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    胰腺術(shù)后出血預(yù)防及診治研究摘要

    2018-11-01 10:28:10李富興宋少偉
    健康大視野 2018年14期
    關(guān)鍵詞:出血胰腺手術(shù)

    李富興 宋少偉

    【摘 要】

    目的:對(duì)胰腺術(shù)后出血的預(yù)防和診治問題進(jìn)行研究;方法:從院內(nèi)臨床資料數(shù)據(jù)庫中選取2017年10月~2018年5月胰腺切除手術(shù)病例116例,分析病例的出血時(shí)間、出血部位以及出血程度,并分析各類醫(yī)療方案的預(yù)防和診治率,以總結(jié)治療效果;結(jié)果:手術(shù)是治療胰腺術(shù)后出血的最佳方法,其中,早期出血通過手術(shù)治療效果最佳,晚期出血?jiǎng)t需要根據(jù)具體情況選取治療方案,但是,晚期出血相對(duì)于早期出血,治療難度較高,死亡率較高。

    【關(guān)鍵詞】 胰腺;手術(shù);出血

    【中圖分類號(hào)】R181.3+2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】

    B 【文章編號(hào)】1005-0019(2018)14-015-02

    在胰腺外科手術(shù)中,術(shù)后出血是一種較少出現(xiàn),但是后果較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥,根據(jù)相關(guān)報(bào)道,胰腺術(shù)后出血出現(xiàn)的概率為1%~17.8%,死亡率超過10%。按照國際胰腺外科研究小組所指定的標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后的24h是劃分胰腺術(shù)后出血的重要標(biāo)準(zhǔn),即早期出血和遲發(fā)出血。一般而言,胰腺術(shù)后早期出血主要是由于技術(shù)熟練程度造成,例如手術(shù)過程中吻合口止血不徹底等,這需要再次進(jìn)行剖腹手術(shù),止血率較高。目前來講,胰腺術(shù)后出血已經(jīng)成為胰腺外科醫(yī)師界所公認(rèn)的一大難題。本文主要是對(duì)院內(nèi)所開展的胰腺術(shù)后出血預(yù)防及治療效果進(jìn)行總結(jié)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    從本院臨床資料數(shù)據(jù)庫中選取2017年10月~2018年5月胰腺切除手術(shù)病例116例。其中,胰十二指腸切除手術(shù)59例,胰腺階段性切除手術(shù)33例,胰體尾切除手術(shù)24例。所選取的病例均跟隨訪問3個(gè)月以上。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    根據(jù)國際胰腺外科協(xié)作組所指定標(biāo)準(zhǔn),將胰腺術(shù)后出血?jiǎng)澐譃檩p度和重度。重度胰腺術(shù)后出血將會(huì)對(duì)患者生命造成危險(xiǎn)。診斷的標(biāo)準(zhǔn)為:胰腺術(shù)后血紅蛋白的降幅超過30g/L。按照出血的時(shí)間,將胰腺術(shù)后出血?jiǎng)澐譃樵缙诔鲅?4h以內(nèi))和晚期出血(24h以上)。根據(jù)出血的部位,將其劃分為:消化管內(nèi)出血和腹腔內(nèi)出血。根據(jù)出血的程度:A級(jí),出血早期停止,患者生命體征平穩(wěn),對(duì)于積極的非手術(shù)措施療效顯著有效;B級(jí),早期或者晚期出血,對(duì)于患者生命安全危險(xiǎn)較小,采取保守治療方法,或者剖腹探查療效明顯;C級(jí),一般發(fā)生于晚期出血,會(huì)對(duì)患者生命造成嚴(yán)重威脅,主要是通過有創(chuàng)性治療方法進(jìn)行治療。

    1.3 針對(duì)胰腺術(shù)后出血的預(yù)防措施

    1.3.1 胰管支架管外引流。胰腸吻合中,常規(guī)留置胰腺支管架,并且通過空腸外進(jìn)行引流,在手術(shù)后密切觀察胰液的引流狀況,定期進(jìn)行沖洗,以保持支管的通暢。

    1.3.2 黎式引流管的應(yīng)用及擺放。充分的利用大網(wǎng)膜、韌帶以及生物制品,將手術(shù)區(qū)內(nèi)的主要血管和胰腺斷面分離開,胰腺吻合或者胰腺斷面常規(guī)留置兩根黎式引流管,對(duì)口擺放,以便于術(shù)后沖洗。

    1.3.3 密切關(guān)注前哨出血。針對(duì)可能引起術(shù)后出血的病因制定積極的預(yù)防措施,例如止血藥物的應(yīng)用、胃粘膜保護(hù)劑等。

    1.3.4 術(shù)后及時(shí)沖洗。在手術(shù)完成之后,密切關(guān)注腹腔引流管內(nèi)的淀粉酶含量,如證實(shí)胰瘺,可以通過黎式管進(jìn)行腹腔內(nèi)沖洗。

