13例足月妊娠合并精神分裂癥發(fā)作期患者的術(shù)前護(hù)理

萬(wàn)如　錢(qián)援芳　劉雪珍

[摘要] 目的 探討綜合性醫(yī)院足月妊娠合并精神分裂癥發(fā)作期患者采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的護(hù)理方式對(duì)患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員的安全性。 方法 2013年12月～2017年3月對(duì)13例足月妊娠合并精神分裂癥發(fā)作期患者的術(shù)前護(hù)理情況、分娩情況和新生兒出生情況進(jìn)行分析。 結(jié)果 13例患者均行剖宮產(chǎn)分娩（100.00%），無(wú)不良妊娠結(jié)局。足月產(chǎn)13例，術(shù)后新生兒出生Apgar評(píng)分8～10分，所有新生兒均無(wú)先天性疾病。產(chǎn)婦在手術(shù)復(fù)蘇間觀察2 h后情況良好，均順利轉(zhuǎn)入精神科病區(qū)治療，術(shù)后7～10 d會(huì)診無(wú)產(chǎn)褥期并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 綜合性醫(yī)院足月妊娠合并精神分裂癥發(fā)作期患者術(shù)前護(hù)理采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的護(hù)理方式，主要包括：分娩方案的選擇、麻醉方式的確定、醫(yī)患雙方恐懼心理的消除、多科合作的及時(shí)正確評(píng)估，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，以保障母嬰安全。

[關(guān)鍵詞] 妊娠；分娩；精神?。患毙云?；護(hù)理管理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）19-0150-03

Preoperative nursing care of 13 pregnant women with full-term pregnancy complicated with attacks of schizophrenia

WAN Ru QIAN Yuanfang LIU Xuezhen

Department of Obstetrics， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Objective To investigate the multi-disciplinary team nursing care for the patients with full-term pregnancy complicated with attacks of schizophrenia and its safety for patients， family members and medical staff. Methods Preoperative nursing care， delivery and neonatal births in 13 full-term pregnant women with attacks of schizophrenia were analyzed from December 2013 to March 2017. Results All 13 patients were given cesarean delivery （100.00%）， and no adverse pregnancy outcome was detected. There were 13 cases of full-term birth， and the postoperative neonatal Apgar score was 8-10 points. None of the newborns had congenital diseases. The puerpera were in good conditions who were observed 2 hours during surgical recovery， and they were successfully transferred to psychiatric ward for treatment. 7-10 days after surgery， there were no puerperal complications after consultation. Conclusion Preoperative nursing care in the patients with full-term pregnancy complicated with schizophrenia in general hospitals adopts multi-disciplinary team nursing approach， including： selection of delivery protocol， determination of anesthesia methods， elimination of the fear for both patients and doctors， timely and correct assessment of multidisciplinary cooperation， and appropriate relaxation of Cesarean indications， so as to protect the safety of mothers and children.

[Key words] Pregnancy； Delivery； Mental diseases； Acute stage； Nursing management

精神分裂癥是以基本的個(gè)性改變，思維、情感、行為的分裂，精神活動(dòng)與環(huán)境的不協(xié)調(diào)為主要特征的一類(lèi)精神病，一般無(wú)智能障礙和意識(shí)障礙[1]，是精神病中最常見(jiàn)的一種。妊娠合并精神分裂癥在一般醫(yī)院的產(chǎn)科臨床實(shí)際工作中并不多見(jiàn)，特別是精神分裂癥發(fā)作期的患者更少見(jiàn)。由于妊娠合并精神分裂癥對(duì)孕婦本身、胎兒以及周?chē)巳憾伎梢栽斐晌：?，因此?duì)足月妊娠合并精神分裂癥發(fā)作期患者的治療和護(hù)理特別需要產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員加以關(guān)注。我科在2013年12月～2017年3月共收治了13例足月妊娠合并精神分裂癥發(fā)作期的孕婦，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

