某三級綜合教學醫(yī)院手衛(wèi)生暗訪調查現(xiàn)狀及對策研究

吳曉春，曲秀娟，陳苑利

(中山大學附屬第五醫(yī)院，廣東 珠海 519000)

手衛(wèi)生問題已成為全球醫(yī)院感染的重大問題[1]，有效的手衛(wèi)生可以減少25%～50%的醫(yī)院感染[2]。監(jiān)測手衛(wèi)生依從性是醫(yī)院感染管理不可缺少的環(huán)節(jié)。目前，手衛(wèi)生監(jiān)測常采用的是直接觀察法，但易產(chǎn)生“霍桑效應”，造成數(shù)據(jù)存在較大誤差，而隱蔽觀察法則能較好地解決這個問題，使得監(jiān)測數(shù)據(jù)更真實。為客觀了解本院醫(yī)務人員手衛(wèi)生的執(zhí)行情況，進一步提高其手衛(wèi)生依從性，防止病原微生物污染與傳播，減少醫(yī)院感染發(fā)生[3-4]，本研究采用隱蔽觀察法對全院手衛(wèi)生依從性進行了基線調查，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用隨機抽樣方法，從全院重點科室及普通科室隨機抽取15個臨床科室，對抽取科室的醫(yī)生、護士和保潔員進行隱蔽性觀察。本次調查的觀察時間集中在 2016年10—11月每日上午7：30—12:00。

1.2 方法

1.2.1 調查內容 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)《醫(yī)療機構手衛(wèi)生指南》[5]，結合醫(yī)院實際情況，制定了新的手衛(wèi)生依從性觀察表，調查內容包括科室、調查日期、開始/結束時間、調查員姓名、操作者人員類別、手衛(wèi)生時機、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、手衛(wèi)生正確性及備注欄，備注欄主要用于記錄手衛(wèi)生的不正確方式(包括揉搓方法、揉搓時間、干手方法三個方面，一項不合格則判斷為不正確)。

1.2.2 隱蔽觀察法 由臨床實習生組成調查小組，調查前，對調查組成員進行手衛(wèi)生規(guī)范、觀察時機及正確方法等知識培訓[6]；調查時，調查員著便裝，在調查對象完全不知情狀態(tài)下，隨機選擇觀察對象，查看其一個完整操作的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，觀察時間根據(jù)操作所需時間確定，一般為20±10 min；觀察后，由調查員及時將手衛(wèi)生情況整理記錄于調查表。手衛(wèi)生依從率=實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%；手衛(wèi)生正確率=正確執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%[7]。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集 在整個觀察期內，要求每個臨床科室至少觀察200個時機數(shù)，每次觀察醫(yī)務人員手衛(wèi)生時機數(shù)25～30個，包括醫(yī)生10個，護士10個，保潔員5個，調查員每次同時觀察對象不允許超過3人。按無菌操作前、接觸患者體液后、接觸患者后、接觸患者前、接觸環(huán)境后的順序進行記錄。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用Epidata 3.1軟件進行數(shù)據(jù)錄入，SAS 9.3軟件進行統(tǒng)計分析，組間比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共觀察全院隨機抽取的15個臨床科室工作人員手衛(wèi)生時機3 382個，其中醫(yī)生1 051個(31.08%)，護士1 919個(56.74%)，保潔員412個(12.18%)。

2.2 手衛(wèi)生依從率、正確率 醫(yī)務人員應執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)3 382次，實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)1 131次，正確執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)為677次，依從率和正確率分別為33.44%和59.86%。各類別醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.610，P=0.002)，護士最高，其次是保潔員和醫(yī)生；各類別醫(yī)務人員的手衛(wèi)生正確率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=105.860，P<0.001)，護士最高，其次是醫(yī)生和保潔員。見表1。

表1各類別醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從與正確情況

Table1 HH compliance and correctness of different types of HCWs

醫(yī)務人員類型應執(zhí)行次數(shù)實際執(zhí)行次數(shù)正確執(zhí)行次數(shù)依從率(%)正確率(%)醫(yī)生1 05131018829.5060.65護士1 91968846335.8567.30保潔員4121332632.2819.55合計3 3821 13167733.4459.86

