三維超聲評(píng)價(jià)圍絕經(jīng)期女性壓力性尿失禁療效的初步研究

張曉菁　胡耀紅　林霞蓉

[摘要] 目的 三維超聲評(píng)價(jià)補(bǔ)中益氣湯加味聯(lián)合Kegal訓(xùn)練對圍絕經(jīng)期女性壓力性尿失禁的療效。 方法 選取2017年8月～2018年1月在本院婦科就診的的80例圍絕經(jīng)期壓力性尿失禁患者，隨機(jī)分為中藥組與對照組。中藥組40例采用中藥補(bǔ)中益氣湯加味聯(lián)合Kegal訓(xùn)練治療，對照組40例進(jìn)行Kegal訓(xùn)練。兩組均以14 d為一個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程。觀察尿失禁程度及盆底超聲測量值改變。 結(jié)果 中藥組與對照組的尿失禁療效分別為95.0%、57.5%，兩組盆底超聲測量值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合Kegal訓(xùn)練法治療圍絕經(jīng)期女性尿失禁有良好的療效，且安全性好，盆底三維超聲可以客觀評(píng)價(jià)其療效。

[關(guān)鍵詞] 三維超聲；壓力性尿失禁；補(bǔ)中益氣；Kegal訓(xùn)練

[中圖分類號(hào)] R711 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）19-0071-04

Preliminary study on three-dimensional ultrasound in the evaluation of the efficacy of stress urinary incontinence in perimenopausal women

ZHANG Xiaojing HU Yaohong LIN Xiarong

Department of Ultrasonography， Peoples Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China

[Abstract] Objective To investigate the three-dimensional ultrasound in the evaluation of the efficacy of modified Buzhong Yiqi Decoction combined with Kegal training on stress urinary incontinence in perimenopausal women. Methods 80 patients with perimenopausal stress urinary incontinence who were diagnosed in the department of gynecology of our hospital from August 2017 to January 2018 were selected and randomLy divided into traditional Chinese medicine group and control group. 40 patients in the Chinese medicine Group were treated with combined Buzhong Yiqi Decoction combined with Kegal training. 40 patients in the control group were given Kegal training. Both groups were given 14 days of treatment as a course of treatment， with three consecutive courses.The degree of urinary incontinence and changes in pelvic ultrasound measurements were observed. Results The curative effect of urinary incontinence in Chinese medicine group and control group was 95.0% and 57.5% respectively. There was significant difference in the pelvic ultrasound measurements between the two groups（P<0.01）. Conclusion Buzhong Yiqi Decoction combined with Kegal training method has a good curative effect on stress urinary incontinence in perimenopausal women and has a good safety. Pelvic three-dimensional ultrasound can objectively evaluate its efficacy.

[Key words] Three-dimensional ultrasound； Stress urinary incontinence； Buzhong Yiqi； Kegal training

尿失禁發(fā)病率隨著年齡的增長，在絕經(jīng)前后達(dá)到高峰[1-2]，圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性尿失禁中以壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）最為常見[3]，即咳嗽、噴嚏、笑、體位改變和重力活動(dòng)等腹壓增加下引起不自主尿液溢出。本病屬于中醫(yī)“小便不禁”、“遺尿”等范疇。中醫(yī)《婦人大全良方》“乃心腎之氣，傳送失度之所由也”，認(rèn)為圍絕經(jīng)期女性大多為氣血虧虛，腎氣不足，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不順暢，膀胱氣化不利，表現(xiàn)為小便自控能力下降。盆底三維超聲作為一種無創(chuàng)、便捷的檢查手段，在觀察盆底結(jié)構(gòu)及功能方面的臨床價(jià)值已得到肯定[4-8]。本研究旨在運(yùn)用中醫(yī)補(bǔ)中益氣、升陽舉陷的代表方劑補(bǔ)中益氣湯加味聯(lián)合Kegal訓(xùn)練增強(qiáng)盆底肌緊張度和收縮力，以達(dá)到治療壓力性尿失禁，并運(yùn)用盆底三維超聲觀察盆底相關(guān)超聲測量值的改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月～2018年1月在本院婦科門診就診的80例圍絕經(jīng)期[9]重度壓力性尿失禁的患者。采用簡單隨機(jī)法（擲幣法）將83例患者隨機(jī)分為中藥組和對照組，剔除3例無法配合做縮肛動(dòng)作的。中藥組40例，年齡43～57歲，平均（50.3±3.10）歲，體重指數(shù)（21.9±1.99）kg/m2；對照組40例，年齡42～55歲，平均（50.1±3.32）歲，體重指數(shù)（22.1±1.86）kg/m2。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國際尿控學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)擬定壓力性尿失禁標(biāo)準(zhǔn)[10]：（1）圍絕經(jīng)期的女性，停經(jīng)半年到一年之間。（2）噴嚏、咳嗽、大笑時(shí)出現(xiàn)不自主性漏尿；（3）無盆底手術(shù)史及盆底損傷病史。符合上述診斷并自愿參加本課題研究者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有下列疾病者：泌尿系感染、下尿路梗阻（膀胱結(jié)石或腫瘤）；子宮或直腸脫垂、膨出；（2）患有嚴(yán)重的心臟疾患或肝腎功能損害；（3）脊柱及其他腦病所致的急迫性尿失禁者。（4）近期無服用其他藥物；（5）不能配合檢查和治療者。