足月妊娠合并精神分裂癥發(fā)作期的患者13例，年齡19～41歲，平均29.26歲，病程3～11年，孕周37～41周；初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦4例，均為單胎。排除嚴(yán)重軀體器質(zhì)性病變及產(chǎn)科并發(fā)癥患者。

1.2 精神病類(lèi)型

按中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3），13例孕前孕期已被確診為精神分裂癥，住院后明確是“精神分裂癥發(fā)作期（狂癥-痰火擾心型）”8例，表現(xiàn)為接觸不合作，存在被害妄想，一直大喊大叫，行為紊亂，沖動(dòng)有打人行為，社會(huì)功能減退，無(wú)自知力；明確是“精神分裂癥發(fā)作期（痰氣郁結(jié)型）5例，表現(xiàn)基本以意識(shí)清楚、交流被動(dòng)、說(shuō)話游離、情緒易激惹、有毀物行為，自知力缺失為主。

1.3 分娩方案的選擇

由于疾病的特殊性[2]，此類(lèi)患者在終止妊娠時(shí)的分娩方式顯得尤為重要[3-4]。精神分裂癥孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)精神分裂癥處于穩(wěn)定期剖宮產(chǎn)率為42.22%，產(chǎn)時(shí)精神分裂癥處于發(fā)作期患者中剖宮產(chǎn)率為92.00%[5]。精神分裂癥發(fā)作期患者欠合作，為保證產(chǎn)婦和胎兒安全可放寬指征采用剖宮產(chǎn)[6]。進(jìn)一步結(jié)合文獻(xiàn)[7-8]分析，躁狂癥孕婦在分娩時(shí)的依從性更低從而導(dǎo)致產(chǎn)鉗助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)比率增高，所以本病區(qū)的13例發(fā)作期精神分裂癥患者均選擇的剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.4 護(hù)理

1.4.1 消除恐懼心理

1.4.1.1 消除患者的恐懼心理 精神分裂癥患者由于環(huán)境的改變，又缺乏正確認(rèn)知功能，13例患者均表現(xiàn)為不愿意進(jìn)入產(chǎn)科病區(qū)和手術(shù)室，哭鬧、恐懼、極度不配合以及打罵自己的丈夫等行為上予以抵觸，產(chǎn)科護(hù)士經(jīng)過(guò)耐心與孕婦進(jìn)行語(yǔ)言和非語(yǔ)言的溝通，讓其表達(dá)負(fù)面情緒，降低心理負(fù)荷[9]，但是不能達(dá)到正常孕婦所能達(dá)到的作用。雖然不能直接發(fā)揮溝通達(dá)到消除恐懼的作用，但是且充分暴露其內(nèi)心世界/她們均擔(dān)心到醫(yī)院后會(huì)處理掉她們體內(nèi)的寶寶（母愛(ài)是天生的），而拒絕配合。最后在精神科護(hù)士的配合下，轉(zhuǎn)移注意力，分散和消除緊張、恐懼和抗拒心理，基本取得配合后[10]，在精神心理專(zhuān)科護(hù)士的全程陪同下，產(chǎn)科病區(qū)完成術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)送進(jìn)手術(shù)室過(guò)程均比較順利。此時(shí)由于是急性發(fā)作期，千萬(wàn)不要和患者爭(zhēng)辯幻聽(tīng)的真假，同情其感受，保持鎮(zhèn)定，不要被患者的病態(tài)情緒影響，通過(guò)轉(zhuǎn)移注意力，改變環(huán)境等使患者的情緒平靜下來(lái)同時(shí)了解患者幻覺(jué)、妄想的類(lèi)型與性質(zhì)，及時(shí)與醫(yī)生溝通，便于治療[11]。