2.3 不同時刻手衛(wèi)生依從率 全院5個重要時刻手衛(wèi)生的依從率由高到低依次為：接觸患者體液后(69.74%，189/271)、無菌操作前(37.58%，227/604)、接觸患者后(36.90%，417/1 130)、接觸患者前(26.94%，319/1 184)、接觸環(huán)境后(25.03%，207/827)。不同類別醫(yī)務人員不同手衛(wèi)生時刻的依從率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，其中在無菌操作前和接觸患者體液后醫(yī)生的手衛(wèi)生依從率高于護士，接觸患者后護士的手衛(wèi)生依從率最高(40.06%)。見表2。

表2 各類醫(yī)務人員不同時刻手衛(wèi)生依從情況

3 討論

本組調查數(shù)據(jù)顯示，2016年10—11月該院的手衛(wèi)生依從率僅為33.44%，正確率為59.86%，手衛(wèi)生現(xiàn)況不容樂觀，與三級甲等醫(yī)院要求醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率、正確率≥95%的標準相差甚遠[8]，反映該院醫(yī)護人員對手衛(wèi)生整體執(zhí)行不到位，主要原因為對手衛(wèi)生的重要性認識不足，主動執(zhí)行手衛(wèi)生僅是為了應付相關部門的檢查，未完全掌握手衛(wèi)生指征、方法等知識[9]。

“霍桑效應”是指那些意識到自己正在被別人觀察的個人具有改變自己行為的傾向。通常，調查對象得知醫(yī)院感染管理科專職人員在進行手衛(wèi)生日常督查時，會主動執(zhí)行手衛(wèi)生，從而提高依從性，導致所獲取的數(shù)據(jù)不夠真實、客觀。相比直接觀察法，本次隱蔽觀察法調查的結果更客觀，數(shù)據(jù)更真實、可靠，有效地規(guī)避了“霍桑效應”，同時也可以獲得手衛(wèi)生時機數(shù)和手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)，但該法相對費時、費力，需要提前組織調查者進行同質培訓，且可能會涉及醫(yī)務人員隱私。

在平常的監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，影響醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性的原因主要有：(1)醫(yī)務人員比較重視保護自己的手衛(wèi)生，容易忽視保護患者的手衛(wèi)生，接觸患者后及相關操作后手衛(wèi)生執(zhí)行率高于其他時刻，特別是接觸患者的血液、體液及其被污染的物品后手衛(wèi)生執(zhí)行率最高，反映醫(yī)務人員自我保護的意識強于保護患者的意識[8,10]；(2)工作人員認為工作時戴手套對自己很安全，摘手套后無需進行手衛(wèi)生，忽視了手套存在滲漏可能，可導致交叉感染[11]；(3)醫(yī)務人員認為快速手消毒劑黏手，有刺激性[12]，不宜過多使用，此現(xiàn)象在各級人員中普遍存在。

本組調查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)生的手衛(wèi)生依從率總體低于護士和保潔人員，但在無菌操作前和接觸患者體液后，醫(yī)生的手衛(wèi)生依從率均高于護士和保潔人員，主要與醫(yī)生對手衛(wèi)生的重視程度不夠、進行選擇性手衛(wèi)生時刻有關，護理部和保潔部相對重視手衛(wèi)生的崗前培訓及操作考核，但執(zhí)行率仍有待提高。醫(yī)生、護士與患者密切接觸，做好手衛(wèi)生對保障醫(yī)療安全至關重要[13-14]。

針對本院醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀，擬提出以下對策：(1)建議醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生行政部門對床位編制要求及各科室工作量合理配備工作人員數(shù)；(2)加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識培訓和質量督查，組織全院感染控制人員有計劃地參與手衛(wèi)生調查，調配實習同學進行暗訪調查，并將調查結果納入科室質量績效考評范疇；(3)將手衛(wèi)生內容納入入院宣教及《出院患者滿意度調查表》考核中；(4)根據(jù)科室手衛(wèi)生用品的消耗量進行監(jiān)督，并建議手衛(wèi)生成本由科室全部支出改為醫(yī)院承擔其10%，不斷改善手衛(wèi)生條件。

總之，提高手衛(wèi)生依從性是一項重要而艱巨的任務，只有認真分析影響手衛(wèi)生依從性的原因，查找手衛(wèi)生依從性低的制約因素，制定并落實針對性措施，才能切實改善手衛(wèi)生依從性，從而降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，保護自身，保護患者。只有改變觀念，才能真正達到目標，實現(xiàn)全員參與，全員執(zhí)行，使得手衛(wèi)生依從性達到等級醫(yī)院評審的要求。