伴有馬尾神經(jīng)松弛影像學(xué)改變的腰椎椎管狹窄癥患者手術(shù)療效

沈禹航，藍(lán)平衡，黃 帥，王文濤，吳東樺，何大為

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院骨科，上海 200433

馬尾神經(jīng)松弛是指腰椎椎管狹窄導(dǎo)致細(xì)長的馬尾神經(jīng)在椎管狹窄附近彎曲、匐行的現(xiàn)象［1］，1954年Verbiest［2］首次對此現(xiàn)象進(jìn)行了描述，1968年Cressman等［3］為其命名。隨著對腰椎椎管狹窄研究的深入以及MRI技術(shù)的普及，在臨床上發(fā)現(xiàn)不少患者腰椎MRI表現(xiàn)有馬尾神經(jīng)松弛現(xiàn)象，但對于該現(xiàn)象是否需要進(jìn)一步處理，目前臨床上尚無定論。本研究收集了本院2016年9月—2017年9月共486例行腰椎手術(shù)的腰椎椎管狹窄癥患者的影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)16例患者的腰椎MRI表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)松弛征象，現(xiàn)將該16例病例的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)、腰椎后路椎板減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)的治療效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

16例患者中男9例，女7例 ；年齡35 ～ 82（57.7±13.6）歲。單純腰椎椎管狹窄13例，伴腰椎滑脫3例。所有患者腰椎MRI均可見狹窄節(jié)段上方馬尾神經(jīng)迂曲成團(tuán)，馬尾神經(jīng)松弛位于L22例，L36例，L45例，L53例。所有患者均存在慢性腰腿痛病史，均有腰痛、下肢放射痛表現(xiàn)，且多伴有間歇性跛行；彎腰及下蹲后疼痛加重，休息后難以緩解。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行腰椎后路椎板減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)治療。手術(shù)均采用全身麻醉，患者取俯臥位，術(shù)中采用C形臂X線機(jī)透視定位，充分暴露手術(shù)節(jié)段椎板及關(guān)節(jié)突，于手術(shù)節(jié)段椎弓根置入螺釘，咬除減壓節(jié)段棘突、全椎板及黃韌帶，使用神經(jīng)根拉鉤牽開一側(cè)神經(jīng)根和硬膜囊，摘除病變節(jié)段椎間盤，進(jìn)行椎間植骨并置入融合器，探查減壓節(jié)段兩側(cè)神經(jīng)根，取合適長度的鈦棒置入，釘帽固定鎖緊。透視確認(rèn)融合器及內(nèi)固定位置良好。其中3例患者因手術(shù)不慎導(dǎo)致硬膜撕裂，進(jìn)一步擴(kuò)大裂口進(jìn)行探查，肉眼下可見迂曲的馬尾神經(jīng)，未見硬膜內(nèi)占位；使用CV-6縫線連續(xù)鎖邊縫合硬膜切口，用醫(yī)用生物膠肌筋膜粘貼于縫合處，確認(rèn)無腦脊液滲出。術(shù)后留置引流管，應(yīng)用抗生素3 d，臥床2 ～ 3周。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前采用日本骨科學(xué)會（JOA）下腰痛評分系統(tǒng)（滿分15分）［4］評估患者主觀和臨床癥狀。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后癥狀改善及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3個月對患者進(jìn)行隨訪，再次評估JOA評分，計(jì)算JOA評分改善率評估療效。JOA評分改善率（%）=（術(shù)后3個月JOA評分-術(shù)前JOA評分）/（15-術(shù)前JOA評分）×100%，改善率≥75%為優(yōu)，＜75%且≥50%為良，＜50%且≥25%為可，＜25%為差。6例患者在術(shù)后3個月再次行腰椎MRI檢查觀察馬尾神經(jīng)狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，術(shù)前及術(shù)后3個月腰椎JOA評分比較采用配對t檢驗(yàn)。以P ＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況及總體療效

16例患者手術(shù)時間100 ～ 180（132.0±10.7）min，術(shù)中出血量200 ～ 500（341±39）mL。術(shù)后所有患者腰痛及下肢放射痛癥狀均緩解，無并發(fā)癥發(fā)生。3例患者因硬膜撕裂行馬尾神經(jīng)探查，可見迂曲成團(tuán)的馬尾神經(jīng)，仔細(xì)探查未見硬膜內(nèi)占位及粘連。所有患者術(shù)后未見明顯腦脊液漏，2 ～ 3 d拔除引流管。