1.4.1.2 消除護(hù)士的恐懼心理 因?yàn)榫穹至寻Y發(fā)作期，難免會(huì)發(fā)生外傷、自傷、傷害周?chē)巳夯騻μ旱呐e動(dòng)[12]。護(hù)士應(yīng)該將患者的利益和需要放在首位，充分體現(xiàn)“以患者為中心”的理念，護(hù)士長(zhǎng)積極帶頭，以身作則對(duì)患者實(shí)施熱情、周到的服務(wù)，這對(duì)穩(wěn)定患者情緒、減少暴力行為、維護(hù)母嬰安全及其重要，并和科室其他護(hù)士一起，采取開(kāi)放式的問(wèn)診，不能和患者在癥狀上發(fā)生爭(zhēng)辯[13]，盡量鼓勵(lì)患者用言語(yǔ)宣泄，轉(zhuǎn)移其暴力意圖，滿(mǎn)足其要求。年輕護(hù)士看到護(hù)士長(zhǎng)的所言所行，自己也就減少了很多的恐懼心理，對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)，護(hù)士間相互積極配合，13例患者均沒(méi)有對(duì)醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)暴力行為。只是其中1例患者為了給其肌肉注射鎮(zhèn)靜劑，堅(jiān)決不愿意臥于床上，N0級(jí)護(hù)士一邊忍著全身的患者口水，一邊笑著讓患者站立完成注射，沒(méi)有因?yàn)榭謶帧⒑ε?、委屈而逃走，注射完成后還是一臉笑容，這主要還是有精神專(zhuān)科護(hù)士的協(xié)助和護(hù)士長(zhǎng)的以身作則發(fā)揮著作用。

1.4.2 及時(shí)正確評(píng)估

1.4.2.1 精神專(zhuān)科評(píng)估 由于產(chǎn)科護(hù)士對(duì)精神評(píng)估實(shí)在缺乏，及時(shí)請(qǐng)精神專(zhuān)科護(hù)士進(jìn)行《護(hù)理會(huì)診》，進(jìn)行全面準(zhǔn)確評(píng)估患者的專(zhuān)科情況和提出有效的專(zhuān)科護(hù)理會(huì)診意見(jiàn)，包括既往暴力行為史、人口學(xué)資料與病情，以及早發(fā)現(xiàn)暴力行為，并及早干預(yù)、正確干預(yù)暴力行為及其他危險(xiǎn)的發(fā)生。這13例產(chǎn)婦入院時(shí)均被好幾個(gè)家屬架住而入院，在家時(shí)8例患者均因?yàn)閼言卸Ｖ狗每咕癫∷?，均有被跟蹤、被迫害的妄想，社?huì)功能減退，無(wú)自知力、交流被動(dòng)，甚至都出現(xiàn)過(guò)沖動(dòng)打人、打砸東西等現(xiàn)象。

1.4.2.2 產(chǎn)科的專(zhuān)業(yè)評(píng)估 精神分裂癥不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，除產(chǎn)科指征外，對(duì)于正處在發(fā)作期的臨床患者，可以放寬剖宮產(chǎn)指征，對(duì)有生活不能自理、被動(dòng)服從醫(yī)療的患者，選擇剖宮產(chǎn)分娩[14]，這13例精神分裂癥患者均處于發(fā)作期，具有傷害他人的危險(xiǎn)，而且在妊娠時(shí)間上都屬于足月妊娠，對(duì)胎兒出生后的成活基本沒(méi)有影響，所以行剖宮產(chǎn)是可行的。

1.4.2.3 家庭支持系統(tǒng)評(píng)估 5例患者由丈夫、姐姐、姐夫、弟弟陪同入院，家屬意愿是自然分娩，以便于產(chǎn)后管理，但是看到患者的情況，再通過(guò)我們的解釋?zhuān)砸恢峦馄蕦m產(chǎn)結(jié)束妊娠；另8例患者由其丈夫和父母親陪同入院，當(dāng)時(shí)患者神志清楚，但任何陌生人不能接近，出現(xiàn)手舞足蹈、損毀物品等行為，家屬也一致同意剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。但是由于該疾病易反復(fù)發(fā)作、發(fā)作期患者自我照顧能力低下甚至喪失；對(duì)于精神分裂癥仍存在個(gè)人、社會(huì)偏見(jiàn)及歧視等，使得患者家庭成員遭受來(lái)自心理（病恥感等），生理（因長(zhǎng)期照料患者造成的睡眠障礙、嚴(yán)重抑郁等）、社交（社會(huì)偏見(jiàn)、歧視、自卑等）經(jīng)濟(jì)（高額醫(yī)療費(fèi)用、因照料誤工等）等來(lái)自各方面的沉重負(fù)擔(dān)[15-16]。

