經椎板間入路椎間孔鏡治療L5-S1向下脫垂型腰椎間盤突出癥36例*

★ 況君 萬小明* 余兆仲 萬宣 劉峰 褚小剛 劉碧峰 吳連堤 羅自金

(1.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；3.云南省德宏州醫(yī)療集團 云南 潞西 678400)

腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛麻的最為常見的原因之一，約有1/5腰腿痛患者是由本病引起[1]。腰椎間盤突出常發(fā)于L2-S1，其中L5-S1椎間盤因為受到其特殊的解剖結構限制，導致手術的難度增加，特別是在治療該節(jié)段巨大脫垂型腰椎間盤突出時，側后入路手術存在一定的困難。椎板間入路不僅能處理各種類型腰椎間盤突出或脫出，而且還能行椎間孔擴大成形術，手術工作套管容易置入，且不經過范圍狹小的Kambin三角，避免了穿刺與置管過程中對出行神經根和神經節(jié)的損傷。2014年5月始，本研究收集了36例L5-S1向下脫垂型腰椎間盤突出癥患者，觀察椎板間入路椎間孔鏡治療的臨床療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年5月—2017年6月江西省中醫(yī)院脊柱骨科收治的診斷為L5-S1向下脫垂型腰椎間盤突出癥住院患者36例。36例患者均為L5-S1單節(jié)段突出，年齡在25～62歲，平均年齡43.32歲，平均病史時間為(2.23±0.6)年。其中男16例，癥狀偏左腳的5例，癥狀偏右腳的11例；女20例，癥狀偏左腳的8例，癥狀偏右腳的12例。

1.2 診斷標準 ①參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]中椎間盤突出癥的診斷標準：腰腿冷痛重著，轉側不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼，舌淡，舌苔白或膩，脈沉緊或濡緩；②MRI檢查示：一側或雙側椎間孔狹窄，退變椎間盤向下脫垂。

1.3 納入標準 ①腰痛、患側下肢相應神經支配區(qū)域皮膚、肌力的功能障礙，患肢直腿抬高試驗陽性；②CT或者MRI支持診斷并見L5-S1向下脫垂突出；③經正規(guī)保守治療3個月以上無效，或癥狀反復發(fā)作，甚至加重，嚴重影響患者生活質量；④患者體質能耐受手術；⑤患者知情同意并簽字。

1.4 排除標準 ①臨床癥狀和體征與影像學不相符者；②影像學提示存在腰椎不穩(wěn)及多個節(jié)段突出者；③因為其他疾病導致的腰痛、下肢疼痛麻木者；④體質差，無法耐受手術者。

1.5 手術方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉滿意后取俯臥位，在C臂機透視后，用記號筆標記出L5-S1椎間盤間隙、椎弓根投影、后正中線及穿刺點體表投影。標記好之后進行體位的擺放，在患者的腹部墊U型枕，通過調節(jié)手術床前后的高度使得患者俯臥時下肢向下傾斜40°角，上身處于水平，即腰橋體位。

常規(guī)消毒后鋪巾，穿刺針在穿刺點上垂直皮膚刺入進針,依次穿過皮膚、筋膜、肌肉、黃韌帶，在穿刺點處切開皮膚至深筋膜，切口長約1cm, 放入導針后沿導針置入鉛筆頭及7.5 mm直徑的工作套管，C型臂透視確認套管最前端位于黃韌帶背側。再經工作套管置入椎間孔鏡、雙極射頻手術刀頭和髓核鉗，先清理殘存的肌肉筋膜等組織，充分顯露黃韌帶背側；用雙極射頻手術刀頭及籃鉗在黃韌帶上咬出直徑約0.5cm小孔，直至顯露硬膜外脂肪，轉動工作套管前端穿過黃韌帶進入硬膜外腔。使用神經剝離子探鉤分開、辨清S1神經根、硬膜囊, 突出髓核組織。用雙極射頻手術刀預止血，將工作套管突出部分推開并保護神經根, 清理后縱韌帶背側脂肪血管等周圍組織，椎間孔鏡直視下髓核鉗取出突出及向下游離的髓核組織，必要時應以槍狀咬骨鉗或者鏡下磨鉆去除部分骶1椎板頭側骨組織，向下擴大操作范圍，并在雙極射頻手術刀頭輔助下止血。

最后鏡下觀察硬膜囊、后縱韌帶周圍無殘留髓核，骶1神經根活動度, 硬膜囊隨呼吸搏動，患者訴腰腿痛癥狀緩解,摘除出的髓核組織與術前計劃影像學判斷的容量相當即結束操作。抽吸出積液后縫合切口即術畢。

1.6 術后處理 患者術后常規(guī)給予激素、脫水和營養(yǎng)神經藥物3d, 術后3d佩戴腰圍開始下床活動, 佩戴腰圍4～6周。術后2周開始腰背肌功能鍛煉。3個月內避免劇烈活動。

