冠狀動(dòng)脈及肺動(dòng)脈同時(shí)受累的大動(dòng)脈炎2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

肖 瑤 楊京華 李 宇 張 穎 王增智 李 杰

多發(fā)性大動(dòng)脈炎(takayasu’s arteritis，TA)是一種主要累及主動(dòng)脈及其重要分支的慢性非特異性炎性動(dòng)脈疾病，病因尚不明確，可能與自身免疫疾病、遺傳、感染等因素有關(guān)。TA主要累及大動(dòng)脈及其分支，肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等主動(dòng)脈的二級(jí)分支也可受累。受累血管可出現(xiàn)狹窄、閉塞或擴(kuò)張，從而引起相應(yīng)臟器缺血的臨床癥狀。TA同時(shí)累及冠狀動(dòng)脈及肺動(dòng)脈文獻(xiàn)報(bào)道不多,這類患者常因合并嚴(yán)重的心肺功能障礙且臨床多次被誤診而預(yù)后極差。本文回顧性分析了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院,2007年1月至2017年8月間,收治的233例TA患者，發(fā)現(xiàn)同時(shí)累及冠狀動(dòng)脈及肺動(dòng)脈者2例,報(bào)道如下：

資料與方法

圖1 患者入院時(shí)心電圖顯示：竇性心律, 電軸左偏, Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥0.03mV

1.臨床資料 (1)病例1 女性，50歲，主因胸悶氣短6年，加重伴胸痛2周收入院?；颊?年前出現(xiàn)胸悶氣短癥狀，活動(dòng)后為著，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“肺栓塞”未規(guī)律抗凝治療，活動(dòng)耐力進(jìn)行性下降。入院2周前患者胸悶氣短癥狀加重伴咳嗽，咯血絲痰，左心前區(qū)悶痛，持續(xù)數(shù)分鐘可以自行緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“重度肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈缺如，肺部感染，心臟瓣膜病”為進(jìn)一步診治收入我院呼吸內(nèi)科。既往史家族史無特殊。查體:T 36 ℃, P 97 次/min, R 25 次/min,雙上肢血壓測不清，BP140/90mmHg(左下肢,1mmHg=0.133kPa)、150/95 mmHg (右下肢)?；颊呱袂澹? 步入病室,口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈，右側(cè)頸動(dòng)脈聽診區(qū)可聞及Ⅲ～Ⅳ級(jí)收縮期血管雜音, 雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音, 叩診心界擴(kuò)大, 心率97次/min, 律齊, P2 亢進(jìn),主動(dòng)脈聽診區(qū)可聞及Ⅲ～Ⅳ級(jí)舒張期雜音, 腹軟, 肝脾未觸及, 雙下肢輕度浮腫, 雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)極細(xì)弱, 足背動(dòng)脈搏動(dòng)尚可，四肢肌力正常, 生理反射存在, 病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治?不吸氧): pH：7.475、PCO2：31.0mmHg、PO2：52.6mm Hg；血常規(guī): WBC 5.28G/L，NE 69.2%，RBC 4.12T/L，HGB 121g/L，PLT 232g/L；紅細(xì)胞沉降率(ESR)：75 mm/第1小時(shí)末；C反應(yīng)蛋白(CRP)：42.94mg/L；D-二聚體(D-Dimer):240μg/L； B型尿鈉肽(BNP)：1 374.00 ng/L；肌鈣蛋白(TNI)：1.71μg/L；心肌同工酶(MMB)16.4μg/L；抗核抗體(ANA)弱陽性；補(bǔ)體C3、C4及抗可溶性抗原(ENA)抗體全套均陰性。心電圖: 竇性心律, 電軸左偏, Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥0.03mv。超聲心動(dòng)圖:左、右室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低、左心室舒張末期內(nèi)徑56mm、右心室前后徑29mm、流出道34mm，主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全、二尖瓣輕度返流、三尖瓣中度返流、肺動(dòng)脈高壓(重度)TI法估測肺動(dòng)脈壓(SPAP):84mmHg、射血分?jǐn)?shù)(EF)40%。胸部CT平掃：右下葉后基底段近胸膜處條片狀滲出影。雙下肢靜脈B超:雙下肢深、淺靜脈未見明顯阻塞。動(dòng)脈血管B超：右側(cè)頸總動(dòng)脈起始重度狹窄、右側(cè)椎動(dòng)脈不完全逆流、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始閉塞可能性大、雙上肢動(dòng)脈流速減低，頻譜低鈍、腹主動(dòng)脈未見明顯狹窄、雙側(cè)腎動(dòng)脈起始段血流阻力指數(shù)增高、腸系膜上動(dòng)脈主干未見明顯阻塞、雙髂動(dòng)脈及雙下肢動(dòng)脈未見明顯狹窄。主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(CTA)：主動(dòng)脈及其分支管壁增厚，右側(cè)無名動(dòng)脈遠(yuǎn)段-右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈近段管腔重度狹窄，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞，腸系膜上動(dòng)脈近段管腔狹窄，其余分支管壁尚規(guī)則，管腔通暢，病源性質(zhì)考慮為大動(dòng)脈炎。胸主動(dòng)脈磁共振血管增強(qiáng)成像(MRA)：右肺動(dòng)脈管壁厚，強(qiáng)化不明顯，管腔重度狹窄至閉塞，右肺靜脈顯影淡，右心增大；胸主動(dòng)脈管壁略厚，延遲強(qiáng)化；右側(cè)無名動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈管壁增厚，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄閉塞；腸系膜上動(dòng)脈管壁增厚、管腔狹窄。肺動(dòng)脈CTA：主肺動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右肺動(dòng)脈閉塞。冠狀動(dòng)脈CTA：主動(dòng)脈根部管壁增厚，至右冠狀動(dòng)脈主干開口管腔重度狹窄。最終診斷考慮：多發(fā)性大動(dòng)脈炎(V型+C+P)活動(dòng)期，給予擴(kuò)冠抗凝改善心功能等治療，心電圖Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)基線；TNI及MMB恢復(fù)正常，轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)仫L(fēng)濕免疫科進(jìn)一步治療。2月后電話隨訪，經(jīng)激素免疫抑制劑治療，癥狀明顯改善。見圖1～9。

