艾地苯醌聯(lián)合認知康復(fù)治療高齡血管性癡呆患者的臨床療效

張云云 李欣欣 李鵬鵬 王 濱 洪 侃 萬鶴鳴

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000)

血管性癡呆(VD)是僅次于阿爾茨海默病的第二大常見的癡呆類型〔1〕，其主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)功能障礙和認知功能障礙，如：記憶、注意、視空間、定向、語言、執(zhí)行等，嚴(yán)重影響著患者的生活自理能力，增加照顧者的負擔(dān)。同時因其突然發(fā)生、階梯進展、波動性進程等特點，早期未能引起患者及家屬的重視，直到較為嚴(yán)重的階段才會進行治療，給家庭和社會帶來了巨大的精神和經(jīng)濟負擔(dān)〔2～4〕。目前，VD的治療以藥物治療為主，康復(fù)治療尤其是認知功能的康復(fù)訓(xùn)練，還未得到足夠重視。本研究旨在通過觀察艾地苯醌聯(lián)合認知康復(fù)訓(xùn)練對高齡VD的療效，為臨床治療該病提供一定的理論依據(jù)。

1 資料及方法

1.1一般資料 選取2013年12月至2016年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院門診及住院的90例高齡輕中度VD患者90例按照隨機數(shù)字表法分為艾地苯醌組(藥物組)、康復(fù)組和聯(lián)合(艾地苯醌+康復(fù)治療)組，每組30例，其中藥物組：男18例、女12例，平均年齡(83.34±7.25)歲，受教育年限平均為(8.2±6.34)年，病程平均為(78.09±5.36)個月；康復(fù)組：男19歲、女11例，平均年齡(84.8±6.81)歲，受教育年限平均為(7.5±6.52)年，病程平均為(82.29±5.72)個月；聯(lián)合組：男18歲，女12例，平均年齡(85.1±6.68)歲，受教育年限平均為(7.5±6.52)年，病程平均為(86.29±5.72)個月。3組年齡、性別分布、受教育年限及病程均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論批準(zhǔn)，其治療方案征得了患者或其監(jiān)護人知情同意，并簽署了知情同意書。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象均符合美國精神病學(xué)會的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第4版(DSM-Ⅳ)〔5〕、美國加利福尼亞阿爾茨海默病診斷和治療中心標(biāo)準(zhǔn)(ADDTC)的VD診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕，同時滿足腦卒中前無認知障礙、頭顱CT 或MRI 證實存在多發(fā)性腦梗死、關(guān)鍵部位梗死、廣泛腦白質(zhì)脫髓鞘改變等腦血管病癥；由2名接受訓(xùn)練的老年科醫(yī)師對所有研究對象進行簡易的精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表〔7〕評分，選出評分為10～24分的輕、中度的高齡VD患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損(如失語，失認等)及其他類型癡呆、腦外傷、甲狀腺功能減退、嚴(yán)重原發(fā)性內(nèi)分泌疾病、精神障礙等患者。

1.3治療方法 藥物組服用艾地苯醌片(深圳海王藥業(yè)有限公司，規(guī)格30 mg/片)，30 mg/次，3次/d，連續(xù)24 w；康復(fù)組進行肢體、聲音及定向等康復(fù)訓(xùn)練，1次/d，共24 w；聯(lián)合組服用艾地苯醌治療的同時進行康復(fù)訓(xùn)練，共24 w。3組原發(fā)病均按照腦血管病診療指南進行常規(guī)治療(包括降壓、控制血糖、調(diào)節(jié)血脂及抗血小板聚集等治療)〔8〕。

1.4觀察指標(biāo) 分別于治療12、24 w后，采用MMSE量表、老年性癡呆評定量表-認知(ADAS-cog)分量表、日常生活活動(ADCS-ADL)量表〔9〕對治療效果進行評價，并分別于用藥前、用藥12、24 w后，由相關(guān)的工作人員進行血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、葉酸、維生素B12、心電圖等檢查，排除甲狀腺功能低下、B族維生素缺乏及其不良反應(yīng)等情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行單因素方差分析、t檢驗。

2 結(jié) 果

2.13組治療前后MMSE評分 治療前，3組MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療12、24 w后，藥物組、康復(fù)組和聯(lián)合組MMSE評分較治療前差異仍均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.571，P=0.573；t=-1.439，P=0.16；t=-0.273，P=0.789；t=-1.000，P=0.326；t=0.571，P=0.573；t=-0.273，P=0.781)。見表1。

表1 3組治療前和治療后12、24 w的MMSE評分比較分)