1.2 方法

80例重度尿失禁患者，第一次先進(jìn)行1 h尿墊試驗(yàn)，測得漏尿質(zhì)量。然后隨機(jī)分為中藥組和對照組各40例，均進(jìn)行一次盆底三維超聲檢查。

中藥組給予中藥補(bǔ)中益氣法配合Kegal訓(xùn)練法治療。（1）中藥治療：治以補(bǔ)中益氣，升陽止陷。處方由紅參15 g、茯苓10 g、炙白術(shù)15 g、生黃芪30 g、山萸肉30 g、炙甘草5 g等組成。每天1劑，水煎服，早晚服用。（2）Kegal訓(xùn)練：專人指導(dǎo)實(shí)施一對一的健康教育及盆底肌功能訓(xùn)練指導(dǎo)?；颊呖稍谄脚P位、坐位、站位時(shí)進(jìn)行，吸氣時(shí)盡力收縮肛門5～10 s，呼氣時(shí)放松10 s再收縮，反復(fù)練習(xí)至掌握，避免用腹部吸氣加壓及腿部及臀部肌肉的參與。每天早晚各1次Kegal訓(xùn)練，每次練習(xí)30 min。

對照組：采用中藥安慰劑（主要由谷芽、麥芽等中藥組成）治療，配合Kegal訓(xùn)練，方法同治療組。兩組均以14 d為一個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。3個(gè)療程結(jié)束后，再進(jìn)行一次1 h尿墊試驗(yàn)，行盆底三維超聲檢查。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床分度[10] 根據(jù)SUI的輕重程度分為：（1）輕度：一般活動(dòng)無尿失禁，腹壓驟然增加時(shí)發(fā)生，如咳嗽、打噴嚏，尿失禁量<5 g；（2）中度：輕微活動(dòng)時(shí)有尿失禁，如勻速行走，正常談話，尿失禁量5～10 g；（3）重度：起立或臥位時(shí)即有尿失禁，尿失禁10～50 g；（4）極重度：漏尿量>50 g。80例均重度尿失禁。

1.3.2 尿失禁量的計(jì)量 1 h尿墊試驗(yàn)[10]：受試者排尿后會(huì)陰部墊稱統(tǒng)一的尿墊（已稱重），排尿后10 min內(nèi)喝下500 mL白開水，前30 min正常走行，上下一層樓的樓梯，后30 min做10次起立、坐下動(dòng)作，10次用力咳嗽，10次下蹲，最后洗手1 min。滿1 h后即稱重尿墊，前后重量差就是尿失禁的尿量，以g為單位。