術(shù)后3個月，14例患者（包括3例硬膜撕裂患者）腰痛及下肢放射痛明顯緩解，2例患者仍存在腰痛。存在腰痛的2例患者中，1例為70歲男性，診斷為L2/L3腰椎椎管狹窄癥，JOA評分改善率為44.4%；1例為82歲女性，診斷為L3/L4腰椎椎管狹窄癥，JOA評分改善率為25.0%。此2例患者腰椎正側(cè)位X線片均顯示腰椎退行性變嚴(yán)重，腰椎椎體透亮度增加，骨小梁減少、間隙增寬。

16例患者術(shù)后3個月JOA評分為9 ～ 14（12.56±0.75）分，較術(shù)前4 ～ 9（7.44±0.73）分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；JOA評分平均改善率為67.8%，優(yōu)7例，良7例，優(yōu)良率為87.5%。6例患者（包括2例JOA評分改善率不佳者和1例硬膜切開者）術(shù)后3個月復(fù)查腰椎MRI，均可見原有馬尾神經(jīng)迂曲成團(tuán)現(xiàn)象消失。

2.2 典型病例

患者女，44歲，腰痛伴右下肢放射痛1年，加重伴行走困難2個月。查右小腿后外側(cè)感覺較對側(cè)明顯減退，右側(cè)足底及足背外側(cè)放射性疼痛，右足背伸肌肌力3級，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)30°（+），腰椎正側(cè)位X線片示腰椎退行性改變，L4椎體Ⅱ度滑脫（圖1a，b）。腰椎MRI示L3/L4/L5椎間盤突出，L4椎體Ⅱ度滑脫，L4椎體平面硬膜囊內(nèi)團(tuán)塊狀信號影（圖1c）。在全麻下行腰椎后路椎板減壓椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)（內(nèi)固定節(jié)段為L3～5椎體），在減壓過程中不慎造成硬膜撕裂，破口較大，修補(bǔ)時進(jìn)行了硬膜內(nèi)探查，確見硬膜內(nèi)迂曲成團(tuán)的馬尾神經(jīng)，無粘連及占位。術(shù)后患者腰痛及下肢痛癥狀消失。術(shù)后3個月復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片示內(nèi)固定位置良好（圖1d，e），腰椎MRI未見明顯團(tuán)塊狀信號（圖1f）。術(shù)前JOA評分為4分，術(shù)后3個月JOA評分為13分，JOA評分改善率為81.8%。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Imaging data of a typical case

3 討 論

目前認(rèn)為馬尾神經(jīng)松弛的發(fā)生機(jī)制是后天性細(xì)長的馬尾神經(jīng)在狹窄的椎管內(nèi)被機(jī)械捕獲［1，5-8］。椎管狹窄抑制了馬尾神經(jīng)的正常移動，當(dāng)身體位置發(fā)生變化時（比如屈曲），神經(jīng)的頭側(cè)受到牽拉，由于馬尾神經(jīng)在椎管狹窄處無法移動，導(dǎo)致狹窄上方的馬尾神經(jīng)被反復(fù)牽引拉伸變長，放松后變長的馬尾神經(jīng)就堆積在椎管狹窄的上方，形成馬尾神經(jīng)松弛。國外文獻(xiàn)報道，馬尾神經(jīng)松弛在腰椎椎管狹窄癥中的發(fā)生率為8.2% ～ 42.0%［4，6，9］。本研究統(tǒng)計(jì)了本院近1年手術(shù)治療的486例腰椎椎管狹窄癥患者，馬尾神經(jīng)松弛的發(fā)生率為3.3%（16/486），低于國外文獻(xiàn)報道。國內(nèi)范大鵬等［10］報道的1 000例腰椎椎管造影病例中15例存在馬尾神經(jīng)松弛，李洪潮等［11］報道的250例腰椎病例中9例存在馬尾神經(jīng)松弛，發(fā)生率分別為1.5%和3.6%，均明顯低于國外文獻(xiàn)報道。筆者推測這可能與國內(nèi)外非手術(shù)治療時間的長短不同或人種差異有關(guān)，另外，影像學(xué)評判存在馬尾神經(jīng)松弛的標(biāo)準(zhǔn)不一致也可能是其中的原因之一。