圖3 胸部CT平掃：右下葉后基底段近胸膜處條片狀滲出影(箭頭所示)；圖4 肺動(dòng)脈CTA顯示：主肺動(dòng)脈及左肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右肺動(dòng)脈閉塞(箭頭所示)

圖5 冠狀動(dòng)脈CTA顯示：主動(dòng)脈根部管壁增厚，至右冠狀動(dòng)脈主干開口管腔重度狹窄(箭頭所示)；圖6 主動(dòng)脈CTA顯示：右側(cè)無名動(dòng)脈遠(yuǎn)段-右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈近 段管腔重度狹窄(細(xì)箭頭所示)，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈閉塞(粗箭頭所示)

圖7 主動(dòng)脈CTA顯示：腸系膜上動(dòng)脈近段管腔狹窄(箭頭所示)，其余分支管壁尚規(guī)則，管腔通暢；圖8 胸主動(dòng)脈MRA顯示：右肺動(dòng)脈管壁厚，強(qiáng)化不明顯，管腔重度狹窄至閉塞(粗箭頭所示)，胸主動(dòng)脈管壁略厚，延遲強(qiáng)化(細(xì)箭頭所示)； 圖9動(dòng)脈血管多普勒檢查：右側(cè)頸總動(dòng)脈起始重度狹窄(箭頭所示)

圖2 患者治療后心電圖動(dòng)態(tài)變化，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.03mV