1.3.3 超聲測量 采用GE voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，RAB4-8-D容積探頭，頻率4～8 MHz。探頭涂上耦合劑，外覆保鮮膜，中軸置于陰道前庭矢狀切面，垂直于會(huì)陰進(jìn)行掃查。于二維模式下顯示恥骨聯(lián)合、尿道陰道及肛管直腸部，設(shè)置二維扇形掃描角度80°，四維擺動(dòng)角度為85°，圖像質(zhì)量設(shè)置為最高，分別于靜息、瓦氏和縮肛動(dòng)作下采集二維圖，然后再進(jìn)行三維容積掃描并保存，最后進(jìn)行采集信息后的后處理，收集數(shù)據(jù)：膀胱頸移動(dòng)度、靜息狀態(tài)及縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔面積、瓦氏動(dòng)作下肛提肌裂孔面積等。見封三圖3～4。在矢狀面，在恥骨聯(lián)合后下緣連一條與人體縱軸垂直的水平線為參照，分別在靜息狀態(tài)與瓦氏動(dòng)作狀態(tài)下測量尿道內(nèi)口到這條水平線的垂直距離之差，即膀胱頸移動(dòng)度；封三圖4肛提肌裂孔面積的測量：在三維容積成像下形成第四張肛提肌裂孔的面積。

1.3.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[10] 根據(jù)患者漏尿量進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：無漏尿癥狀；好轉(zhuǎn)：漏尿癥狀明顯改善，漏尿量<10 g；無效：漏尿癥狀無變化，有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù) ×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

兩組治療前均為重度尿失禁患者（漏尿量>10 g），治療后漏尿情況比較見表1：中藥組2例仍然為重度，2例轉(zhuǎn)為中度，23例轉(zhuǎn)為輕度，13例無漏尿現(xiàn)象，有效率達(dá)95.0%；對照組17例仍為重度，10例轉(zhuǎn)為中度，11例轉(zhuǎn)為輕度，2例無漏尿情況，有效率達(dá)57.5%。從漏尿量進(jìn)行組間比較見表2，兩組治療后漏尿量均有減少，其中中藥組減少更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 兩組治療前后盆底超聲數(shù)據(jù)比較

（1）尿道漏斗：中藥組40例在做瓦氏動(dòng)作時(shí)形成尿道漏斗23例，治療后僅有3例仍然在瓦氏動(dòng)作后形成尿道漏斗，對照組24例在瓦氏動(dòng)作后形成尿道漏斗，治療后還有16例仍然形成尿道漏斗；（2）膀胱頸移動(dòng)度：中藥組和對照組治療前后膀胱頸移動(dòng)度均有縮小，其中中藥組縮小程度比對照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；（3）肛提肌面積：中藥組治療前后，靜息狀態(tài)下、瓦氏動(dòng)作狀態(tài)下以及縮肛狀態(tài)下肛提肌面積均有變小，只有縮肛狀態(tài)下肛提肌面積縮小有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），前二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），對照組干預(yù)前后靜息狀態(tài)下、瓦氏動(dòng)作狀態(tài)下及縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔面積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

