉提運(yùn)動(dòng)是一種舒緩的機(jī)能練習(xí)方法，常用于健身領(lǐng)域，目前在康復(fù)治療中也已經(jīng)被廣泛運(yùn)用[16]。普拉提運(yùn)動(dòng)的中心點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)人體“核心”部位訓(xùn)練并強(qiáng)化“核心”肌肉，包括深層穩(wěn)定肌。因此，從普拉提運(yùn)動(dòng)內(nèi)容中選取了動(dòng)作輕柔又能夠激活腰椎深層穩(wěn)定肌的動(dòng)作加入到PTED術(shù)后的康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)內(nèi)容，同時(shí)依據(jù)人體軀干交互抑制原理[17]進(jìn)行適當(dāng)?shù)膭?dòng)作增減。

貓駝式動(dòng)作式動(dòng)作和獅身人面式動(dòng)作均采用了四肢支撐的方式，平衡性較好，運(yùn)動(dòng)幅度小，屬于脊柱深層穩(wěn)定肌練習(xí)動(dòng)作[16]，適合中老齡患者床上練習(xí)且沒(méi)有摔倒的護(hù)理安全隱患。而腹肌緊張式訓(xùn)練動(dòng)作則是依據(jù)人體軀干交互抑制原理設(shè)計(jì)的訓(xùn)練動(dòng)作，利用翻身動(dòng)作趨勢(shì)(同時(shí)不引起脊柱的軸向運(yùn)動(dòng))中腹肌的緊張抑制伸肌群的緊張(屈肌群緊張時(shí)，伸肌群自動(dòng)放松)，使PTED手術(shù)通路中收到穿刺損傷而痙攣的背部伸肌群放松，以避免繼發(fā)性腰痛癥狀的發(fā)生；關(guān)鍵的是，此項(xiàng)康復(fù)動(dòng)作并不引起腰椎的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)于腰椎而言屬于等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，符合安全康復(fù)護(hù)理理念。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，觀察組的ODI總分及腰腿痛、生活自理能力、坐、站立、睡眠、社會(huì)交往活動(dòng)、旅行等項(xiàng)目評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者術(shù)后1個(gè)月的ODI評(píng)分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。這表明腰椎深層穩(wěn)定肌的康復(fù)護(hù)理方式能夠較好地解決深層肌肉、韌帶等軟組織問(wèn)題。其本質(zhì)是激活LSS患者深層肌肉，緩解PTED穿刺路徑中收到刺激的表層肌痙攣，有效解決了PTED難以觸及到的椎管外問(wèn)題，提高LSS患者日常生活活動(dòng)能力。目前，脊柱微創(chuàng)術(shù)后一般無(wú)特殊的自我康復(fù)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，只是鼓勵(lì)患者進(jìn)行下床步行活動(dòng)。通過(guò)本研究中幾項(xiàng)簡(jiǎn)單有效的康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目，一是可以避免患者術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，改善術(shù)后殘留疼痛；二是建立患者康復(fù)信心，形成脊柱治療的康復(fù)閉環(huán)。

本研究重點(diǎn)關(guān)注了脊柱深層肌的康復(fù)護(hù)理動(dòng)作，但仍存在一些不足。(1)對(duì)LSS患者術(shù)后日常生活活動(dòng)精細(xì)化康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容關(guān)注較少，如患者刷牙時(shí)的姿勢(shì)應(yīng)該避免彎腰低頭動(dòng)作、洗臉時(shí)需要髖關(guān)節(jié)屈曲等。這些精細(xì)化康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容可作為進(jìn)一步需要研究的康復(fù)護(hù)理內(nèi)容。(2)本研究選取樣本量較小，仍需進(jìn)一步設(shè)計(jì)大樣本、多中心臨床試驗(yàn)以驗(yàn)證有效性。(3)對(duì)LSS患者心理問(wèn)題的康復(fù)護(hù)理內(nèi)容不夠全面和深入。