(2)病例2 女性，48歲，主因活動(dòng)后氣短5個(gè)月，加重20d收入院?；颊?個(gè)月前出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，未予系統(tǒng)診治。20d前上述癥狀加重伴心悸乏力，上肢酸痛，外院診斷“肺動(dòng)脈高壓，肺部感染”為求進(jìn)一步診治收入我院呼吸內(nèi)科。既往史家族史無特殊。查體:T 36.5 ℃, P 78次/min, R 20次/min，左上肢血壓測不清、Bp120/70mmHg(右上肢)、Bp140/70mmHg(雙下肢)。神清步入病房,口唇無發(fā)紺， 雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音,心率78次/min, 律齊, 主動(dòng)脈聽診區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)舒張期雜音,腹軟, 肝脾未觸及, 無雙下肢浮腫，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治?不吸氧): pH 7.402、

表1 文獻(xiàn)報(bào)道2例TA患者臨床資料

PCO234.1mmHg、PO288.7mmHg；血常規(guī): WBC 7.84g/L、NE 69.1%、 HGB 131g/L、PLT 367g/L；ESR：31 mm/第1小時(shí)末；CRP：31.75mg/L；D-Dimer：240μg/L；BNP：554.00ng/L；TNI：0.01μg/L；ANA弱陽性；補(bǔ)體C3、C4及ENA抗體全套均陰性。心電圖: 竇性心律, 右心房擴(kuò)大, 左心室肥大，ST-T改變。超聲心動(dòng)圖: 左心室壁運(yùn)動(dòng)普遍輕度減低，左心室舒張末期內(nèi)徑60mm、右心室前后徑22mm、流出道30mm、二尖瓣輕度返流、主動(dòng)脈中度返流、三尖瓣輕度返流、肺動(dòng)脈高壓(中度)TI法估測SPAP:59mmHg、EF:43%。胸部CT平掃：右肺胸膜下可見小條索斑片狀影。雙下肢靜脈B超:雙下肢深、淺靜脈未見明顯阻塞。動(dòng)脈血管B超：雙側(cè)頸總動(dòng)脈中下段內(nèi)中膜彌漫性增厚伴管腔狹窄，最窄處為中度；左側(cè)椎動(dòng)脈起始段閉塞可能，椎間段逆流，右側(cè)椎動(dòng)脈阻力指數(shù)增高；無名動(dòng)脈延至右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始內(nèi)中膜彌漫增厚，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始閉塞；雙上肢動(dòng)脈未見明顯狹窄，左側(cè)上肢動(dòng)脈全程流速減低；雙下肢動(dòng)脈未見明顯狹窄；雙側(cè)腎動(dòng)脈未見明顯狹窄、起始段血流阻力指數(shù)增高。腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈未見明顯狹窄。主動(dòng)脈CTA：主動(dòng)脈及頭臂血管管壁不規(guī)則增厚，左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈近段閉塞，左側(cè)椎動(dòng)脈近段閉塞可能，左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄，左髂總動(dòng)脈管壁增厚并鈣化，病源性質(zhì)考慮為大動(dòng)脈炎。肺通氣-灌注掃描：多發(fā)肺栓塞(累及6個(gè)肺段及2個(gè)亞肺段)。肺動(dòng)脈CTA：右上肺動(dòng)脈及其分支閉塞。冠狀動(dòng)脈CTA：左主干管腔次全閉塞，右冠狀動(dòng)脈開口處管壁不規(guī)則增厚。右心導(dǎo)管檢查：肺動(dòng)脈壓力 58/18(35)mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓 20 mmHg，心指數(shù)CO 2.64L·min-1· m-2)，全肺阻力577.32dyn·s-1·cm-5，肺小動(dòng)脈阻力247.42dyn·s-1·cm-5。最終診斷考慮：多發(fā)性大動(dòng)脈炎(V型+C+P型)活動(dòng)期。轉(zhuǎn)入風(fēng)濕免疫科，給予強(qiáng)的松，甲氨蝶呤，托珠單抗，西地那非，腸溶阿司匹林，波立維，托拉塞米，螺內(nèi)酯等進(jìn)一步治療，3個(gè)月后臨床癥狀明顯改善，復(fù)查ESR：7mm/第1小時(shí)末、CRP：0.44mg/L， BNP：163.00ng/L。超聲心動(dòng)圖: TI 法測SPAP:33mmHg，EF47%。心內(nèi)外科會(huì)診后建議擇期心臟冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。