SUI是因?yàn)榕璧准∷沙?，膀胱頸和尿道近端過度下移，尿道內(nèi)括約肌功能障礙所致。肛提肌是盆底肌最重要的組成部分，其在靜息、收縮、腹壓增高相互間的轉(zhuǎn)換對盆腔臟器的支持和功能發(fā)揮起著至關(guān)重要的作用，肛提肌的反射性或自主收縮可使肛提肌裂孔進(jìn)一步縮小，并使經(jīng)過該裂孔的尿道、陰道、直腸向頭腹側(cè)方向運(yùn)動(dòng)，對抗突然增加的腹內(nèi)壓，穩(wěn)定盆腔臟器。因此，保持良好的肛提肌收縮功能是維持尿失禁的重要因素，而盆底肌收縮引起的肛提肌裂孔的縮小程度和盆腔臟器的頭腹側(cè)移動(dòng)度一定程度上反應(yīng)了肛提肌的收縮功能。國內(nèi)外研究，SUI的發(fā)病機(jī)制中也認(rèn)為尿道或膀胱尿道交界處高活動(dòng)性是SUI發(fā)病的直接原因，尿道漏斗的形成及膀胱頸移動(dòng)度與SUI相關(guān)性最好，是診斷SUI最重要的超聲指標(biāo)。尿道漏斗的形成是一個(gè)直觀的指標(biāo)，3個(gè)療程后，中藥組和對照組治療后尿道漏斗的形成均減少，中藥組減少20例，對照組減少8例。目前臨床上評(píng)價(jià)肛提肌功能主要通過三維超聲技術(shù)從矢狀面、橫狀面、冠狀面展示盆底的靜態(tài)和功能解剖。盆底三維超聲通過測量不同狀態(tài)下肛提肌裂孔面積的變化以及盆底內(nèi)臟器的移動(dòng)度可客觀的評(píng)價(jià)肛提肌的收縮功能（封三圖3、4），優(yōu)于具有一定主觀性的Oxford肌力分級(jí)法，而且盆底三維超聲測量的重復(fù)性好[11]。因此，筆者取膀胱頸移動(dòng)度及三種狀態(tài)下肛提肌裂孔面積值進(jìn)行分析，研究發(fā)現(xiàn)中藥組和對照組治療前后，膀胱頸移動(dòng)度均有縮?。≒<0.01）。中藥組和對照組治療前在靜息狀態(tài)、瓦氏動(dòng)作狀態(tài)以及縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔面積差異無明顯意義（P>0.05），3個(gè)療程后，中藥組和對照組在靜息狀態(tài)、瓦氏動(dòng)作狀態(tài)下肛提肌裂孔面積無明顯縮?。≒>0.01），但是縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔面積均有縮小，其中中藥組較對照組縮小程度大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說明3個(gè)療程的加味補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合Kegal訓(xùn)練雖然不能明顯改善盆底肌松弛的整體狀態(tài)，但是提高了盆底肌肌束的收縮力。而盆底三維超聲客觀的直視盆底肌收縮力的增強(qiáng)，因而可以對壓力性尿失禁患者治療效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。

臨床上，重度SUI通常建議手術(shù)治療，輕中度SUI目前臨床上主要以中藥聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練取得了比較明顯的療效[12-15]。本研究發(fā)現(xiàn)重度壓力性尿失禁患者可以嘗試補(bǔ)中益氣湯加味聯(lián)合Kegal訓(xùn)練對重度壓力性尿失禁的保守治療，為某些對手術(shù)治療很排斥的患者提供了福音。Kegal訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)是指患者有意識(shí)地對以肛提肌為主的盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮，通過自主反復(fù)有節(jié)律的收縮陰道、尿道口及肛門周圍的肌肉，增加盆底肌的緊張和收縮力，改善盆底肌的血液循環(huán)和神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，促進(jìn)盆底肌的張力恢復(fù)和神經(jīng)肌肉的興奮性，喚醒部分因受壓而功能暫停的神經(jīng)細(xì)胞，對彈性纖維的重塑有重要作用。補(bǔ)中益氣湯是臨床常見的補(bǔ)中益氣、升陽舉陷的代表方劑，可通過調(diào)節(jié)環(huán)核苷酸水平促進(jìn)組織細(xì)胞的分裂增殖和營養(yǎng)物質(zhì)的合成，能調(diào)整神經(jīng)功能、膠原代謝，從而增加盆底肌肉的舒縮平衡。

