腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝難復(fù)性疝的臨床研究

華偉　梁志宏　劉書強(qiáng)

【摘要】 目的：探討腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）在治療腹股溝難復(fù)性疝中的臨床效果及安全性評估。方法：選取2013年1月-2016年4月于本院行TEP治療的腹股溝難復(fù)性疝患者31例為觀察組，同期采用開放式后入路腹膜前腹股溝疝網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝難復(fù)性疝患者31例為對照組。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、住院時間、手術(shù)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)狀況。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、疼痛持續(xù)時間、住院時間均低于對照組，手術(shù)時間長于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%，低于對照組的25.80%（P<0.05）；觀察組平均隨訪（21.5±1.5）個月，對照組平均隨訪（22.6±1.6）個月，觀察組沒有復(fù)發(fā)現(xiàn)象，對照組復(fù)發(fā)1例，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：TEP手術(shù)治療腹股溝難復(fù)性疝是安全可行的，可減少各種并發(fā)癥和術(shù)后不適的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹股溝難復(fù)性疝； 腹腔鏡； TEP

Clinical Study of Laparoscope Totally Extraperitoneal Prosthesis in Treatment of Irreducible Inguinal Hernia/HUA Wei，LIANG Zhihong，LIU Shuqiang，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：0-022

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical effect and safety of laparoscope totally extraperitoneal prosthesis（TEP） in treatment of irreducible inguinal hernia.Method：A total of 31 patients with irreducible inguinal hernia treated by TEP in our hospital from January 2013 to April 2016 were selected as observation group，and 31 patients with irreducible inguinal hernia were treated open retroperitoneal approach for anterior inguinal hernia mesh repair at the same time were selected as control group.The intraoperative blood loss，operative time，postoperative pain duration，hospital stay，postoperative complications and recurrence between two groups were compared.Result：The intraoperative blood loss，postoperative pain duration，hospital stay in observation group were all lower than those of control group，the operation time was longer than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of operative complications in observation group was 6.45%，which was lower than 25.80% in control group（P<0.05）.The average follow-up period of observation group was（21.5±1.5） months，and control group was（22.6±1.6） months，no recurrence in observation group，and 1 case recurred in control group，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：TEP operation is safe and feasible for the treatment of irreducible inguinal hernia，can reduce the incidence of various complications and postoperative discomfort，and is worthy of clinical application.

【Key words】 Irreducible inguinal hernia； Laparoscope； TEP

First-authors address：Xiaolan Hospital of Southern Medical University，Zhongshan 528415，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.006