    1.4 胰腺術(shù)后出血的治療

    患者一旦確診為胰腺術(shù)后出血為早期出血,應(yīng)當(dāng)盡早的實(shí)施手術(shù)治療。晚期出血患者一旦確診,要及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU,建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),以及中心靜脈置管,以做早期救治;并且組織??漆t(yī)生進(jìn)行會(huì)診,分析出血原因,制定治療方案;首選方法為內(nèi)鏡和介入治療,對(duì)于治療無效患者則要進(jìn)行剖腹探查。

    2 結(jié)果

    在選取的116例患者中,有23例患者發(fā)生術(shù)后出血,發(fā)生率為19.8%。其中,胰頭切除手術(shù)后發(fā)生術(shù)后出血的概率最低,為7.3%,胰腺階段內(nèi)切除手術(shù)術(shù)后出血發(fā)生概率最高,為23.7%。根據(jù)出血的時(shí)間來看,8例患者為早期出血,出血的原因主要是由于技術(shù)性的原因,晚期出血患者15例,出血的原因包括感染、吻合口潰瘍等。根據(jù)胰腺術(shù)后出血的嚴(yán)重程度換分,A級(jí)患者6例,占比為26.1%;B級(jí)患者13例,占比為56.5%;C級(jí)患者4例,占比為17.4%。根據(jù)出血的部位來看,腹腔內(nèi)出血患者10例,占比為43.5%,腔外出血13例,占比為56.5%。在治療方案的選擇中,手術(shù)是最重要的治療手段,另外,還會(huì)根據(jù)患者癥狀,選取內(nèi)鏡治療、介入治療等。從最終的治療結(jié)果來看,A級(jí)和B級(jí)患者,手術(shù)治療療效明顯,為發(fā)生患者死亡病例,C級(jí)患者全部為晚期出血,4例患者中,有3例最終死亡。

    3 討論

    胰腺術(shù)后出血發(fā)病較為突然,嚴(yán)重者會(huì)對(duì)患者生命造成威脅。在本次選取的116例病例中,胰頭切除術(shù)和胰體尾切除術(shù)中的胰腺術(shù)后出血發(fā)生概率較為接近,主要原因在于:(1)胰頭切除和胰體尾切除的開展較為廣泛,胰腺外科醫(yī)生所積累的預(yù)防和診治經(jīng)驗(yàn)較為豐富,而胰腺階段性切除案例相對(duì)較少,經(jīng)驗(yàn)積累較為困難;(2)胰頭切除術(shù)和胰體尾切除術(shù)相對(duì)于胰腺階段性切除的斷面處理較為簡(jiǎn)易,胰瘺的發(fā)生概率相對(duì)較低,而胰瘺是造成胰腺術(shù)后出血的重要原因之一。

    針對(duì)早期胰腺術(shù)后出血的治療,國內(nèi)外一致認(rèn)為應(yīng)當(dāng)通過積極的在手術(shù)探查進(jìn)行診治,而在本次研究中的案例當(dāng)中,通過手術(shù)治療的早期胰腺術(shù)后出血占比達(dá)到了70%以上。針對(duì)晚期胰腺術(shù)后治療,國內(nèi)外學(xué)者之間的爭(zhēng)議主要集中于三個(gè)方面:(1)介入科實(shí)力較強(qiáng)的醫(yī)院更加推崇介入治療方案;(2)對(duì)于很難做到24h值班進(jìn)行介入、內(nèi)鏡探查的醫(yī)院,或者手術(shù)能力更強(qiáng)的醫(yī)生,則更加推崇剖腹探查,然后再進(jìn)行手術(shù)治療;(3)部分醫(yī)生認(rèn)為消化內(nèi)鏡探查僅能找出出血部位,對(duì)于止血的作用較弱。本文認(rèn)為胰腺術(shù)后出血的預(yù)防和治療,不能固定治療思路,可以由專業(yè)的胰腺外科醫(yī)生找出出血原因,出血部位等,然后再通過多學(xué)科治療的方式進(jìn)行診治;根據(jù)具體情況選擇最佳的治療方案,如介入治療更加適合于治療胃十二指腸動(dòng)脈殘端破裂,消化內(nèi)鏡對(duì)于治療吻合口潰瘍更加有效;不要耽誤最佳的治療時(shí)間,對(duì)于那些具有爭(zhēng)議的病例,首選手術(shù)治療方案,這是因?yàn)槭中g(shù)治療更加容易被胰腺外科醫(yī)生所掌控,而且大量的臨床資料證明,手術(shù)治療療效更加顯著,不會(huì)增加死亡率,僅僅是延長(zhǎng)部分住院時(shí)間。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 劉遠(yuǎn)赫,孫備,陳華.中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺術(shù)后外科常見并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識(shí)(2017)解讀[J].臨床外科雜志.2017(10)

    [2] 王明鋒,趙寶成.胰十二指腸切除術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素及處理(附168例報(bào)告)[J].臨床誤診誤治.2017(01)

    [3] 李冠群,孫備.胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及處理[J].腹部外科.2018(01)

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