城區(qū)慢性病老年人生存質量、居家護理需求結構和支付意愿

劉曉慧 薛喜娟 劉國蓮

(寧夏醫(yī)科大學護理學院，寧夏 銀川 750004)

《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預測研究報告》中指出：我國老年人口2014年超過2億，預計到2025年將達到3億,到2050年將達到全國人口的三分之一左右〔1〕。隨著年齡的增長，老年人的生理功能逐漸衰退，成為慢性病的高危人群。調查顯示：高達 78.8%的社區(qū)老年人患有慢性病，患有2種慢性病的老年人達到50%〔2〕，而由慢性病導致的老年人致殘率達92.0%，老年人群慢性病死亡已占到總死亡的92.6%，慢性病的防控形勢非常嚴峻。隨著生物醫(yī)學的進步和期望壽命的延長，帶病生存的老年人逐漸增多。慢性病具有病程長、恢復慢、護理量大的特點，基礎醫(yī)療護理服務的需求也因此增加。在我國，居家養(yǎng)老是一種重要的養(yǎng)老方式，慢性病老年人需要居家護理提供專業(yè)化的護理服務，需要居家護理提供非專業(yè)化的生活照料類服務，居家護理已成為滿足老年人健康需求的有效途徑之一。目前大多研究集中在老年人居家護理需求方面，有關慢性病老年人居家護理服務支付費用意愿的研究較少。本研究通過了解慢性病老年人的生存質量、居家護理需求結構和支付意愿，探討影響其居家護理需求的因素，為滿足慢性病老年人的居家護理需求提供依據。

1 對象與方法

1.1調查對象 在銀川市社區(qū)采用分層整群的方法進行隨機抽樣，對選取的罹患慢性病的老年人進行調查。納入標準：①在市區(qū)居住1年及以上；②所患慢性病為以下疾病中的一種或幾種〔3〕：高血壓、白內障、糖尿病、冠心病、椎間盤疾病、膽結石及膽囊炎、慢性胃腸炎、類風濕關節(jié)炎、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病，并且經過二級以上醫(yī)療機構確診；③意識清楚，語言表達、理解和閱讀能力較好，調查人員能與其進行有效溝通；④簽署知情同意書。排除標準：①嚴重認知功能障礙，無法言語溝通者；②已入住老年公寓、養(yǎng)老院等養(yǎng)老機構者；③不愿意配合調查者。

1.2方法

1.2.1問卷調查法

1.2.1.1一般情況問卷 通過問卷收集文化程度、年齡、婚姻狀況、患慢性病情況、性別、居住情況、月收入、醫(yī)療保險等資料。

1.2.1.2慢性病老年人生存質量量表 采用美國簡明健康狀況調查問卷SF-36〔4〕，該問卷是目前國際上公認的具有較高信度和效度的普適性生存質量評價量表，在老年人群中有較好的信效度〔5〕。量表共36個條目，第2個條目可以對被調查者的健康變化情況進行衡量，其余 35個條目通過一般健康狀況、社會功能、生理功能、軀體疼痛、情感職能、生理職能、精神健康、活力8個維度展現(xiàn)，分數越高生存質量越好。將老年人生存質量按照良>117.0分、中72.1～117.0分、差≤72.0分進行等級劃分〔6〕。

1.2.1.3居家護理需求問卷 共20個項目，采用Likert 4級評分法，按“非常需要”、“需要”、“無所謂”、“不需要”劃為 4 個等級，分別對應“4分”、“3 分”、“2 分”、“1 分”，分數越高，居家護理需求得分越高。

1.2.2質性研究 根據訪談內容設計提綱，注意資料收集的完整性及正確性。訪談前介紹本次訪談的目的、預計持續(xù)時間、主要內容，保護被調查者的隱私，獲得其知情同意。通過在老年人家中訪談，便于觀察老年人的居住環(huán)境。

1.3調查程序 問卷的發(fā)放由經過培訓的調查員統(tǒng)一進行，由被調查者按實際情況認真、獨立回答每一個問題，問卷當場回收。結構性訪談的時間約30 min，被調查者的反應和言談舉止可以通過研究者的觀察獲得，有助于研究者理解其想法，在新內容再不出現(xiàn)時可認為資料達到飽和。為了便于資料的整理分析，確保資料的準確性，經老年人同意后對訪談過程錄音。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0軟件。老年人的一般情況、生存質量、居家護理需求采用描述性統(tǒng)計，居家護理需求影響因素采用多元線性回歸分析。在訪談結束后，研究者對訪談錄音進行逐字逐句轉錄，并進行初步分析。訪談資料采用Colaizzi現(xiàn)象學資料分析法，在仔細閱讀所有資料的基礎上，對有重要意義的陳述進行分析提取，編碼反復出現(xiàn)的觀點并進行匯總整理和詳實的表述，對類似的觀點加以甄別，再次訪談受訪者證實觀點。

