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    舒芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉在經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)的效果分析

    2018-11-02 10:55:32王必銘盧敬利
    浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 2018年10期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)

    鄭 翔 王必銘 盧敬利

    經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)是一種融合傳統(tǒng)心外科手術(shù)與心導(dǎo)管介入術(shù)特點(diǎn)的治療方法,廣泛用于治療房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等[1]。與既往療法相比,經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)亦可取得顯著療效,該療法的手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷性小、術(shù)后康復(fù)快、并發(fā)癥少,對(duì)麻醉管理提出新的要求。對(duì)于經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)的麻醉,關(guān)鍵在于保證麻醉鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜同時(shí)穩(wěn)定圍術(shù)期生命體征,術(shù)后盡快蘇醒,便于術(shù)后心功能的恢復(fù)。目前認(rèn)為經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)采取全憑靜脈麻醉,麻醉藥用量較大,不利于盡早氣管拔管;基于上述觀點(diǎn),臨床更傾向于減少靜脈麻醉藥用量,給予七氟烷吸入麻醉,以舒芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉這一維持麻醉方案較為常見(jiàn)[2-3]。但關(guān)于舒芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉的效果、安全性尚未形成統(tǒng)一定論,較少文獻(xiàn)報(bào)道該維持麻醉方案對(duì)術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響情況。對(duì)此,本研究旨在分析舒芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉在經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)的效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇我院自2015年1月—2017年1月收治的82例經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)患者作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組,對(duì)照組41例,男20例,女21例,年齡3~47歲,平均(17.31±12.89)歲;室間隔缺損20例,房間隔缺損13例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉8例;美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分級(jí)[4]:Ⅰ級(jí)11例,Ⅱ級(jí)23例,Ⅲ級(jí)7例;觀察組41例,男18例,女 23 例,年齡 2~48歲,平均(18.41±11.05)歲;室間隔缺損19例,房間隔缺損12例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉10例;美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分級(jí):Ⅰ級(jí)12例、Ⅱ級(jí)23例、Ⅲ級(jí)6例;兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過(guò)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn),患者及其家屬書(shū)面知情同意。

    1.2 研究方法 術(shù)前患者常規(guī)禁食12h和禁飲4h,入室監(jiān)測(cè)生命體征和腦電雙頻指數(shù),開(kāi)放靜脈通道并保證輸液通暢,連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓,常規(guī)麻醉誘導(dǎo),輸注舒芬太尼0.5μg/kg,咪達(dá)唑侖0.1mg/kg,丙泊酚2.5mg/kg,阿曲庫(kù)銨0.5mg/kg;麻醉誘導(dǎo)成功后,進(jìn)行氣管插管,采用呼吸機(jī)通氣;在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組采取全憑靜脈麻醉,靜脈輸注丙泊酚、舒芬太尼維持麻醉,成人丙泊酚用量:4.0~12.0mg/(k·gh),小兒丙泊酚用量:9.0~15.0mg/(k·gh);舒芬太尼用量:0.010~0.015μg/(kg·min);觀察組采取舒芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉,應(yīng)用吸入七氟烷維持麻醉,持續(xù)吸入2~4%七氟烷,間斷靜脈注射舒芬太尼,每次0.5~1μg/kg;術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù),調(diào)整丙泊酚、舒芬太尼、七氟烷等用量,將腦電雙頻指數(shù)維持在40~60;術(shù)后及時(shí)將患者送至麻醉恢復(fù)室,不得使用催醒劑和肌松藥拮抗劑,待患者自主呼吸恢復(fù),意識(shí)恢復(fù)且能喚醒,無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生時(shí),可拔管,并密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征。

    1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組麻醉誘導(dǎo)前即刻、麻醉誘導(dǎo)后1min、手術(shù)前即刻(切開(kāi)皮膚時(shí))及術(shù)畢即刻的生命體征,手術(shù)前即刻、插管后即刻及術(shù)畢即刻的腦電雙頻指數(shù)(BIS),舒芬太尼用量、麻醉恢復(fù)期情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況;其中生命體征觀察指標(biāo)包括收縮壓、舒張壓、心率;麻醉恢復(fù)期情況觀察指標(biāo)包括蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間、躁動(dòng)評(píng)分[5]。躁動(dòng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1分為不能喚醒;2分為非常鎮(zhèn)靜;3分為鎮(zhèn)靜;4分為安靜合作;5分為躁動(dòng);6分為非常躁動(dòng);7分為危險(xiǎn)躁動(dòng)。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件處理數(shù)據(jù),符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組間使用t檢驗(yàn);對(duì)于不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(第一四分位數(shù),第三四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]表示,組間使用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)前后的生命體征比較 兩組麻醉誘導(dǎo)前即刻、麻醉誘導(dǎo)后1min、手術(shù)前即刻及術(shù)畢后即刻的收縮壓、舒張壓、心率均較為穩(wěn)定,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表 1。

    2.2 兩組經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)患者手術(shù)前即刻、插管后即刻及手術(shù)后即刻的BIS比較 兩組手術(shù)前、插管后即刻及手術(shù)后的BIS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表 2。

    2.3 兩組經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)患者舒芬太尼用量及麻醉恢復(fù)期情況比較 觀察組舒芬太尼用量少于對(duì)照組,蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間均短于對(duì)照組,躁動(dòng)評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表 3。