我院傳統(tǒng)內(nèi)科在補(bǔ)中益氣經(jīng)典組成上加用山萸肉，重用生黃芪、山萸肉，生黃芪甘溫大補(bǔ)脾肺之氣，提升之力強(qiáng)；山萸肉酸澀性溫為救脫第一要藥，取其收斂元?dú)猓虧?，收澀之中，兼具條暢之性，斂正氣而不斂邪氣，兩藥共為君藥。黨參、炙甘草甘溫益氣健脾，白術(shù)苦溫燥濕健脾，助黃芪補(bǔ)中益氣；當(dāng)歸養(yǎng)血和營，協(xié)同黃芪、黨參以益氣生血；陳皮理氣行滯，醒脾和胃，使上藥補(bǔ)而不滯；柴胡、升麻小劑量使用以取升舉清陽之功。全方以升提陽氣藥與補(bǔ)益藥相配，可益氣升陽舉陷，使氣不虛，升舉有力。補(bǔ)中益氣湯與Kegal訓(xùn)練相輔相成，在本研究中起到加強(qiáng)Kegal訓(xùn)練的效果，改善神經(jīng)肌肉反射，放松肌肉的緊張性，從而提高盆底肌肉收縮力和延長肌肉收縮持續(xù)時(shí)間，改善盆底肌張力，降低尿失禁發(fā)生率，達(dá)到盆底功能康復(fù)的效果。中藥組中無不良反應(yīng)，中藥湯劑作用靈活、服用方便，是一種值得推廣的方法。本研究中經(jīng)過3個(gè)療程的治療，單純Kegal訓(xùn)練SUI患者漏尿情況改善的有效率達(dá)到57.5%，輔以加味補(bǔ)中益氣湯后有效率達(dá)到95.0%，極大提高患者的生活質(zhì)量。由于本研究期限不長，后期可繼續(xù)隨訪SUI的復(fù)發(fā)等問題，期待對女性這一“社交癌”徹底康復(fù)做更全面深入的研究。

綜上所述，中藥在治療SUI方面有很大的優(yōu)勢，盆底三維超聲不僅能夠清晰的顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)，了解盆底臟器功能位置是否正常，而且可以直視盆底肌收縮力的增強(qiáng)與否，因而對SUI的療效可以進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，有利于指導(dǎo)臨床的治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Zhu L，Lang J，Liu C，et al.The epidemiological study of women with urinary incontinence and risk factors for stress urinary incontinence in China[J].Menopause，2009， 16（4）：831-836.

[2] 溫醒華，石少權(quán)，王建英.盆底肌肉鍛煉對產(chǎn)后壓力性尿失禁的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（15）：72.

[3] 王麗，呂素蘭.絕經(jīng)激素治療的適應(yīng)癥[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（5）：323-325.

[4] 應(yīng)濤，李勤，邵春娟，等.盆底器官脫垂女性盆隔裂孔的三維超聲影像觀察[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2011，20（8）：688-691.

[5] 應(yīng)濤，胡兵，李勤，等.未育女性盆膈裂孔的三維超聲影像學(xué)觀察[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（11）：849-852.

[6] 李勤，胡兵，應(yīng)濤.未產(chǎn)婦陰道不同水平橫斷面的三維盆底超聲觀察[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（11）：1069-1072.

[7] 劉麗，劉靜華，蔣瑩.經(jīng)會(huì)陰超聲評(píng)價(jià)女性產(chǎn)后肛提肌損傷的研究進(jìn)展[J].中華超聲醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2016， 13（2）：101-104.

[8] Ying T，Hu B，Li Q.Assessment of levator hiatus by 3D uhrasound volume contrast imaging in normal nulliparas[J].Shanghai Jiaotong Univ（Sci），2009，14（3）：371-375.

[9] McTieman A，Wu L，Barnabei VM，et al.Relation of factors，menstral history， reproduction and medication use to sex hormone level in postmenopausal women[J]. Breast Cancer Res Treat，2008，108（2）：217-231.

[10] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組.女性壓力性尿失禁診斷和治療指南[J].中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)婦科盆底學(xué)組，中華婦產(chǎn)科雜志.2017，52（5）：289-293.

[11] Thyer I，Shek C，Dietz HP.Newimagingmethodforassessingpelvicfloorbiomechanics[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31（2）：201-205.

[12] 陳軍，葛醫(yī).補(bǔ)中益氣湯加味配合理療治療女性壓力性尿失禁80例療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（18）：114-115.

[13] 林蕓，湯立昌.加味補(bǔ)中益氣湯配合盆底功能鍛煉治療產(chǎn)后壓力性尿失禁32例療效觀察[J].新中醫(yī)，2011，43（4）：58-59.

[14] 楊敏.強(qiáng)腎灸加中藥治療女性壓力性尿失禁30例臨床觀察[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2008，31（5）：54.

[15] 梁子彬，梁學(xué)軍，楊麗英，等.榮絡(luò)固孚湯治療女性壓力性尿失禁69例臨床觀察[J].四川中醫(yī)，2011，29（6）：86.

（收稿日期：2018-03-07）