腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉在分娩鎮(zhèn)痛中的效果對(duì)比及對(duì)妊娠結(jié)局的影響

區(qū)少梅　黃敏　史紹卿

【摘要】 目的：探究在分娩鎮(zhèn)痛中實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉在臨床應(yīng)用中的效果對(duì)比以及對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法：選取2016年8月-2017年5月本院120例產(chǎn)婦作為本次研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B、C組，各40例。A組予以硬膜外麻醉，B組予以腰硬聯(lián)合麻醉，C組未接受麻醉鎮(zhèn)痛分娩，并對(duì)三組的VAS評(píng)分、產(chǎn)程進(jìn)展情況、新生兒Apgar評(píng)分進(jìn)行比較。結(jié)果：三組5、10、30、60 min、4～6 h的VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組第二產(chǎn)程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；活躍期時(shí)間、第三產(chǎn)程比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組1、5、10 min的新生兒Apgar評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在臨床上分娩鎮(zhèn)痛中實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，其起效時(shí)間更短、鎮(zhèn)痛效果更為明顯、用藥量更少、可加速產(chǎn)程的進(jìn)展尤其是活躍期的進(jìn)展，并且不影響母嬰安全，值得臨床推廣使用。但麻醉后期（腰麻給藥后4～6 h）產(chǎn)婦分娩疼痛有稍增加的感覺(jué)，故對(duì)于實(shí)施單次腰麻的腰硬聯(lián)合麻醉更適合用于產(chǎn)程進(jìn)展較快的經(jīng)產(chǎn)婦，而對(duì)于產(chǎn)程較長(zhǎng)的初產(chǎn)婦，在麻醉后期應(yīng)該考慮增加硬膜外持續(xù)加藥的速度。

【關(guān)鍵詞】 分娩； 鎮(zhèn)痛； 妊娠結(jié)局； 麻醉

Effects of Combined Spinal-epidural Anesthesia and Epidural Anesthesia on Labor Analgesia and Its Effect on Pregnancy Outcome/OU Shaomei，HUANG Min，SHI Shaoqing，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（19）：00-007

【Abstract】 Objective：To explore the effects of combined spinal-epidural anesthesia and epidural anesthesia on labor analgesia and its effect on pregnancy outcome.Method：A total of 120 cases of parturients from August 2016 to May 2017 in our hospital were selected as study objects.According to the random number table method，they were divided into group A，group B and group C，40 cases in each group.The group A was given epidural anesthesia，the group B was given combined spinal-epidural anesthesia and epidural anesthesia and the group C was not received anaesthesia and analgesia.The VAS scores，the progress of the labor process and the Apgar scores of the newborn were compared among the three groups.Result：There were significant differences in VAS scores of 5，10，30，60 min and 4-6 h among the three groups（P<0.05）.There was no significant difference in the second stage of labor process among the three groups（P>0.05）；there were significant differences in the active phase and the third labor process（P<0.05）.There were significant differences in neonatal Apgar scores of 1，5，10 min among the three groups（P<0.05）.Conclusion：The onset time of combined spinal-epidural anesthesia in clinical labor analgesia is shorter，the analgesic effect is more obvious，and the dosage of drugs is less.It can accelerate the progress of labor process，especially the progress of active phase and does not affect the safety of mother and infant.It is worthy of clinical promotion and application.But during the later stage of anesthesia（4-6 hours after the administration of spinal anesthesia），the labor pain increase slightly，so the combined spinal-epidural anesthesia with single spinal anesthesia is more suitable for parturient with faster progress of labor.While for primipara with longer period of labor，it should be considered to increase the speed of continuous epidural medication at the later stage of anesthesia.

【Key words】 Childbirth； Analgesia； Pregnancy outcome； Anaesthesia

First-authors address：Nanhai District Guicheng Hospital，F(xiàn)oshan 528200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.19.002

現(xiàn)代社會(huì)文明發(fā)展中，由于生活水平不斷提高，多種社會(huì)因素導(dǎo)致臨床上剖宮產(chǎn)率不斷增加，同時(shí)，臨床上分娩疼痛給現(xiàn)代廣大產(chǎn)婦造成傷害較大。因此，在現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療條件之下，減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛，顯得尤其重要[1-2]。而臨床上實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)于降低剖宮產(chǎn)率起著重要臨床意義，并且不影響母嬰安全，而且臨床上實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛給藥起效較快，能夠滿(mǎn)足整個(gè)產(chǎn)程需要，低濃度用藥能避免對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，不影響宮縮以及產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)。產(chǎn)婦一直處于清醒狀態(tài)，能夠共同參與分娩過(guò)程中，必要時(shí)可以滿(mǎn)足手術(shù)需求[3-4]。實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉是屬于現(xiàn)臨床上鎮(zhèn)痛效果較為明確的鎮(zhèn)痛方式，本文就其兩種麻醉方式療效進(jìn)行探究，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月-2017年5月本院120例產(chǎn)婦作為本次研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A、B、C組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)婦均宮縮正常、單胎頭位、頭盆對(duì)稱(chēng)；均依從性好，能配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療；均無(wú)精神異常、精神疾??；均無(wú)內(nèi)科禁忌證；A、B組產(chǎn)婦有分娩鎮(zhèn)痛要求[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：一般資料不全；對(duì)本次試驗(yàn)藥物過(guò)敏；存在嚴(yán)重心、肝、腎等原發(fā)疾病。所有產(chǎn)婦均知曉本研究并簽署知情同意書(shū)，該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉準(zhǔn)備 A、B兩組產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房后，當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)入活躍期（宮口開(kāi)大3 cm、出現(xiàn)規(guī)律宮縮），予以產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛。常規(guī)予以產(chǎn)婦鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量保持在2 L/min，開(kāi)放產(chǎn)婦上肢靜脈，并予以乳酸鈉林格注射液（生產(chǎn)廠(chǎng)家：石家莊四藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20044961，500 mL）以10 mL/min速度進(jìn)行滴注，并予以產(chǎn)婦左側(cè)臥位，進(jìn)行消毒鋪巾，選擇L3～L4間隙進(jìn)針處理。

