經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管引流對脊柱骨折合并硬脊膜損傷術(shù)后患者腦脊液漏的影響研究

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[摘要] 目的 觀察經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管引流對脊柱骨折合并硬脊膜損傷術(shù)后患者腦脊液漏的影響。 方法 選取2014年6月～2017年6月我院收治的脊柱骨折合并硬脊膜損傷術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的患者74例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組與觀察組各37例，常規(guī)組采用體位調(diào)節(jié)傷口加壓包扎治療，觀察組采用經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管引流治療。比較兩組治療后腦脊液漏消失時間、切口愈合時間、初次治療成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組腦脊液漏消失時間、切口愈合時間顯著短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組初次治療成功率為97.30%，顯著高于常規(guī)組78.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為0，顯著低于常規(guī)組16.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 與常規(guī)治療相比，經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管引流治療脊柱骨折合并硬脊膜損傷術(shù)后腦脊液漏效果良好，初次治療成功率高，并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 脊柱骨折；硬脊膜損傷；腦脊液漏；蛛網(wǎng)膜下置管引流

[中圖分類號] R687.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）19-0061-04

Study on the effect of transdermal subarachnoid catheterization and drainage on cerebrospinal fluid leakage in the patients after the surgery of spinal fracture complicated with dural injury

GU Zenghui HOU Zhenhai ZHENG Longbao WANG Xinqiang WU Liangbang ZHANG Cheng

No. 3 Department of Orthopedics， No. 117 Hospital of the PLA， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Objective To investigate the effects of transdermal subarachnoid catheterization and drainage on cerebrospinal fluid leakage in the patients after the surgery of spinal fractures complicated with dural injury. Methods A total of 74 patients with cerebrospinal fluid leakage after the surgery of spinal fractures complicated with dural injury who were admitted to our hospital from June 2014 to June 2017 were selected as the study subjects. According to the random number table， the patients were divided into routine group and observation group， with 37 cases in each group. The routine group was given position adjustment and wound pressure bandage treatment， and the observation group was treated with percutaneous subarachnoid catheterization and drainage. The disappearance time of cerebrospinal fluid leakage， incision healing time， initial treatment success rate and complication rate were compared between the two groups. Results The disappearance time of cerebrospinal fluid leakage and incision healing time in the observation group were significantly shorter than those in the routine group， and the differences were statistically significant（P<0.05）； the initial successful treatment rate in the observation group was 97.30%， significantly higher than that in the routine group （78.38%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the incidence of complications in observation group was 0， which was significantly lower than that in the routine group（16.22%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with the routine treatment， percutaneous subarachnoid catheterization and drainage in the treatment of cerebrospinal fluid leakage after the surgery of spinal fractures complicated with dural injury has a favorable effect， and the success rate of initial treatment is high， with fewer complications.

[Key words] Spinal fractures； Dural injury； Cerebrospinal fluid leakage； Subarachnoid catheterization and drainage

脊柱骨折是骨科常見創(chuàng)傷，多由爆發(fā)性高能外力破壞脊柱結(jié)構(gòu)所致，若破碎骨塊壓迫椎管，會引起不同程度的神經(jīng)損傷，導(dǎo)致活動不便甚至殘疾[1]。同時脊柱骨折還可能伴發(fā)硬脊膜損傷，致使固定術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，如果處理不當(dāng)可引起局部感染、切口不愈、假性硬脊膜囊腫，甚至發(fā)生化膿性腦膜炎，不僅影響手術(shù)效果，還會威脅患者生命安全[2]。因此，臨床上提倡采取積極的措施預(yù)防或治療腦脊液漏，以免病情加重。其中體位調(diào)節(jié)傷口加壓包扎較為常用，且操作簡單，但患者容易因體位特殊而難以堅持，效果往往不甚滿意[3]。有學(xué)者指出[4]，經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管引流能有效控制引流時間和引流量，對治療腦脊液漏效果顯著。2014年6月～2017年6月，筆者觀察并比較了經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管引流與常規(guī)體位調(diào)節(jié)傷口加壓包扎對脊柱骨折合并硬脊膜損傷術(shù)后腦脊液漏患者的影響，以期為此類患者的治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2017年6月我院收治脊柱骨折合并硬脊膜損傷術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的患者74例為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯脊柱受傷史者；②經(jīng)X線片、電子計算機斷層掃描（Computed tomography，CT）或磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）檢查顯示為脊柱骨折；③在我院進行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷且術(shù)后發(fā)生腦脊液漏者；④年齡18～60歲；⑤經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并化膿性脊椎炎、多發(fā)性骨髓瘤、結(jié)核、布魯菌病等其他慢性病者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺、造血、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；③合并顱腦損傷及其他部位骨折者；④妊娠期或哺乳期婦女者；⑤依從性差或合并精神障礙無法配合治療及隨訪者。將74例脊柱骨折合并硬脊膜損傷術(shù)后腦脊液漏患者按照隨機數(shù)字表法分為常規(guī)組（37例）與觀察組（37例）。常規(guī)組中男26例，女11例；年齡27～56歲，平均（42.35±6.84）歲；致傷原因：交通事故傷25例，跌傷5例，墜落傷7例；手術(shù)部位：頸椎6例，胸椎16例，腰骶椎15例；硬脊膜破裂長度1～6 cm，平均（2.52±0.41）cm。觀察組中男28例，女9例；年齡23～58歲，平均（41.86±7.13）歲；致傷原因：交通事故傷24例，跌傷7例，墜落傷6例；手術(shù)部位：頸椎8例，胸椎15例，腰骶椎14例；硬脊膜破裂長度1～5 cm，平均（2.45±0.39）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎(chǔ)治療 所有患者均給予內(nèi)固定手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜破裂后，均根據(jù)裂口大小采用直接硬膜縫合或筋膜脂肪片修補，并在破裂處覆蓋明膠海綿，噴灑生物蛋白膠。術(shù)后在硬脊膜顯露的手術(shù)區(qū)域放置引流管，經(jīng)椎旁肌引出，行正壓引流3 d。患者手術(shù)切口或引流袋出現(xiàn)腦脊液漏后，靜脈滴注抗生素7 d，以預(yù)防腦部感染。