2 結 果

2.1慢性病老年人一般情況 669例老年人中男293例(43.8%)，女376例(56.2%)；年齡：60～69歲369例(55.2%)，70～79歲211例(31.5%)，80～89歲83例(12.4%)，90～92歲6例(0.9%)；有配偶486例(72.6%)，無配偶183例(27.4%)；文化程度：小學及以下71例(10.6%)，初中或中專358例(53.5%)，高中188例(28.1%)，大專32例(4.8%)，本科及以上20例(3.0%)；居住狀況：與配偶居住363例(54.3%)，與子女居住150例(22.4%)，獨居156例(23.3%)；有醫(yī)療保險603例(90.1%)；月收入：2 000元以下258例(38.6%)，2 000～4 000元316例(47.2%)，4 000元以上95例(14.2%)；患慢性病種類：1種396例(59.2%)，2種195例(29.1%)，3種及以上78例(11.7%)。

2.2慢性病老年人SF-36量表得分 慢性病老年人生存質量8個維度、1個指標及總評價得分見表1。61.52%的慢性病老年人生存質量處于中等水平，20.46%處于差水平，處于良水平的為18.02%。

表1 慢性病老年人SF-36量表得分分，n=669)

2.3慢性病老年人居家護理需求結構狀況 85.6%的老年人存在不同程度的居家護理需求,服務需求項目超過3項的老年人比例為52.1%，血壓監(jiān)測、中醫(yī)護理、疼痛護理、血糖監(jiān)測、服藥指導、功能鍛煉與康復指導、注射與輸液、健康咨詢這8項居家護理需求排在前8位，老年人對居家護理服務項目的需求見表2。

2.4慢性病老年人對居家護理服務的支付意愿 本次調查中，慢性病老年人認為居家護理服務方便快捷，減少了去醫(yī)院尋求護理服務的麻煩，并且醫(yī)院就診費用較高，居家護理服務相對費用較低。89.23%的老年人愿意為居家護理服務支付費用，52.46%的老年人認為自己有能力承擔居家護理服務的費用，35.15% 的老年人覺得自己支付不了服務費用，其中56.83%的老年人認為子女會為其付費，但是這樣就會無形中增加了子女的負擔。老年人普遍認為居家護理服務的費用應該納入醫(yī)療保險支付范疇，由政府和個人共同承擔相關費用，個人支付比例控制在30%以下較好。62.41%的老年人希望按項目進行收費，30.25%的老年人希望居家護理服務按照慢性病的種類進行套餐形式收費，費用可以比單一項目收費低一些，另外的一些老年人對按項目收費還是按套餐收費表示無所謂。

表2 慢性病老年人居家護理需求狀況〔n(%)，n=669〕

2.5慢性病老年人居家護理需求影響因素分析 將慢性病老年人的文化程度、年齡、婚姻狀況、居住狀況、患慢性病種類、醫(yī)療保險、性別、月收入、生存質量狀況作為自變量X，賦值情況為，X2：性別：1=男；2=女；X3：婚姻狀況：1=有配偶；2=無配偶；X4：文化程度：1=小學及以下；2=初中或中專；3=高中；4=大專；5=本科及以上；X5：居住狀況：1=與配偶居??；2=與子女居??；3=獨居；X6：醫(yī)療保險：0=無；1=有；X7：月收入：1=2 000元以下；2=2 000～4 000元；3=4 000元以上；X8：患慢性病種類：1=1種；2=2種；3=3種及以上，慢性病老年人居家護理需求得分為因變量Y進行單因素分析。除文化程度外，其他8個因素對居家護理需求的影響具有統(tǒng)計學意義。

在進行多元線性回歸分析時，以慢性病老年人居家護理需求得分為因變量Y，自變量為老年人資料中具有顯著性意義的8個因素，包括老年人婚姻狀況、年齡、居住狀況、性別、醫(yī)療保險、患慢性病種類、月收入、生存質量狀況，α分別為0.05和0.01作為最終進入和剔除回歸方程的標準。7個變量進入回歸方程，對居家護理需求得分有顯著影響，分別是老年人年齡、婚姻狀況、居住狀況、醫(yī)療保險、月收入、患慢性病種類、生存質量狀況。7個影響因素中，婚姻和居住狀況對居家護理需求得分的影響是負向的，其余5個的影響為正向的，見表3。

表3 慢性病老年人居家護理需求影響因素的多元回歸分析(n=669)