1.2.2 A組 產(chǎn)婦穿刺置管成功之后，回抽是否存在脊液或者回血，試驗(yàn)量無(wú)毒性反應(yīng)后，予以產(chǎn)婦0.125%羅哌卡因（Astra Zeneca AB生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140763，100 mg/10 mL）+0.02 mg/mL布托啡諾（生產(chǎn)廠(chǎng)家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020454，1 mL：1 mg）混合藥液共10 mL，后接上硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，內(nèi)包含0.125%羅哌卡因+0.02 mg/mL布托啡諾混合藥液共90 mL，并以6 mL/h速度泵混合藥液注入硬膜外腔中。

1.2.3 B組 產(chǎn)婦穿刺置管成功之后，將25G細(xì)長(zhǎng)脊麻針并經(jīng)硬外針空芯穿入到產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔中，并緩慢注入Astra Zeneca AB生產(chǎn)的羅哌卡因2.5 mg（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140763，100 mg/10 mL）。同時(shí)，在硬膜外腔進(jìn)行置管，并回抽是否存在脊液以及血液，試驗(yàn)量無(wú)毒性反應(yīng)后，予以產(chǎn)婦0.125%羅哌卡因+0.02 mg/mL布托啡諾混合藥液共10 mL，連接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，內(nèi)中包含0.125%羅哌卡因+0.02 mg/mL布托啡諾混合藥液共90 mL，并以4 mL/h速度泵混合藥液注入硬膜外腔。當(dāng)A、B兩組產(chǎn)婦宮口全開(kāi)時(shí)停止使用藥物，胎兒娩出后，再注入混合液10 mL，有利于產(chǎn)道檢查以及會(huì)陰切口縫合處理。C組不予以麻醉處理。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）對(duì)三組產(chǎn)婦給藥之后5、10、30、60 min、4～6 h鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行比較，滿(mǎn)分為10分，分?jǐn)?shù)越高，患者疼痛越難忍[6]。并對(duì)三組產(chǎn)婦活躍期、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程進(jìn)展情況進(jìn)行比較，及對(duì)新生兒1、5、10 min的Apgar評(píng)分進(jìn)行比較。新生兒Apgar評(píng)分判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射五項(xiàng)體征進(jìn)行評(píng)分，8～10分為正常新生兒；4～7分為輕度窒息；0～3分為重度窒息[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦的基線(xiàn)資料比較 A組年齡24～39歲，平均（25.7±3.1）歲；孕齡37～41周，平均（39.1±0.6）周。B組年齡23～40歲，平均（24.8±2.4）歲；孕齡38～42周，平均（39.2±0.4）周。C組年齡24～38歲，平均（25.6±1.2）歲；孕齡37～41周，平均（39.3±0.4）周。三組產(chǎn)婦的年齡、孕齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組VAS評(píng)分比較 三組5、10、30、60 min的VAS評(píng)分比較，B組評(píng)分最低，其次為A組，

C組最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。4～6 h時(shí)，A組評(píng)分最低，其次為B組，C組最高，三組VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 三組產(chǎn)程及新生兒Apgar評(píng)分比較 三組第二產(chǎn)程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組活躍期時(shí)間、第三產(chǎn)程比較，B組時(shí)間最短，其次為

A組，C組最長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組新生兒Apgar評(píng)分中，雖然三組的Apgar評(píng)分均較高，顯示均正常，但是實(shí)施麻醉的A、B組評(píng)分均明顯高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組產(chǎn)婦1、5、10 min的Apgar評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