1.2.2 常規(guī)組 常規(guī)組引流3 d后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，給予體位調(diào)節(jié)傷口加壓包扎治療。拔出引流管，厚敷料覆蓋。頸椎骨折者采用端坐位，用鹽袋或沙袋對傷口進行壓迫包扎；胸腰椎骨折者采用俯臥位或頭低腳高位，用鹽袋及胸帶或腹帶對傷口進行壓迫包扎。包扎后，密切觀察腦脊液漏出量，及時更換浸濕的敷料，約1～3次/d；若腦脊液漏出量反復(fù)不定，且持續(xù)>7 d無減少，則需進行血常規(guī)、CT、MRI檢查，并根據(jù)全身癥狀、傷口情況考慮是否進行其他治療。

1.2.3 觀察組 觀察組引流3 d后發(fā)現(xiàn)腦脊液漏，給予經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管引流治療。拔出引流管，厚敷料覆蓋包扎，并注意及時更換敷料，保持切口清潔、干燥。分別在患者L2～3、L3～4、L4～5椎間部位，將麻醉導(dǎo)管細(xì)管經(jīng)皮置于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)部約5 cm處，采用三通管將引流袋與細(xì)管封閉連接，通過改變引流袋高度調(diào)整腦脊液流速，使引流量控制在100～200 mL/d的范圍內(nèi)。密切觀察患者切口腦脊液漏情況，腦脊液漏停止5 d后即可拔出引流管。

兩組腦脊液漏消失前均加強抗感染治療，注意維持電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時可適當(dāng)輸液，鼓勵患者多食用含鹽魚湯、菜湯、肉湯等補充營養(yǎng)，以防止頭暈、頭痛、顱內(nèi)壓降低等癥狀的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組治療效果，包括腦脊液漏消失時間及切口愈合時間，其中前者為手術(shù)切口表面發(fā)現(xiàn)腦脊液滲出到完全停止?jié)B出的時間，后者為手術(shù)結(jié)束到切口完全愈合的時間。②統(tǒng)計兩組治療情況，包括初次治療（即第一次脊柱手術(shù)后切口愈合）是否成功及再次治療情況。③記錄兩組治療過程中并發(fā)癥情況，包括感染、假性硬膜囊腫、低壓性頭痛等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選取統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0對本研究數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用t值檢驗；計數(shù)資料用百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦脊液漏消失時間、切口愈合時間比較

治療后，觀察組腦脊液漏消失時間、切口愈合時間顯著短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療情況比較

常規(guī)組初次治療成功29例（78.38%），切口順利愈合；失敗8例（21.62%），包括頸椎2例、胸椎4例、腰椎2例，行再次硬脊膜修補或?qū)ΠY治療后順利痊愈。觀察組初次治療成功36例（97.30%）；失敗1例（2.70%），為腰椎手術(shù)患者，發(fā)生引流管堵塞，改為另一椎間隙置管引流后痊愈。觀察組初次治療成功率顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.198，P=0.013）。

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

常規(guī)組治療中出現(xiàn)切口感染3例（8.11%），假性硬脊膜囊腫2例（5.40%），低壓性頭痛1例（2.70%），并發(fā)癥發(fā)生率為16.22%。觀察組治療中未發(fā)現(xiàn)切口感染或腦脊液逆行感染、假性硬膜囊腫、低壓性頭痛等癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為0。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.529，P=0.011）。