2.23組治療前后ADAS-cog評分 3組治療前ADAS-cog評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療12 w后，藥物組、康復(fù)組及聯(lián)合組ADAS-cog評分較治療前均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.441，P=0.662；t=-0.935，P=0.358；t=0.421，P=0.617)，3組間比較差異也均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療24 w后，藥物組、聯(lián)合組ADAS-cog評分均較治療前有所改善(t=-3.395，P=0.000；t=-2.223，P=0.034)，但康復(fù)組ADAS-cog評分較治療前無明顯改善(t=-0.867，P=0.393)。見表2。

表2 3組治療前和治療后12、24 w的ADAS-cog評分比較分)

與治療前比較：1)P<0.05，2)P<0.01

2.33組治療前后ADCS-ADL評分 3組治療前ADCS-ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療12 w后，藥物組、康復(fù)組和聯(lián)合組ADCS-ADL評分較治療前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.439，P=0.161；t=0.571，P=0.573；t=1.795，P=0.083)；治療24 w后，藥物組、康復(fù)組及聯(lián)合組ADCS-ADL評分較治療前均有所改善(t=9.522，P=0.000；t=4.419，P=0.010；t=25.116，P=0.000)，且聯(lián)合組ADAS-ADL評分與藥物組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.017)，與康復(fù)組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.053)。見表3。

表3 3組治療前和治療后12、24 w的ADCS-ADL評分比較分，n=30)

與治療前比較：1)P<0.05，2)P<0.01；與藥物組比較：3)P<0.05

2.4不良反應(yīng) 聯(lián)合組2例出現(xiàn)了惡心、嘔吐，藥物組1例出現(xiàn)惡心、腹瀉，3例均對癥處理后好轉(zhuǎn)。3組血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能，心電圖等與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

本研究表明單獨服用艾地苯醌治療高齡輕中度VD患者24 w后，可以改善其認知功能和生活自理能力。目前單獨采用認知康復(fù)療法治療高齡輕中度VD患者，雖對患者的認知功能無明顯改善作用，但能夠提高患者的日常生活自理能力。艾地苯醌聯(lián)合認知康復(fù)訓(xùn)練治療可以明顯改善高齡輕中度VD患者的生活自理能力。

研究發(fā)現(xiàn)，艾地苯醌可以改善VD大鼠的認知功能，其機制可能與增加膽堿水平及降低氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)〔10〕。艾地苯醌除了具有強抗氧化、抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的作用外，還可以通過激活腦細胞線粒體呼吸活性，改善腦代謝、增加葡萄糖利用率、產(chǎn)生更多的ATP，故其在腦血管、神經(jīng)退行性及代謝性等疾病的治療中，有改善認知、行為等作用。研究表明，艾地苯醌對輕中度認知功能障礙患者均有一定的療效，且對較重度的認知功能障礙患者療效更明顯〔11〕；艾地苯醌聯(lián)合尼莫地平治療腦梗死后血管性認知功能障礙患者3個月能有效改善患者認知能力與生活自理能力，提高患者MMSE評分及Barthel指數(shù)評分〔12〕。

目前開展的認知康復(fù)方法主要包括傳統(tǒng)的人工認知訓(xùn)練及計算機輔助認知訓(xùn)練、虛擬認知康復(fù)和互聯(lián)網(wǎng)遠程認知康復(fù)等〔13,14〕，主要針對記憶、注意力、空間、運動、語言等訓(xùn)練，部分以日常生活能力訓(xùn)練為主，旨在日常生活能力訓(xùn)練過程中促進認知功能康復(fù)，其可能機制是通過康復(fù)訓(xùn)練，產(chǎn)生反復(fù)的功能刺激、促進新的神經(jīng)環(huán)路的形成、提高神經(jīng)突觸的傳導(dǎo)效率〔15〕、促進大腦病灶周圍和對側(cè)的神經(jīng)功能重組，從而提高患者認知功能恢復(fù)〔16〕。因本研究對象為高齡老人，故采用了肢體訓(xùn)練、聲音和定向訓(xùn)練方法，通過對患者記憶力、定向力及語言、合作、心理等訓(xùn)練，觀察其對患者認知功能、行為能力評分的影響〔17，18〕。認知康復(fù)訓(xùn)練對VD患者的生活能力有一定的幫助，但未能有效改善患者的認知功能，其結(jié)果可能與高齡老人學(xué)習(xí)能力、形成新的神經(jīng)環(huán)路的能力及神經(jīng)重組能力處于衰退狀態(tài)等因素有關(guān)，即使對他們進行定期的康復(fù)訓(xùn)練、對認知功能不停地重復(fù)刺激，但依然未能形成有效的神經(jīng)環(huán)路。

由于符合本研究條件的病例數(shù)尚不是很多，同時目前設(shè)計的認知康復(fù)訓(xùn)練是針對高齡患者，考慮高齡患者的活動能力、聽力減退、視物模糊、老花眼等諸多因素，因此選擇的是較為簡單的設(shè)計方案，對研究結(jié)果可能有一定的影響，將在今后的研究中不斷完善。