產(chǎn)婦在進(jìn)行分娩過(guò)程中，子宮有效收縮，會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，大部分產(chǎn)婦會(huì)產(chǎn)生一定程度恐懼心理。這種恐懼會(huì)造成產(chǎn)婦子宮血流量減少，并且延長(zhǎng)產(chǎn)程，對(duì)于母嬰最后結(jié)局造成不利影響[8-9]。在進(jìn)行自然分娩過(guò)程當(dāng)中，有一種生分娩式為分娩鎮(zhèn)痛，即在實(shí)施分娩過(guò)程中，臨床上應(yīng)用各種方式消除或緩解產(chǎn)婦疼痛。實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)社會(huì)進(jìn)程發(fā)展需要，應(yīng)當(dāng)遵從以人為本的原則[10-11]。實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛能夠消除產(chǎn)婦對(duì)于分娩所產(chǎn)生的恐懼以及生理上的痛苦，對(duì)臨床上提高自然分娩率方面起著重要臨床意義[12]。臨床上選擇實(shí)施鎮(zhèn)痛，應(yīng)當(dāng)在宮口開(kāi)大3 cm左右時(shí)效果最佳，過(guò)早會(huì)影響到藥力，過(guò)遲則會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)痛時(shí)間延長(zhǎng)[13]。近些年來(lái)，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)不斷被應(yīng)用于臨床產(chǎn)科中，使產(chǎn)婦可以在更為舒適狀態(tài)下完成分娩。但是實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)于其產(chǎn)程以及分娩結(jié)局之間一直存在爭(zhēng)議。硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉是屬于椎管內(nèi)麻醉中的一類(lèi)常用方式，臨床上主要是通過(guò)阻斷子宮支配感覺(jué)神經(jīng)，并產(chǎn)生一定區(qū)域性麻醉效果，能夠有效緩解或避免疼痛。麻醉醫(yī)師在產(chǎn)婦宮口開(kāi)到3 cm左右時(shí)，將麻醉藥物注入到產(chǎn)婦背部腰椎硬脊膜外腔，低濃度羅哌卡因能夠阻斷比較敏感的感覺(jué)神經(jīng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響較小，并且不會(huì)影響到產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)，并使產(chǎn)婦保持清醒[14]。而腰麻應(yīng)用于臨床產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛中，起效快，與硬膜外麻聯(lián)合使用，可減少劑量，臨床上鎮(zhèn)痛治療效果更好。

本文研究表明，三組產(chǎn)婦的5、10、30、60 min的VAS評(píng)分比較，B組評(píng)分最低，其次為A組，

C組最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。腰硬聯(lián)合麻醉在臨床上鎮(zhèn)痛效果較為滿(mǎn)意。主要是由于加入了腰麻，起效快，兩者聯(lián)合可小劑量使用，能夠有效阻滯神經(jīng)，并且對(duì)產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)神經(jīng)影響輕微，能夠滿(mǎn)足于分娩需求。但是從表1中可知，B組4～6 h的VAS評(píng)分稍高于A(yíng)組?？紤]由于本次研究實(shí)施的是單次腰麻的腰硬聯(lián)合麻醉，腰麻用藥2.5 mg羅哌卡因量較少，腰麻效果約在2～3 h逐漸消退，4～6 h由于腰麻效果幾乎完全消退，同時(shí)隨著產(chǎn)程的進(jìn)展產(chǎn)婦的疼痛不斷增加，此時(shí)，B組硬膜外持續(xù)加藥的濃度較A組低，同時(shí)，有腰麻后疼痛立即明顯減輕的感覺(jué)的產(chǎn)婦，在腰麻效果消退后會(huì)感覺(jué)麻醉效果不夠，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，會(huì)感覺(jué)到疼痛增加稍明顯。三組產(chǎn)程時(shí)間比較，三組第二產(chǎn)程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而活躍期、第三產(chǎn)程比較，

B組時(shí)間最短，其次為A組，C組最長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，三組新生兒Apgar評(píng)分中，雖然三組的Apgar評(píng)分均較高，顯示均正常，但是實(shí)施麻醉的A、B組評(píng)分均明顯高于

C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組產(chǎn)婦1、5、10 min的Apgar評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究表明，實(shí)施硬膜聯(lián)合麻醉，加速產(chǎn)程的進(jìn)展尤其是活躍期的進(jìn)展，并不影響到子宮收縮、胎盤(pán)供血，不影響母嬰安全[15]。

綜上所述，臨床上實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，起效時(shí)間較快、鎮(zhèn)痛效果更為明顯、用藥量更少，對(duì)于產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)所產(chǎn)生的恐懼感能夠消除，以增加臨床上自然分娩信心，并且可加速產(chǎn)程的進(jìn)展尤其是活躍期的進(jìn)展，不影響母嬰安全。但麻醉后期（腰麻給藥后4～6 h）產(chǎn)婦分娩疼痛有稍增加的感覺(jué)，故對(duì)于實(shí)施單次腰麻的腰硬聯(lián)合麻醉更適合用于產(chǎn)程進(jìn)展較快的經(jīng)產(chǎn)婦，而對(duì)于產(chǎn)程較長(zhǎng)的初產(chǎn)婦，在麻醉后期應(yīng)該考慮增加硬膜外持續(xù)加藥的速度。

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（收稿日期：2018-03-14） （本文編輯：李瑩瑩）