馬尾神經(jīng)松弛診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是椎管造影［5］，表現(xiàn)為嚴(yán)重的硬膜外阻塞，以及在阻塞上方因細(xì)長的馬尾神經(jīng)匐行所致的充盈缺損。但由于椎管造影的有創(chuàng)性，現(xiàn)在臨床上多采取腰椎MRI進(jìn)行檢測。腰椎MRI是檢測馬尾神經(jīng)松弛的一個敏感工具［4，9］，主要表現(xiàn)為在腰椎狹窄的附近可見細(xì)長彎曲的馬尾神經(jīng)匐行卷曲［3，5，12-17］。MRI的準(zhǔn)確度受兩方面的影響：①檢查時患者的體位。處于伸展位的患者檢出率高于屈曲或中立位的患者［18-19］。②馬尾神經(jīng)松弛的形態(tài)。環(huán)形卷曲的馬尾神經(jīng)松弛較S形卷曲者更容易在MRI中檢測到［20］。但是，在腰椎MRI上，馬尾神經(jīng)松弛缺少明確的影像學(xué)特征與椎管內(nèi)腫物和疝入硬膜囊的椎間盤相鑒別。尤其是椎管內(nèi)腫瘤，兩者雖然有時候在腰椎MRI中表現(xiàn)相似，但是椎管內(nèi)腫物卻會逐漸加重患者神經(jīng)功能的損傷，因此Yang等［21］提出必要時術(shù)中可進(jìn)一步行硬膜切開探查排除椎管內(nèi)腫瘤可能。

在臨床表現(xiàn)方面，本研究收集的16例伴有馬尾神經(jīng)松弛的腰椎椎管狹窄癥患者表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛及間歇性跛行等，與國內(nèi)外文獻(xiàn)［1，9，22］報道基本一致。針對椎管狹窄進(jìn)行手術(shù)治療后，上述癥狀均能得到較好的改善，術(shù)后3個月JOA評分較術(shù)前明顯提高，平均改善率達(dá)到67.8%，療效優(yōu)良率達(dá)到87.5%。2例患者術(shù)后療效不佳均為高齡患者，術(shù)后仍存在腰痛等癥狀，腰椎正側(cè)位X線片示腰椎退行性變嚴(yán)重，腰椎椎體透亮度增加，骨小梁減少、間隙增寬。初步考慮骨質(zhì)疏松、腰椎退行性變?yōu)檠吹闹饕?，之后給予口服抗骨質(zhì)疏松藥物及非甾體類抗炎藥物治療，定期隨訪發(fā)現(xiàn)患者腰痛癥狀逐步改善，復(fù)查腰椎MRI示腰椎椎管內(nèi)未見明顯神經(jīng)壓迫，馬尾神經(jīng)迂曲成團(tuán)現(xiàn)象消失。值得注意的是，本組16例腰椎椎管狹窄癥患者在實(shí)施腰椎后路椎板減壓手術(shù)時，有3例出現(xiàn)了硬膜撕裂，發(fā)生率較高。據(jù)此初步推測馬尾神經(jīng)松弛的存在預(yù)示著腰椎椎管狹窄存在的時間較長，椎板與硬膜粘連嚴(yán)重，在手術(shù)操作中需要引起重視。

綜上所述，馬尾神經(jīng)松弛不是一個新的或者單獨(dú)分開的疾病，是腰椎椎管狹窄癥發(fā)展進(jìn)程的一部分，并不需要如一些文獻(xiàn)所提出的行硬膜切開松解馬尾神經(jīng)等治療［11］，也不需要擔(dān)心腰椎椎管狹窄癥患者因?yàn)榇嬖隈R尾神經(jīng)松弛影響術(shù)后腰痛及下肢痛癥狀緩解，針對腰椎椎管狹窄癥進(jìn)行治療即可獲得較好的療效［23］。但本研究收集的病例數(shù)較少，今后仍需擴(kuò)大樣本量并進(jìn)一步比較伴/不伴馬尾神經(jīng)松弛的腰椎患者手術(shù)預(yù)后的差異。