1.7 療效觀察及評定指標 記錄所有患者術中的手術時間、術中透視的次數、術前及術后的影像學改變、并發(fā)癥，用術前及術后的視覺疼痛模擬評分(VAS)評判患者治療前后腰部疼痛的變化情況，用Oswestry腰部功能障礙指數(ODI)[3]評判患者治療前后腰部的功能恢復情況。

2 結果

2.1 術中出血量、平均手術時間、術中透視次數、住院時間 見表1。

表1 術中出血量、平均手術時間、術中透視次數、住院時間

2.2 手術前后VAS評分的比較 見表2。與術前比較，術后VAS評分明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 手術前后VAS評分比較 分

2.3 手術前后ODI指數的比較 見表3。患者治療后腰部活動度改善情況明顯優(yōu)于治療前(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。

表3 手術前后ODI指數比較 °

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 患者平均隨訪時間6.3個月。發(fā)生術后短期小腿后方麻木加重2例，經脫水消腫治療后1周癥狀緩解；腰骶神經根牽拉損傷1例，經營養(yǎng)神經治療后2個月癥狀緩解；脫出髓核摘除不徹底1例，觀察3周后采用開放手術治療。未出現術后椎間隙感染及硬脊膜損傷。

3 討論

近年來，微創(chuàng)技術在骨科發(fā)展迅速，其定義是利用特殊的器械或者設備，從特殊的入路進行手術治療，相比傳統(tǒng)手術治療，微創(chuàng)手術有創(chuàng)傷更小、手術精度更高、效果更肯定、術后恢復時間更短等優(yōu)勢[4]。在現代外科微創(chuàng)理念的指導下，筆者開展X線引導下經皮穿刺射頻消融術到CT引導下腰椎間盤突出物盲夾術治療腰椎間盤突出癥，取得一定的臨床效果，但也存在操作風險較大和高技術要求的限制。

隨著椎間孔鏡技術的發(fā)展，加之相關輔助技術——靶向技術、射頻消融技術、鏡下動力系統(tǒng)等的輔助, 在一定程度上擴展了適應證, 提高了安全性、精準度。目前，我科從2014年開始就使用椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥，主要以后外側入路椎間孔入路為主，即TESSYS(經椎間孔內窺鏡脊柱系統(tǒng))技術[5]。TESSYS技術是通過后外側入路行腰椎間盤切除，在臨床應用取得肯定的療效。但也存在一些因素阻礙該技術的發(fā)展, 主要包括突出的椎間盤如何得到徹底摘除, 如何準確對手術部位進行穿刺, 如何減少醫(yī)生和患者接受射線的次數, 如何進行腰椎融合以及脊柱穩(wěn)定性的維持。對于另外一些特殊情況如高髂嵴、腰椎橫突肥大、椎間孔狹窄的L5-S1椎間盤突出伴脫垂嚴重的患者，術中處理存在一定困難[6]。采用后外側椎間孔入路時，在進行椎間孔成型和術中工作套管搖動的時候，患者常因疼痛很難配合術者的操作。筆者開展的椎板間入路技術可以避免這種情況，同時，我們可以將該手術理解為腰椎間盤突出癥單純開窗手術轉換為椎間孔鏡下可視手術。采用椎板間入路技術時，如果想要徹底摘除突出物，那么在術中內鏡下準確判斷脫出髓核的三維結構是主要的技術關鍵，所以，這對于有開放性技術經驗的手術醫(yī)生來說具有優(yōu)勢。

因為椎間盤是脊柱穩(wěn)定性系統(tǒng)的一部分，所以在有限的破壞脊柱穩(wěn)定性前提下，盡可能的解除神經及硬脊膜的致壓物。筆者采用椎板間入路經皮內鏡技術，治療36例L5-S1向下脫垂型腰椎間盤突出癥患者，結果臨床治愈32例，出現并發(fā)癥包括術后短期小腿后方麻木加重2例，經脫水消腫后1周癥狀緩解，考慮手術時對神經根刺激有關；腰骶神經根牽拉損傷1例，營養(yǎng)神經治療2個月后癥狀緩解；脫出髓核摘除不徹底1例，復查磁共振提升椎間孔部分髓核殘留，手術后證實椎間孔區(qū)髓核擠壓神經。

椎板間入路椎間孔鏡技術治療L5-S1向下脫垂型腰椎間盤突出癥療效顯著，對術者具有操作技術要求簡單、工作套管活動好、鏡下減壓范圍廣的優(yōu)點。但是，椎間孔鏡也存在其不足之處，如椎間孔區(qū)致壓物摘除不徹底，突出物巨大時工作套管牽開神經時容易附帶神經牽拉損傷的情況。本研究及大部分研究者[7]的臨床經驗告訴我們，對于L5-S1向下脫垂型腰椎間盤突出癥治療，采用椎板間入路椎間孔鏡技術效果顯著，患者的滿意度高，值得臨床推廣。