3 討論

硬脊膜損傷在脊柱手術(shù)中較為常見，其原因復(fù)雜，可能由骨折碎塊擠壓進入椎管，使硬脊膜刺破所致，或者由于硬膜囊與后縱韌帶粘連嚴(yán)重，減壓時不甚撕裂導(dǎo)致[5，6]。臨床解剖顯示，腦脊液外包被兩層組織，依次為蛛網(wǎng)膜和硬脊膜，一旦硬脊膜破裂，蛛網(wǎng)膜下腔會和外界連通，就可能導(dǎo)致腦脊液滲漏[7]。腦脊液流失會使顱內(nèi)壓降低，出現(xiàn)體位性頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，若腦脊液積存在傷口處，壓迫相關(guān)神經(jīng)，則會導(dǎo)致肢體麻木、疼痛甚至癱瘓[8]。并且，腦脊液積滲出切口或直接與外界連通，容易引起切口感染，若病原微生物隨腦脊液逆行，可導(dǎo)致椎管及顱內(nèi)感染，使患者出現(xiàn)生命危險[9]。因此，采取有效的措施治療腦脊液漏對脊柱骨折合并硬脊膜損傷患者術(shù)后康復(fù)意義重大。

鑒于硬脊膜損傷是腦脊液漏的直接原因，仔細(xì)縫合或修補破損硬脊膜成為預(yù)防和治療術(shù)后腦脊液漏的重要措施，而脊柱手術(shù)的特殊性及硬脊膜修復(fù)技術(shù)的差異性，使得術(shù)后患者仍會發(fā)生腦脊液滲漏[10-11]。臨床上，多在術(shù)后引流3 d后拔出引流管，而后用沙袋或鹽袋對傷口進行加壓包扎，并根據(jù)患者骨折部位不同進行相應(yīng)的體位調(diào)節(jié)，以減輕腦脊液滲出，同時及時更換敷料避免感染、促進傷口愈合[12]。該方法簡單易行，但需長時間保持特定體位，而患者常難以堅持，導(dǎo)致治療效果不佳，因此僅適用于腦脊液漏量較少、營養(yǎng)狀況良好的患者，不適于肺部感染或腹壓增高的患者[13]。胡安文等[14]報道，應(yīng)用體位調(diào)節(jié)傷口加壓包扎治療腦脊液漏患者，初次治療成功率不高，且傷口愈合時間較長，治療過程中需長期應(yīng)用抗生素治療，容易伴發(fā)硬脊膜假性囊腫甚至神經(jīng)根損傷，或是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜炎，具有一定局限性。

本研究采用的經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管引流治療，可延長術(shù)后引流時間，有效降低蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的壓力，減少腦脊液外溢量，并通過封閉連接引流袋和蛛網(wǎng)膜下腔，使腦脊液漏出口的開放狀態(tài)轉(zhuǎn)變成閉合狀態(tài)，有利于切口部位的自我修復(fù)[15]。此外，該方法可通過調(diào)節(jié)引流袋高度控制腦脊液引流速度和引流量，同時補充營養(yǎng)或輸液支持，減少引流過程中顱內(nèi)壓過低的發(fā)生[16]。而且，其操作簡單，能避開硬脊膜損傷部位及手術(shù)切口，降低繼發(fā)性感染的風(fēng)險，一旦發(fā)生椎管內(nèi)感染，還可通過引流管向蛛網(wǎng)膜腔內(nèi)注射抗生素，以快速消除炎癥反應(yīng)，控制病情發(fā)展[17]。馬良等[18]報道證實，對頸椎術(shù)后腦脊液漏患者采用經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔置管引流治療，可減少腦脊液漏出時間，促進術(shù)后愈合，且隨訪9～12個月未出現(xiàn)腦脊液感染、腦脊液囊腫、腦脊液漏等并發(fā)癥，效果肯定。王占國[19]指出，該方法在應(yīng)用中存在一定限制，對蛛網(wǎng)膜嚴(yán)重粘連或腰椎退變嚴(yán)重者操作困難，難以完成蛛網(wǎng)膜下腔置管，或易發(fā)生堵管現(xiàn)象，需更換置管位置，或選取其他方法完成治療。因此，經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管引流應(yīng)避開禁忌證患者，并且在引流過程中密切觀察引流液的性質(zhì)，以維持引流管通暢；通常根據(jù)患者切口腦脊液漏情況控制拔管時間，一般為3～7 d，或可間斷夾閉腦脊液引流管適當(dāng)延長引流時間，以減少腦脊液滲出量[20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組腦脊液漏消失時間、切口愈合時間顯著短于常規(guī)組，提示與常規(guī)治療相比，經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管引流治療脊柱骨折合并硬脊膜損傷術(shù)后腦脊液漏患者，有助于腦脊液漏消失和傷口愈合。觀察組初次治療僅1例因引流管擁堵失敗，改換另一椎間隙置管后順利愈合，成功率顯著高于常規(guī)組，且未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，提示該方法有助于提高初次治療成功率，且安全性較好。

綜上所述，經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下置管引流治療脊柱骨折合并硬脊膜損傷患者硬脊膜漏可減少腦脊液漏時間，促進切口愈合，提高初次治療成功率，減少并發(fā)癥，推薦適應(yīng)證患者采納。但本研究納入病例數(shù)量有限，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定誤差，隨訪時間尚短，未對遠(yuǎn)期預(yù)后效果進行觀察，今后需完善方案做進一步研究分析。

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（收稿日期：2018-01-05）