1.4.2.4 麻醉科的術(shù)前評(píng)估 精神分裂癥產(chǎn)婦是特殊的患者群體，又由于患者是急性發(fā)作期，手術(shù)前其情緒不穩(wěn)定、意志行為處于紊亂狀態(tài)時(shí)，給麻醉的選擇和實(shí)施帶來(lái)了很多困難。剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)對(duì)精神疾病產(chǎn)婦的心理產(chǎn)生極大的壓力，有可能導(dǎo)致其精神癥狀加重[17]。因此，我們充分的做好麻醉前的評(píng)估工作，邀請(qǐng)產(chǎn)科、精神科和麻醉科共同評(píng)估，合理的選擇麻醉方案（硬膜外麻醉——麻醉前肌注氟哌啶醇，待急性精神運(yùn)動(dòng)性興奮控制后再實(shí)施麻醉）[18]，準(zhǔn)備好各種搶救預(yù)案（新生兒窒息、產(chǎn)后出血等），最大限度的保障產(chǎn)婦的圍術(shù)期安全。

1.4.3 合理安置病房 將患者安置于單人間，靠近醫(yī)護(hù)辦公室，注意陽(yáng)臺(tái)、門(mén)窗安全，病房?jī)?nèi)無(wú)危險(xiǎn)物品，如：繩子、剪刀、刀、玻璃制品等，以防發(fā)生傷害或被傷害。同時(shí)一定要有不少于2位中青年的家屬看護(hù)，以消除由環(huán)境而造成的安全隱患。

1.4.4 密切觀察病情

1.4.4.1 精神專(zhuān)科病情觀察 在整個(gè)術(shù)前準(zhǔn)備的過(guò)程中，至少需要2位中青年家屬不離身的陪護(hù)，同時(shí)需要家屬配合醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情的觀察。如患者思維破裂方面：思考問(wèn)題和言語(yǔ)的聯(lián)系性、調(diào)理性，以上13例患者沒(méi)有較入院前更亂；在情感障礙方面：11位患者在這方面最明顯的表現(xiàn)是完全失去自我管理能力，影響到進(jìn)食和休息，均拒絕休息，特別的興奮，喋喋不休、自言自語(yǔ)；在幻覺(jué)妄想方面：7例患者始終覺(jué)得有人想要傷害她的寶寶，而另6例患者主要是覺(jué)得沒(méi)有一家醫(yī)院讓她把寶寶生下來(lái)，她已經(jīng)要生寶寶了，可是沒(méi)有地方生寶寶，所以她嘴里也是一直喋喋不休說(shuō)要生孩子，不讓你們靠近她身旁。但13例患者一直到送入手術(shù)室，病情屬于比較穩(wěn)定，沒(méi)有出現(xiàn)特別沖動(dòng)的行為。

1.4.4.2 產(chǎn)科病情觀察 13例患者在準(zhǔn)備剖宮產(chǎn)前，均沒(méi)有臨產(chǎn)先兆：陰道流血、不規(guī)則宮縮、早破水等表現(xiàn)，但在胎心和胎動(dòng)的觀察方面，后者根本沒(méi)有觀察，所以在胎心觀察方面，考慮到患者自己對(duì)胎動(dòng)不能觀察而且又應(yīng)用了一定的鎮(zhèn)靜劑，所以每2小時(shí)聽(tīng)取1次胎心音，在聽(tīng)取胎心的過(guò)程中，由于怕聽(tīng)胎心音時(shí)，由胎心發(fā)出的聲音刺激到患者而出現(xiàn)傷害，所以在每次聽(tīng)取胎心音之前，和患者溝通讓她聽(tīng)聽(tīng)寶寶的聲音，讓寶寶和她說(shuō)說(shuō)話，在聽(tīng)取胎心音同時(shí)護(hù)士用手放在患者的腹部來(lái)了解患者是否出現(xiàn)子宮收縮，兩位患者配合非常良好。