難復(fù)性腹股溝疝是指疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴(yán)重癥狀者，疝內(nèi)容物多數(shù)是大網(wǎng)膜。由于疝內(nèi)容物反復(fù)突出導(dǎo)致疝囊頸受摩擦損傷而產(chǎn)生粘連[1]，手術(shù)往往需要切開疝囊，回納粘連的疝內(nèi)容物。通常難復(fù)性腹股溝疝的手術(shù)方法首選開放的無張力疝修補(bǔ)術(shù)，對于腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝難復(fù)性疝的可行性和安全性存在較大爭議，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報道也不多。本院2013年1月-2016年4月為31例難復(fù)性腹股溝疝患者實(shí)施腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal prosthesis，TEP），療效滿意，評估安全及臨床應(yīng)用效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2016年4月于本院行TEP治療的腹股溝難復(fù)性疝患者31例為觀察組，同期采用開放式后入路腹膜前腹股溝疝網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝難復(fù)性疝患者31例為對照組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)腹股溝疝；②術(shù)前檢查腹股溝區(qū)無皮膚紅腫；③經(jīng)超聲檢查確認(rèn)疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜粘連而導(dǎo)致的腹股溝難復(fù)性疝。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并滑動性疝和腸管嵌頓；②伴有嚴(yán)重肺功能障礙、高血壓、冠心病、凝血功能障礙以及糖尿病等全身性疾??；③既往有下腹部手術(shù)后粘連史。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意?；颊咝g(shù)前均經(jīng)過體格檢查和超聲檢查排除腸管嵌頓性疝以及滑動性疝。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 患者行全身麻醉，常規(guī)術(shù)前留置導(dǎo)尿管，以恥骨肌孔的臍下方切開皮膚及皮下組織長約2.0 cm，切開腹直肌前鞘顯露后鞘，自后鞘用手指鈍性分離出腹直肌后鞘與腹直肌筋膜之間的間隙，置入10 mm Trocar。于患側(cè)平臍水平稍下方腹直肌外側(cè)切一0.5 cm小口，置入5 mm Trocar，在恥骨結(jié)節(jié)與臍連線中上1/3切一0.5 cm小口，直視下置入5 mm Trocar。用超聲刀切開腹橫筋膜深層，向恥骨方向鈍性加銳性分離擴(kuò)大腹膜外間隙，直至顯露恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶。找到腹壁下動脈，在腹壁下動脈下方分離出疝囊外側(cè)界，以此為起點(diǎn)向外側(cè)進(jìn)一步分離腹膜外間隙并過渡到髂窩，顯露內(nèi)環(huán)，此時可完整顯露疝囊。在疝囊前方靠近內(nèi)環(huán)口處橫行切開腹膜顯露疝內(nèi)容物，直視下向腹腔內(nèi)牽拉疝內(nèi)容物，超聲刀切斷其與疝囊內(nèi)部及相互之間的粘連，將疝內(nèi)容物完全回納入腹腔，橫斷疝囊，盆壁化精索血管、輸精管，顯露“危險三角”，縫合或套扎關(guān)閉腹膜破口。此時腹膜外空間已建立完成，空間分離的范圍大于恥骨肌孔區(qū)域[2]。置入網(wǎng)片后將網(wǎng)片展平，完整遮擋恥骨肌孔，直視下緩慢釋放CO2氣體，依靠腹膜的自然復(fù)位以壓迫固定補(bǔ)片[3]，縫合切口。

1.2.2 對照組 患者行硬膜外麻醉，常規(guī)術(shù)前留置導(dǎo)尿管，于內(nèi)環(huán)口上方2～3 cm做皮紋切口4～6 cm，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌并用拉鉤牽開，鈍性分開腹橫筋膜及腹膜前脂肪尋找腹壁下血管，用拉鉤吊起腹壁下血管，在腹壁下血管內(nèi)側(cè)向深部推開腹膜分離至腹直肌后鞘，向下方分離至恥骨結(jié)節(jié)后方及恥骨梳韌帶，在疝囊外側(cè)方切開腹橫筋膜游離至髂窩?？v向切開疝囊，分離疝囊與疝內(nèi)容物之間粘連，回納疝內(nèi)容物，橫斷疝囊，近端縫扎，將腹膜與精索血管、輸精管分開，向下方壓拉近端疝囊，分離上方腹膜外間隙至弓裝緣上方3 cm，此時腹膜外空間已建立完成并完全暴露恥骨肌孔區(qū)域。將補(bǔ)片沿長軸卷曲后置入，內(nèi)緣置于恥骨后，外緣置入髂窩，后緣位于髂血管表面，向上方包繞內(nèi)臟囊前側(cè)底部，不用固定網(wǎng)片，逐層縫合，皮膚采用皮內(nèi)縫合。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛持續(xù)時間、住院時間等指標(biāo)，記錄術(shù)后出現(xiàn)的血清腫、慢性疼痛、切口感染、皮下積液等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況，對比兩組數(shù)據(jù)。通過門診或電話隨訪，觀察兩組的復(fù)發(fā)狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Prism 5.0的統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、疼痛持續(xù)時間、住院時間均低于對照組，手術(shù)時間長于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥情況比較 觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%，低于對照組的25.80%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意（P<0.05），見表3。

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況比較 觀察組隨訪時間平均（21.5±1.5）個月，對照組隨訪時間平均為（22.6±1.6）個月；觀察組沒有復(fù)發(fā)現(xiàn)象，而對照組有1例復(fù)發(fā)，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