    表1 兩組經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)之間收縮壓、舒張壓和心率比較

    表2 兩組經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)患者手術(shù)前即刻、插管后即刻及手術(shù)后即刻BIS比較

    2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者均順利完成麻醉誘導(dǎo)、氣管插管和拔管,圍術(shù)期無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生,未見(jiàn)低血壓、分泌物增多、喉痙攣、舌后墜、劇烈嗆咳、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)。

    3 討論

    相比于傳統(tǒng)手術(shù),經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)顯著縮短手術(shù)時(shí)間、減小創(chuàng)傷。在此類患者的麻醉管理中主張采取快通道麻醉,在維持足夠麻醉深度、穩(wěn)定生命體征的基礎(chǔ)上,減少靜脈麻醉藥用量,盡早氣管拔管、快速蘇醒[6-7]。有研究[8]報(bào)道,在經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵手術(shù)中,減少靜脈麻醉藥用量對(duì)降低心臟應(yīng)激性具有積極作用,可以作為減少心律失常發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)??焱ǖ缆樽淼闹饕瓌t是應(yīng)用短效阿片類藥物或者減少阿片類藥物同時(shí)復(fù)合其他短效鎮(zhèn)靜藥物或麻醉方法。在本研究中,采用舒芬太尼麻醉,以短效鎮(zhèn)靜藥丙泊酚、肌松藥阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),吸入七氟烷維持麻醉,可控性較強(qiáng)。

    舒芬太尼是一種脂溶性較強(qiáng)的阿片類鎮(zhèn)痛藥,同其他阿片類鎮(zhèn)痛藥對(duì)比,舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效價(jià)高,起效快、半衰期短,可反復(fù)給藥,且體內(nèi)蓄積量少,極少發(fā)生呼吸抑制[9]。有研究[10-11]表明,舒芬太尼由于無(wú)組胺釋放作用,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小,較好地緩解圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng),適用于快通道心臟麻醉。七氟烷的血/氣分配系數(shù)較低,具有起效快、蘇醒快、依從性好,且對(duì)患者的呼吸道刺激小,安全性高[12-13]。有研究[14]報(bào)道,七氟烷能夠在體內(nèi)48h內(nèi)迅速代謝完畢排出體外。近年來(lái),七氟烷廣泛用于心臟手術(shù)的麻醉,具有心肌保護(hù)作用,可穩(wěn)定心律[15-16]。本研究中,觀察組患者應(yīng)用舒芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),聯(lián)合七氟烷吸入麻醉,均順利完成麻醉誘導(dǎo)、氣管插管和拔管,圍術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,在滿足手術(shù)要求的同時(shí),提高麻醉安全性。兩組在麻醉誘導(dǎo)前即刻、麻醉誘導(dǎo)后1min、手術(shù)前即刻及術(shù)畢即刻的收縮壓、舒張壓、心率均較為穩(wěn)定,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);這可能是舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用貫穿于整個(gè)圍術(shù)期,且體內(nèi)蓄積量少。這也表明舒芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉的安全性高。

    腦電雙頻指數(shù)是一種以腦電來(lái)量化判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度的準(zhǔn)確方法,臨床認(rèn)為,腦電雙頻指數(shù)維持在40~60,患者處于麻醉狀態(tài)。腦電雙頻指數(shù)的監(jiān)測(cè)可用于小兒的麻醉深度,有利于控制小兒的全身麻醉用藥量。有研究[17]表明,腦電雙頻指數(shù)值與吸入麻醉藥的鎮(zhèn)靜水平具有良好的相關(guān)性。本研究顯示,兩組手術(shù)前即刻、插管后即刻及術(shù)畢即刻的腦電雙頻指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明舒芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉在經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)的麻醉效果滿意,與全憑靜脈麻醉組相比,觀察組顯著減少靜脈麻醉藥用量。這與田鵬聲等[18]的研究報(bào)道基本一致。此外,觀察組患者的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、復(fù)蘇室停留時(shí)間均少于對(duì)照組,這表明舒芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉還具有術(shù)后蘇醒迅速的優(yōu)勢(shì);這可能與七氟烷的半衰期短,代謝速度較快有關(guān)。吸入七氟烷對(duì)于術(shù)后躁動(dòng)方面一直存在爭(zhēng)論,有研究[19]表明,吸入七氟烷進(jìn)行全身麻醉,術(shù)后容易發(fā)生躁動(dòng);另有研究[20-22]報(bào)道,吸入七氟烷可顯著減少術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生,以及減少惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示,觀察組躁動(dòng)評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),認(rèn)為其與七氟烷的體內(nèi)代謝速度快、產(chǎn)生躁動(dòng)的程度輕相關(guān)。

    在本研究中,舒芬太尼聯(lián)合七氟烷吸入麻醉在經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)的麻醉效果滿意,安全性高,術(shù)后復(fù)蘇迅速。但是關(guān)于兩者聯(lián)合的最佳時(shí)間和劑量有待今后的深入研究。

    表3 兩組經(jīng)胸非體外循環(huán)先心介入封堵術(shù)患者舒芬太尼用量及麻醉恢復(fù)期情況比較

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