循證干預(yù)對腹主動脈瘤覆膜支架術(shù)后康復(fù)生活質(zhì)量的影響

張歡歡 楊玉金 鄭春艷 曾慶福 張加樂

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院,河南 開封 475000)

腹主動脈瘤(AAA)是一種多發(fā)于中老年男性血管性疾病，若未得到及時救治死亡率高達90%〔1〕。傳統(tǒng)開腹手術(shù)方法創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率高〔2〕。覆膜支架以其創(chuàng)傷性小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)勢，逐漸成為AAA的一線治療手段〔3〕。Zeng等〔4〕報道血管外科專家在動脈瘤解剖位置不樂觀的情況下應(yīng)用覆膜支架，取得了令人滿意的效果。有研究報道覆膜支架術(shù)后30 d內(nèi)早期內(nèi)漏的發(fā)生率為15%～30%，早期支架移位發(fā)生率高達25%～50%〔5，6〕。目前臨床仍沒有建立一整套完整有效的AAA覆膜支架術(shù)后的護理干預(yù)模式指導(dǎo)患者避免術(shù)后各種不適的發(fā)生，確保手術(shù)成功，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高生活質(zhì)量。本研究旨在探討循證護理干預(yù)對確保AAA覆膜支架修復(fù)術(shù)的質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者術(shù)后康復(fù)生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院2015年1月至2016年6月收治的行AAA覆膜支架的老年患者74例，排除破裂的AAA 5例，胸AAA 4例，AAA夾層及潰瘍3例，AAA炎性假性動脈瘤2例，共納入60例，其中男56例，女4例，年齡60～86歲，平均年齡(77.76±5.47)歲；瘤直徑3.4～10.7(平均5.78)cm；累及髂動脈(雙側(cè)18例，單側(cè)8例)26例；合并高血壓46例；下肢動脈硬化閉塞癥(ASO)12例；糖尿病4例；局麻46例，全麻14例；植入進口支架47例，國產(chǎn)支架13例。所有患者有腹部搏動性包塊，進行動脈血管造影(CTA)確診后給予AAA覆膜支架修復(fù)術(shù)治療。隨機分為實驗組和對照組各30例，實驗組男27例，女3例，年齡(77.95±5.36)歲；對照組男29例，女1例，年齡(77.57±5.41)歲，兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究方法 對照組：AAA支架植入術(shù)后進行常規(guī)出院指導(dǎo)，即給予患者飲食、治療、健康宣教、按時服藥、康復(fù)指導(dǎo)及定期復(fù)查。實驗組：在常規(guī)出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上應(yīng)用循證護理干預(yù)模式，其中各個護理細節(jié)、護理步驟及術(shù)后護理要點均查證科學(xué)依據(jù)。(1)成立循證護理小組、確定循證問題：本科室成立循證護理小組，組長為護士長，小組成員為資深的醫(yī)護人員，定期對循證護理小組人員進行培訓(xùn)學(xué)習(xí)循證護理的內(nèi)容，及時參加AAA疑難問題的討論，掌握術(shù)后問題及注意事項，查閱相關(guān)文獻，提出循證問題。(2)確定循證問題：查閱相關(guān)文獻，結(jié)合臨床經(jīng)驗對AAA覆膜支架修復(fù)術(shù)患者進行整體評估，確定AAA覆膜支架治療及術(shù)后的護理問題，根據(jù)護理問題查閱相關(guān)文獻，收集相關(guān)證據(jù)制定科學(xué)、個體化的護理措施，提出護理問題以護理查房、個案護理討論、理論授課、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方式進行學(xué)習(xí)。(3)循證支持：根據(jù)問題檢索相關(guān)文獻，尋找證據(jù)，制定個體化的循證護理方法，以成功的護理經(jīng)驗結(jié)合患者的不同接受能力及性格特點進行融合，同時隨時調(diào)整，進行專家論證，評價其可行性，逐步適應(yīng)個體化患者，總結(jié)相關(guān)結(jié)果。(4)循證觀察及應(yīng)用：心理護理：患者入院后及時評估應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài)，告知患者不良情緒影響疾病發(fā)展，會造成AAA的破裂，給予心理支持和情緒疏導(dǎo)，幫助患者穩(wěn)定情緒，絕對臥床休息。介紹治療團隊的業(yè)務(wù)素質(zhì)、成功經(jīng)驗及本院先進的醫(yī)療護理水平，建立患者的手術(shù)信心。講解覆膜支架治療的優(yōu)勢、方法、過程和療效，消除患者的恐懼。同時保證住院環(huán)境的清潔、舒適，減少因環(huán)境因素對患者帶來的刺激〔7〕。血壓的控制：術(shù)前密切觀察患者四肢血壓的變化，防止血壓波動、避免腹壓增高、穩(wěn)定情緒等，防止AAA的破裂，密切觀察患者腹部或腰部的疼痛程度，因劇烈疼痛是動脈瘤破裂前征象，監(jiān)測下肢循環(huán)情況，如肢端的皮溫、顏色、血運等。根據(jù)血壓變化更換降壓藥物的使用，避免大幅度波動，針對個體化差異，加強對癥護理〔8〕。并發(fā)癥預(yù)防：①腎功能監(jiān)測：密切觀察尿量、尿色的變化，必要時進行“水化治療”，以利造影劑排出，減少腎損害。若未及時采取有效的治療措施可造成腎功能損害，甚至衰竭，術(shù)后循證的護理操作可保證腎功能的恢復(fù)。定時抽血監(jiān)測腎功能，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理〔9〕。②發(fā)熱：向患者及其家屬介紹術(shù)后發(fā)熱的原因、出現(xiàn)時間及持續(xù)時間，消除患者的顧慮。支架植入后機體會對異物產(chǎn)生異物炎癥反應(yīng)，一般不超過38.5℃，必要時給予物理降溫和非甾體類藥物，常規(guī)給予抗生素抗感染。③疼痛：術(shù)后患側(cè)肢體支架的附壁反應(yīng)及肢體的伸直制動體位所致，通過適當(dāng)幫助患者背部按摩，術(shù)后 24 h 內(nèi)可平展術(shù)側(cè)肢體，24 h 或可適當(dāng)進行床上活動，后逐漸增加運動量。④切口感染：穿刺點輔以彈力繃帶加壓包扎，1 kg 沙袋置于股動脈切口壓迫止血，密切觀察切口輔料是否干燥、整潔，穿刺部位是否出血及皮下血腫、假性動脈瘤及動靜脈瘺。⑤支架移位及內(nèi)漏：避免便秘，向患者解釋覆膜支架修復(fù)術(shù)支架的并發(fā)癥，要求患者定期復(fù)查，防止腹內(nèi)壓增高，以免發(fā)生支架移位或者內(nèi)漏。循證康復(fù)指導(dǎo)：護理人員要詳細向患者及其家屬講解服藥的方法及進行復(fù)查的時間，同時要囑咐患者遠離有磁場的場所；康復(fù)過程中盡量不要做強體力勞動，活動時避免做下蹲動作，上廁所時盡量用馬桶，以免發(fā)生AAA覆膜支架移位或斷裂；指導(dǎo)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒，控制血壓。