2.文獻(xiàn)復(fù)習(xí) 在萬方、維普、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫以“多發(fā)性大動(dòng)脈炎”等為檢索詞對(duì)1997年5月至2017年5月的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，有關(guān)冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈同時(shí)受累的TA文獻(xiàn)0篇。以“Takayasu arteritis”和“coronary and pulmonary involvement”為檢索詞在PubMed數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時(shí)間為：1997年5月至2017年5月，檢索到2篇相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道的2例患者的臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料以及治療與轉(zhuǎn)歸進(jìn)行歸納和總結(jié)，結(jié)果見表1[1-2]。

討 論

TA是一種病因不明的慢性進(jìn)行性非特異的血管炎癥。病變主要累及主動(dòng)脈及其主要分支，冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈也可受累?？梢鹧塥M窄、閉塞、擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤形成等病理變化。 目前該病的診斷主要基于其臨床表現(xiàn)和受累血管的影像特征[3]。多采用1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的TA診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。①發(fā)病年齡≤40歲；②間歇跛行；③臂動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；④雙側(cè)上肢收縮壓差>10 mmHg；⑤鎖骨下動(dòng)脈與主動(dòng)脈連接區(qū)有血管雜音；⑥動(dòng)脈造影異常，除外動(dòng)脈硬化等其他原因。具備以上標(biāo)準(zhǔn)≥3條者診斷為大動(dòng)脈炎。最新的TA的分型[5]：I型，主要累及主動(dòng)脈弓的分支：Ⅱa型，降主動(dòng)脈+主動(dòng)脈弓及其分支；Ⅱb型，升主動(dòng)脈+主動(dòng)脈弓及其分支+降主動(dòng)脈；Ⅲ型，降主動(dòng)脈+腎動(dòng)脈；Ⅳ型，腹主動(dòng)脈+腎動(dòng)脈；V型，Ⅱb+Ⅳ；若累及冠狀動(dòng)脈或肺動(dòng)脈，則標(biāo)記為C(+)或P(+)。

冠狀動(dòng)脈受累是TA的一種特殊但并不罕見的類型，雖然存在心肌缺血癥狀的患者僅占TA患者的5%～20%，但影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)TA患者中存在冠狀動(dòng)脈病變者可高達(dá)60%[6]。TA患者90%為青年女性，炎癥累及冠狀動(dòng)脈[7-8]，損傷血管內(nèi)皮，使低密度脂蛋白容易通過血管內(nèi)皮，形成粥樣斑塊[9]；隨著年齡增長，TA長期血壓升高也會(huì)促使脂質(zhì)在大、中動(dòng)脈內(nèi)膜下沉積，從而促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，加重冠狀動(dòng)脈受累。 我們報(bào)告的2個(gè)病例年齡均在40歲以上，病變廣泛，考慮上述冠狀動(dòng)脈受累機(jī)制同時(shí)存在，二者協(xié)同作用，加重了對(duì)冠狀動(dòng)脈的損害。

文獻(xiàn)報(bào)道TA肺動(dòng)脈受累的發(fā)生率差別較大，從14%～86%不等[10-11]。可能與肺臟存在支氣管循環(huán)和肺循環(huán)兩套系統(tǒng)，在多水平間存在吻合形成體肺側(cè)支循環(huán)。當(dāng)一側(cè)肺動(dòng)脈嚴(yán)重受累時(shí)，體循環(huán)動(dòng)脈或健側(cè)肺血管均可發(fā)揮代償作用，所以TA肺動(dòng)脈受累大多隱匿進(jìn)展，癥狀不典型，常常至出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓相關(guān)癥狀時(shí)才行肺動(dòng)脈造影或CTPA檢查發(fā)現(xiàn)肺血管受累。TA造成肺動(dòng)脈高壓可能的機(jī)制有：①病變直接累及肺動(dòng)脈造成肺動(dòng)脈分支狹窄或閉塞，肺血管阻力增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓；②由于肺動(dòng)脈血管炎造成管腔狹窄，血流瘀滯，從而引發(fā)血栓形成，加重肺動(dòng)脈高壓；③病變累及主動(dòng)脈，造成高血壓或嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，左室充盈壓進(jìn)行性增高，左房壓增高，肺靜脈壓升高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。多數(shù)TA累及肺動(dòng)脈的患者確診時(shí)已合并中、重度肺動(dòng)脈高壓，預(yù)后極差。我們報(bào)告的2個(gè)病例確診時(shí)均已合并中、重度肺動(dòng)脈高壓，活動(dòng)后氣短明顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