TEP是采用臍下腹膜前入路，在腹腔鏡直視下游離恥骨肌孔區(qū)域腹膜前間隙，剝離結(jié)扎疝囊，壁化精索，將大張網(wǎng)片置入腹膜前間隙，完整遮擋恥骨肌孔區(qū)域（myopectineal orifice）。綜合文獻(xiàn)[4-5]，TEP的優(yōu)點(diǎn)有：（1）術(shù)后恢復(fù)正?；顒訒r間優(yōu)于開放腹股溝疝手術(shù)；（2）復(fù)發(fā)率低于傳統(tǒng)張力疝修補(bǔ)術(shù)，與開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)相近；（3）術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛及感覺異常輕于開放式疝修補(bǔ)手術(shù)；（4）為治療腹股溝復(fù)發(fā)疝提供了另外一種手術(shù)入路，避免了對腹股溝管的二次破壞；（5）相比經(jīng)腹腔入路的經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)（TAPP），TEP手術(shù)操作減少了腹腔臟器損傷及腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。目前TEP已成為常規(guī)腹股溝疝的首選術(shù)式，國際腔鏡疝學(xué)會在2014版官方指南中也推薦TEP作為成年患者的首選術(shù)式[6]。

目前對于難復(fù)性腹股溝疝的手術(shù)，外科醫(yī)生多傾向于選擇開放疝修補(bǔ)術(shù)或TAPP手術(shù)。選擇TEP治療難復(fù)性腹股溝疝的報道不多，其主要原因有：（1）TEP術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線較長[7]，對技術(shù)的要求比較高，有時還會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]；（2）TEP不進(jìn)入腹腔，無法觀察和判斷疝內(nèi)容物來源，同時由于腹膜前操作空間有限，加之疝內(nèi)容物填充后使操作空間進(jìn)一步變小，使得行TEP手術(shù)難度及風(fēng)險增大[9]；（3）術(shù)中需分離疝囊內(nèi)粘連、回納疝內(nèi)容物、關(guān)閉腹膜切口，這都增加了手術(shù)難度；（4）不合理的腹膜切開會造成腹膜出現(xiàn)活瓣效應(yīng)，極大干擾手術(shù)操作空間；（5）相對開放性修補(bǔ)手術(shù)，TEP手術(shù)增高的費(fèi)用是其劣勢[10-11]。

如何安全有效地處理疝囊及其內(nèi)容物是腹腔鏡手術(shù)治療難復(fù)性腹股溝疝的技術(shù)難點(diǎn)[12]。結(jié)合以往TEP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對于難復(fù)性腹股溝疝，本研究選擇主動切開腹膜，并通過總結(jié)積累了一些經(jīng)驗(yàn)。（1）腹膜切開的時機(jī)：當(dāng)腹膜外空間分離的足夠充分（即充分暴露恥骨后間隙和髂窩間隙），此時腹膜的破損不會影響手術(shù)空間，這是因?yàn)闅饬髟诟鼓ね饪臻g和腹腔這兩個空間的流動出現(xiàn)了動態(tài)平衡，腹膜的破口不再具有“活瓣”效應(yīng)，只有在手術(shù)的初期，腹膜破損才會影響手術(shù)的進(jìn)程，當(dāng)充分的腹膜外空間建立完成后，腹膜破損不會造成手術(shù)空間的縮小[13]，因此在切開疝囊前需充分?jǐn)U展腹膜外空間。（2）腹膜切開的位置和尺寸：當(dāng)擴(kuò)展足夠的空間后，在疝囊前方靠近內(nèi)環(huán)口處橫行切開腹膜顯露疝內(nèi)容物，本研究認(rèn)為靠近內(nèi)環(huán)口處切開腹膜能保留較多腹膜組織利于關(guān)閉腹膜破口。切開范圍與疝內(nèi)容物體積相關(guān)，最好能將疝內(nèi)容物完全暴露于腹膜外空間，以便觀察疝內(nèi)容物有無出血或損傷。