R2=0.586，F(xiàn)=26.309，P<0.001

3 討 論

在社會進步、經濟發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生條件不斷改善和人們健康理念轉變的基礎上，生命質量備受人們關注。在居家養(yǎng)老作為我國主要的養(yǎng)老方式的情況下，老年人生命質量研究對我國實現(xiàn)健康老齡化和健康中國目標具有重要意義。銀川是西北地區(qū)重要的城市之一，地處少數民族聚居區(qū)域，其慢性病老年人生活質量高于其他地區(qū)的農村老年人〔7,8〕，低于某些一線城市的老年人〔9,10〕，進一步提示生活質量與優(yōu)質和完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務、居民的經濟收入等有關。隨著人口老齡化、期望壽命延長，帶病生存的可能性增加，心血管疾病、高血壓、骨關節(jié)病、腦血管病等這些疾病絕大部分是不能完全治愈的，通過治療和護理也只能緩解癥狀，使病情穩(wěn)定，從而減輕患者的痛苦。慢性病老年人一般情況下選擇在家進行治療和護理，在病情嚴重時才去住院治療，因此，居家護理具有較好的發(fā)展前景，與曾友燕等〔11〕的研究結果一致。老年人對專業(yè)性的居家護理技術服務的需求較為分散、總體需求量不大。除靜脈輸液、注射外,鼻飼、導尿、灌腸、造口護理、導管護理的需求百分比均較低。這與當前居民對社區(qū)上門服務的居家護理人員信任度較低有關，院內治療和護理為大部分具有這樣需求的老年人選擇的方式，在社區(qū)和家庭接受治療和護理的老年人相對較少。在住院時間縮短和社區(qū)衛(wèi)生服務得以改進的情況下,社區(qū)和家庭可以進行較多的治療和護理措施，成為大多數慢性疾病治療和康復的場所，專業(yè)護理技術服務的需求在老年人的需求中日益增加,這使得居家護理與院內護理無縫對接的迫切性增加,老年人居家護理需求需在積極提供的專業(yè)的治療與護理技術支持的基礎上得以滿足。目前，部分老年人存在對居家護理重要性認識不到位的情況,認為只有去醫(yī)院才能接受醫(yī)療和護理服務，對上門提供居家護理的費用及護理安全問題等心存疑慮，對居家護理持排斥的態(tài)度。因此，加強居家護理必要性和重要性的宣傳勢在必行，解決居家護理費用的支付比例問題〔12〕、提高居家護理從業(yè)人員的技能水平和綜合素質尤為重要。居家護理支付意愿主要取決于老年人的經濟收入和醫(yī)療保險狀況。目前，居家護理服務費用還未納入醫(yī)療保險支付范疇，主要還是需要老年人個人負擔，一些低收入群體對于居家護理的支付意愿較低；加之慢性病病程長，各種治療康復費用高，增加了老年人的經濟負擔，進一步影響老年人的支付能力和支付意愿，制約了居家護理服務的開展。目前，我國居家護理服務的開展狀況并不樂觀，應制定符合老年人支付意愿的居家護理的收費和服務標準，由政府和個人共同承擔相關費用，減少個人支付比例，讓個人能夠負擔得起居家護理的費用，這些舉措將對居家護理服務的發(fā)展有一定的促進作用。隨著年齡的增長，老年人身體狀況愈來愈差〔13〕，對于居家護理的需求越來越多。無配偶的老年人比有配偶的老年人居家護理需求多、獨居的老年人比與子女同住和與配偶同住的老年人的居家護理需求多，原因可能是無配偶和獨居的老人，因慢性病的困擾、經濟壓力、心理孤寂，嚴重影響了老年人的身心健康，使得他們更需要居家護理人員的護理和幫助〔14〕。經濟收入和醫(yī)療保險是影響老年人居家護理需求的重要因素，在多數老年人具有一定經濟收入的基礎上，日益增加的醫(yī)療費用支出仍會給老年人帶來一定的經濟負擔，因此，希望政府繼續(xù)加大對老年居家護理的支持,將老年居家護理納入醫(yī)療保險范疇，為居家護理的運作搭建政策平臺。慢性病種類越多的老年人和生存質量較差的老年人居家護理需求越多，原因可能是慢性病種類多的老年人的自身健康狀況較差，生存質量受到影響，老年人迫切需要專業(yè)的護理和指導來維持和恢復自理能力，促進身體康復〔11,15,16〕?？傊?，慢性病老年人的生存質量低于健康人群，對居家護理服務存在較強的需求,也有一定的支付意愿，開展符合慢性病老年人健康需求的居家護理服務具有廣闊的發(fā)展空間，對居家護理服務項目進一步完善，制定和統(tǒng)一居家護理服務標準、收費標準和效果評價標準，將居家護理服務費用納入醫(yī)療保險支付范疇，健全居家護理服務支付體制，嚴格居家護理從業(yè)人員的準入制度，對居家護理中的各種護理行為通過各項制度和標準來規(guī)范、管理，使居家護理工作規(guī)范化、制度化、居家護理的實施有章可循,居家護理服務在慢性病老年人健康管理中的積極作用得到發(fā)揮，有助于提高居家護理效果，提升慢性病老年人的生存質量。