本研究系統(tǒng)復(fù)習(xí)了1997年5月至2017年5月，20年間國內(nèi)外發(fā)表的涉及冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈同時(shí)受累的TA相關(guān)文獻(xiàn)，僅在近5年內(nèi)有2例個(gè)案報(bào)道。考慮是由于①既往TA診斷的“金指標(biāo)”是動(dòng)脈造影，但因?yàn)橛袆?chuàng)且受操作人員技術(shù)影響開展不廣泛；②并非所有的TA患者常規(guī)行冠狀動(dòng)脈及肺動(dòng)脈的影像學(xué)檢查，使得無相關(guān)臨床癥狀的冠狀動(dòng)脈，肺動(dòng)脈受累的TA患者被漏診；因此TA患者中冠狀動(dòng)脈和肺動(dòng)脈受累的實(shí)際比例可能遠(yuǎn)高于研究報(bào)道的比例。

TA患者早期無特異性臨床癥狀及體征，即使冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈受累也多隱匿進(jìn)展，病變初期臨床提示不多。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道TA單純冠狀動(dòng)脈或單純肺動(dòng)脈受累的病例，但也有學(xué)者認(rèn)為這僅是全身多發(fā)大動(dòng)脈受累的階段表現(xiàn)之一，隨著TA早期診斷技術(shù)的普及或隨診時(shí)間延長，終能發(fā)現(xiàn)全身廣泛受累的證據(jù)。TA血管受累以頭臂動(dòng)脈型和廣泛型最多見，約80%的患者有兩個(gè)部位以上的動(dòng)脈受累[12]。我們報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中的4例冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈同時(shí)受累的TA患者，均合并全身其他大動(dòng)脈受累，說明冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈同時(shí)受累提示TA病變已非常廣泛。這時(shí)患者不僅有勞力性胸痛，活動(dòng)后氣短，咳嗽咯血等冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈受累的癥狀；還有頭暈乏力、脈搏減弱或無脈、受累血管局部可聞及血管雜音、雙上肢收縮壓差>10mmHg等TA常見的臨床特點(diǎn),可為臨床提供更多診斷線索。

TA缺乏特異性血清標(biāo)志物檢查，雖然有研究認(rèn)為腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、RANTES 等生物學(xué)指標(biāo)可能反映TA病變活動(dòng)更敏感[13-14]，但目前臨床上還是以ESR、CRP作為判定TA活動(dòng)性的重要指標(biāo)。我們報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中的4例冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈同時(shí)受累的TA患者，ESR、CRP均有不同程度的升高，規(guī)范免疫抑制治療后，ESR、CRP可恢復(fù)正常。說明TA的炎性活動(dòng)不僅僅出現(xiàn)在疾病早期，而是貫穿于疾病全過程，反復(fù)發(fā)生。冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈同時(shí)受累的TA患者，病變廣泛，多屬晚期，也存在炎性活動(dòng)。

TA主動(dòng)脈及其分支包括冠狀動(dòng)脈受累屬左心系統(tǒng)疾病，而肺動(dòng)脈受累首先影響右心功能。超聲心動(dòng)圖是簡單易行的篩查心臟大血管病變的臨床檢查。我們報(bào)道的2例患者，超聲心動(dòng)圖檢查左室舒張末期內(nèi)徑、右室前后徑、流出道內(nèi)徑均增大；左、右心腔的瓣膜二尖瓣、主動(dòng)脈瓣及三尖瓣均同時(shí)受累；均合并室壁運(yùn)動(dòng)減弱。提示TA患者如左、右心均擴(kuò)大，并伴有室壁運(yùn)動(dòng)減弱時(shí)，應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈同時(shí)受累的可能。