（3）疝內(nèi)容物的處理：難復(fù)性腹股溝疝的疝內(nèi)容物在反復(fù)的疝出與回納的過程中與疝囊以及疝內(nèi)容物之間形成粘連，有時不能輕易地回納疝內(nèi)容物。因此切開腹膜后不要急于拽出疝內(nèi)容物，主動尋找“張力點(diǎn)”即疝內(nèi)容物與疝囊之間的粘連部位，用超聲刀松解粘連后將疝內(nèi)容物完全暴露在腹膜前間隙，檢查無活動性出血或損傷后回納入腹腔。注意操作要輕柔，避免引起內(nèi)容物損傷或出血。（4）關(guān)閉腹膜：若腹膜破口較小可用套扎線關(guān)閉腹膜，若破口較大，建議縫合腹膜。（5）盡量使用聚丙烯補(bǔ)片，相比起常用的聚酯補(bǔ)片、聚四氟乙烯補(bǔ)片及復(fù)合材料補(bǔ)片，聚丙烯補(bǔ)片在可能存在污染的疝修補(bǔ)術(shù)中也具有較低的感染率[14]

血清腫是腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生一般與患者的機(jī)體因素、手術(shù)的刺激以及補(bǔ)片的異物反應(yīng)有關(guān)[15]。歐洲內(nèi)鏡外科學(xué)會在2013年發(fā)表的腔鏡疝修補(bǔ)專家共識中指出：血清腫是一個相對常見、并不嚴(yán)重的并發(fā)癥，不能完全避免，關(guān)鍵是術(shù)前需要和患者及家屬充分溝通解釋[16]。兩組共有4例血清腫發(fā)生，達(dá)6.45%（4/62），高于樂飛等[17]報告的常規(guī)TEP術(shù)后血清腫發(fā)生率4.7%，低于Choi等[18]報告的TEP治療嵌頓疝術(shù)后血清腫發(fā)生率21%。分析為因難復(fù)性腹股溝疝患者，疝囊大，疝發(fā)生時間長與周圍粘連緊密，疝囊頸肩部結(jié)構(gòu)模糊，精索腹壁化困難，纖維性滲出嚴(yán)重容易形成血清腫[19]。另外殘留的遠(yuǎn)端疝囊在操作過程中損傷、組織液分泌增多、止血不徹底等因素亦有可能促進(jìn)術(shù)后血清腫的形成。血清腫即使發(fā)生也可逐漸被機(jī)體吸收，不需特殊處理；對于較大血清腫并出現(xiàn)局部癥狀的或長時間難以吸收的，需要多次穿刺引流或再次手術(shù)。

本研究中的開放式后入路疝網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)又稱開放TEP術(shù)，該術(shù)式結(jié)合了TEP及巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊術(shù)（GPRVS）兩種手術(shù)的手術(shù)入路、解剖間隙和網(wǎng)片位置，是針對“恥骨肌孔”進(jìn)行的腹膜前修補(bǔ)，符合人體生理結(jié)構(gòu)，具備全腹股溝修補(bǔ)的特點(diǎn)[20]。但手術(shù)中對恥骨后間隙和髂窩間隙的分離是在非直視下通過鈍性分離完成的。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、疼痛持續(xù)時間、住院時間均低于對照組，手術(shù)時間長于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組血清腫、慢性疼痛、切口積液、切口感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%，低于對照組的25.80%（P<0.05）；經(jīng)隨訪，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述，TEP治療難復(fù)性腹股溝疝是安全可行的，能減少總體并發(fā)癥的發(fā)生、減少術(shù)中出血、改善患者術(shù)后不適感和減少住院時間；術(shù)中應(yīng)特別注意切開腹膜的時機(jī)、位置和尺度，這將有利于手術(shù)的順利施行；術(shù)后可以獲得滿意的臨床療效，值得臨床進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2018-04-27） （本文編輯：董悅）