1.3觀察指標 (1)術(shù)后恢復(fù)：記錄兩組術(shù)后住院時間及住院期間出現(xiàn)的并發(fā)癥。(2)生活質(zhì)量：采用36條目簡明健康量表(SF-36)評價患者的生活質(zhì)量，反映患者對現(xiàn)有客觀狀態(tài)的主觀感受，不同生活領(lǐng)域的影響差異。該量表包括軀體功能、軀體角色、肌肉疼痛、活力、社會功能、情感角色、心理健康及總體健康狀況8個方面，每個方面換算成100分，對患者出院時及出院后1個月復(fù)查時間進行調(diào)查。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后康復(fù)比較 實驗組住院時間〔(7.01±2.76)d〕顯著少于對照組〔(11.56±3.98)d〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.11，P=0.005)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(3.33%，疼痛1例)顯著少于對照組的20.0%(6/30，腎功能不全2例，發(fā)熱1例，疼痛2例，支架移位或內(nèi)漏1例)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.04，P<0.05)。

2.2兩組循證干預(yù)后出院時及出院1個月后生活質(zhì)量比較 實驗組出院時軀體功能、軀體角色、心理健康和社會功能得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出院1個月后肌肉疼痛、總體健康、社會功能和心理健康得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實驗組出院時及出院1個月后生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；對照組出院1個月后活力得分明顯高于出院時(t=-4.37，P=0.002)。見表1。

表1 兩組干預(yù)后出院時及出院1個月后生活質(zhì)量比較分)

與本組出院時比較：1)P<0.05

3 討 論

研究顯示，術(shù)后1年隨訪中AAA傳統(tǒng)手術(shù)與腔內(nèi)修復(fù)術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率沒有差別〔10〕。循證護理是指護理人員明確、審慎、明智地總結(jié)科研結(jié)果，并結(jié)合患者愿望及臨床經(jīng)驗，獲取實證，有計劃性地開展護理服務(wù)，是受循證醫(yī)學(xué)的影響而形成的新型護理理念，它通過批判性思維探尋最佳的循證護理措施，實施護理質(zhì)量整改機制，獲取到最優(yōu)質(zhì)的護理質(zhì)量等，這也給許多疾病的術(shù)后護理提供了有效的優(yōu)化與支持〔11〕。采用循證護理有利于提高護士核心能力水平，循證護理的時限性及可視性，一方面規(guī)范了護理行為，另一方面可以不斷對健康指導(dǎo)的效果進行評價及反饋，及時糾正、指導(dǎo)臨床經(jīng)驗少，年資低的護理人員因其經(jīng)驗不足所造成的教育內(nèi)容遺漏，在對患者進行康復(fù)指導(dǎo)時也得以補充，患者在住院期間還了解康復(fù)的技能和相關(guān)知識〔12〕。本研究增加患者出院后對循證護理干預(yù)模式康復(fù)的依從性，真正做到以病人為中心的服務(wù)延伸至家庭，為病人診治提供方便服務(wù)，提高了護士的核心能力，減少AAA支架置入術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，減少病人的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，提高社會效益。此外，循證護理是一種科學(xué)的管理模式，它不僅拓展了護理人員的理論水平及實踐經(jīng)驗，同時也給護理難題帶來了依據(jù)，降低了患者術(shù)后的痛苦，保證了生存質(zhì)量〔13〕。本研究結(jié)果顯示，循證護理可以有效降低住院時間，減少術(shù)后并發(fā)率的發(fā)生，提高術(shù)后康復(fù)效果，提高了AAA覆膜支架修復(fù)術(shù)后的生活質(zhì)量，與童琴等〔7〕研究結(jié)果一致。做好覆膜支架術(shù)后康復(fù)護理對于確保手術(shù)的療效，減少術(shù)后并發(fā)癥具有積極意義。隨著醫(yī)學(xué)護理模式的轉(zhuǎn)變，人們已經(jīng)認識到醫(yī)學(xué)的目的不應(yīng)只是延長生命，更應(yīng)注重提高生活質(zhì)量〔7〕。綜上，AAA覆膜支架植入術(shù)治療AAA的療效較好，循證護理可減少患者的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進康復(fù)，改善其生活質(zhì)量。