影像學(xué)檢查是TA診斷的必要條件，目的是明確病變動(dòng)脈的部位和解剖特點(diǎn)，判斷疾病的活動(dòng)性。傳統(tǒng)影像學(xué)方法動(dòng)脈血管造影能準(zhǔn)確地顯示血管的狹窄、閉塞或擴(kuò)張，但由于是有創(chuàng)檢查，且無法直接觀察血管壁形態(tài)學(xué)和炎癥的情況，目前逐步被其他影像學(xué)檢查所替代。近年來，主要采用的檢查手段包括CTA、MRA、彩色多普勒超聲和PET/CT，對(duì)于大動(dòng)脈炎的診斷具有較高的敏感性和特異性。MRA、PET/CT和彩色多普勒超聲能同步評(píng)估管壁增厚、水腫等炎癥活動(dòng)情況和狹窄程度，也用于TA的隨訪觀察[15]。

TA冠狀動(dòng)脈受累的影像學(xué)提示病變位于冠狀動(dòng)脈開口及近段，系主動(dòng)脈根部炎癥延伸至冠狀動(dòng)脈開口所致，病變呈均勻攣縮樣變細(xì)；TA肺動(dòng)脈受累的影像學(xué)表現(xiàn)為肺血管多發(fā)狹窄、扭曲、管腔變細(xì)和擴(kuò)張并存、管壁增厚、管腔呈鼠尾狀改變，單側(cè)多見，右側(cè)肺動(dòng)脈受累多于左側(cè)，可能與右肺動(dòng)脈緊鄰升主動(dòng)脈，升主動(dòng)脈的炎性病變更易直接侵犯右肺動(dòng)脈主干有關(guān)。我們報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中的4例冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈同時(shí)受累的TA患者病變均好發(fā)冠狀動(dòng)脈左、右主干開口且右肺動(dòng)脈受累嚴(yán)重，與冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈分別受累的TA文獻(xiàn)報(bào)道相似[16-17]。

激素及免疫抑制劑治療是控制TA疾病活動(dòng)性的關(guān)鍵，TA的炎癥活動(dòng)性個(gè)體表現(xiàn)差異很大，部分患者有自限性，并不需要長期抗炎治療，但另有部分患者的炎癥可能持續(xù)幾年甚至終生，需要長期正規(guī)的抗炎治療。對(duì)該病活動(dòng)性的評(píng)估，是臨床上決定是否用激素或者免疫抑制劑的主要依據(jù)。我們報(bào)道的2例冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈同時(shí)受累的TA患者，明確診斷后均給予規(guī)范的激素免疫抑制劑的治療，例1患者治療2個(gè)月后電話隨訪癥狀好轉(zhuǎn)；例2患者經(jīng)過3個(gè)月規(guī)范治療，不僅臨床癥狀改善，ESR、CRP降至正常，BNP及肺動(dòng)脈壓力也有明顯下降，基本恢復(fù)正常。進(jìn)一步證實(shí)冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈同時(shí)受累的TA患者雖然各血管病變以狹窄閉塞為主，提示病程較長，但仍存在活動(dòng)性病變，激素及免疫抑制劑的規(guī)范治療可以明顯改善臨床癥狀。

有研究[18]對(duì)TA患者進(jìn)行2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療可以緩解血管炎癥，但是血管壁增厚和管腔狹窄未改善，特別是難治和復(fù)發(fā)患者存在血管病變持續(xù)性進(jìn)展和出現(xiàn)新的血管病變。因此，如何有效控制炎癥和阻止血管壁重塑與破壞成為目前治療的難點(diǎn)和焦點(diǎn)。近年來，生物制劑TNF拮抗劑、IL-6受體阻斷劑和CD20單克隆抗體逐漸被應(yīng)用于治療難治和復(fù)發(fā)性TA；而血管狹窄病變的介入及手術(shù)治療則是改善臟器缺血的首選。