1.4.5 有效的術(shù)前準(zhǔn)備

1.4.5.1 無(wú)創(chuàng)準(zhǔn)備 操作時(shí)態(tài)度友好，面帶微笑，不低聲耳語(yǔ)，取笑患者，在給患者做各項(xiàng)準(zhǔn)備時(shí)，盡量將各項(xiàng)護(hù)理工作集中在一起，以減少對(duì)患者的刺激，一般有2位護(hù)士同時(shí)進(jìn)行，先進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性護(hù)理：1位護(hù)士和家屬一起守在患者身旁，給予安慰、鼓勵(lì)，每人握住患者的一只手，撫摸患者的額頭，運(yùn)用肢體語(yǔ)言使患者感到溫暖、安全、被尊重，消除緊張、恐懼心理[19]，另一名護(hù)士測(cè)量生命體征、更換手術(shù)衣褲、取下手表、戒子以及皮膚清潔等?；颊吲浜狭己茫瑳](méi)有發(fā)生哭鬧、打砸等現(xiàn)象。

1.4.5.2 有創(chuàng)準(zhǔn)備 在完成無(wú)創(chuàng)性準(zhǔn)備后，患者對(duì)抽血、皮試、床邊心電圖等的術(shù)前準(zhǔn)備，2例患者均沒(méi)有了無(wú)創(chuàng)準(zhǔn)備的配合和安靜，13例均予以拒絕，表現(xiàn)為不肯臥床、雙腿亂踢、打罵等行為，所以在2位家屬和1位護(hù)士按住其上肢并不斷和其溝通的情況下，完成抽血、皮試等刺激性的有創(chuàng)操作，均沒(méi)有出現(xiàn)護(hù)士受傷及患者強(qiáng)制被約束的情況。

2 結(jié)果

13例患者均行剖宮產(chǎn)分娩（100.00%），無(wú)產(chǎn)后出血、胎盤(pán)植入等不良妊娠結(jié)局。足月產(chǎn)13例，術(shù)后新生兒出生Apgar評(píng)分8～10分，所有新生兒均無(wú)先天性疾病。產(chǎn)婦在麻醉復(fù)蘇間觀察2 h后情況良好，均順利轉(zhuǎn)入精神科病區(qū)治療，術(shù)后7～10 d產(chǎn)科會(huì)診無(wú)產(chǎn)褥期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

精神分裂癥合并妊娠患者是一個(gè)特殊群體，特別是發(fā)作期需要分娩的患者，必須轉(zhuǎn)入綜合性醫(yī)院產(chǎn)科或者婦產(chǎn)科專(zhuān)科醫(yī)院，所以產(chǎn)科護(hù)士要以冷靜、接納、尊重的態(tài)度對(duì)待患者，千萬(wàn)避免惡語(yǔ)中傷、動(dòng)作粗魯而激起患者更大的興奮和沖動(dòng)行為。同時(shí)豐富其他交叉學(xué)科的護(hù)理知識(shí)，還要采取多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)協(xié)作的護(hù)理模式，主要包括：分娩方案的選擇、麻醉方式的確定、醫(yī)患雙方恐懼心理的消除、多科合作的及時(shí)正確評(píng)估，適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，掌握與精神病患者溝通技巧，增強(qiáng)自我保護(hù)能力，以確保產(chǎn)婦、新生兒以及醫(yī)護(hù)人員自身的安全，提高患者及其家庭的生活質(zhì)量，值得臨床予以重視[20]。

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（收稿日期：2018-01-02）