TA累及冠狀動(dòng)脈患者由于多為開口受累，臨床保守治療效果不佳，多死于心臟事件[19]，故多數(shù)學(xué)者建議應(yīng)盡早進(jìn)行血管重建治療[20]。手術(shù)時(shí)機(jī)最好以大動(dòng)脈炎非活動(dòng)期為宜，活動(dòng)期手術(shù)靶血管再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)大大增加；但是如果冠狀動(dòng)脈狹窄非常嚴(yán)重，患者反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重的心絞痛，藥物治療效果不佳，甚至血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，即使在大動(dòng)脈炎活動(dòng)期也應(yīng)考慮盡早手術(shù)，以免發(fā)生心臟意外事件。但術(shù)前必須給予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，以抑制炎癥活動(dòng)進(jìn)展，減少術(shù)后再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。因病變多位于冠狀動(dòng)脈開口，且狹窄嚴(yán)重，故冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高，如操作不當(dāng)有可能導(dǎo)致心跳驟停。TA累及冠狀動(dòng)脈現(xiàn)多主張首選外科治療,主要包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和經(jīng)主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，藥物支架可作為一種潛在可行的血運(yùn)重建方案 但遠(yuǎn)期效果仍需更多證據(jù)證實(shí)。例2患者為冠狀動(dòng)脈左主干開口病變，雖激素免疫抑制劑治療后癥狀改善，但仍有心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，故我們建議盡早冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。

TA累及肺動(dòng)脈治療方法的選擇取決于血管狹窄所致患者缺血程度和疾病活動(dòng)程度，活動(dòng)期的患者應(yīng)先口服激素治療，病變處于穩(wěn)定期后再考慮行介入治療。TA合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈狹窄，藥物治療效果不肯定，預(yù)后較差。近年來，經(jīng)皮介入治療(球囊成形術(shù)和支架置入術(shù))可以快速有效地減低肺動(dòng)脈壓力，但介入術(shù)后更應(yīng)積極控制原發(fā)病和避免血栓形成，以免造成血管再狹窄再次出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓力的升高[18]。

對(duì)于冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈同時(shí)受累的TA患者，內(nèi)科治療不滿意或有心血管事件隱患時(shí)，應(yīng)盡早考慮介入或手術(shù)治療。但此時(shí)患者心肺功能多已受損嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。介入治療后有效抗凝是預(yù)防再狹窄的關(guān)鍵，但冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈同時(shí)受累的TA患者，抗凝治療可能要面臨阿司匹林、波立維及華法林三聯(lián)治療，出血風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。目前國內(nèi)尚無冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈同時(shí)受累TA的非藥物治療報(bào)道；國外也僅檢索到2例[1-2]。 1例患者強(qiáng)的松15mg,2次/d，口服治療穩(wěn)定后，行左乳動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，手術(shù)順利無隨訪。另1例患者服用高劑量的強(qiáng)的松，硫唑嘌呤，阿司匹林，他汀類以及擴(kuò)血管藥物2個(gè)月， ESR、CRP均降至正常，隨訪超聲心動(dòng)圖顯示左心室收縮功能和左心室舒張功能均有相似程度的增加，但患者癥狀未改善。由于患者本人拒絕手術(shù)，故同期先后行冠狀動(dòng)脈左主干藥物洗脫支架置入，右肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張并支架置入及左肺動(dòng)脈單側(cè)球囊擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后繼續(xù)口服激素免疫抑制劑治療，右心功能明顯改善，無心絞痛發(fā)作。提示臨床只有術(shù)前術(shù)后積極治療控制TA炎癥的活動(dòng)程度，才能降低術(shù)后再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。

TA由于其受累血管不同臨床表現(xiàn)多樣，冠狀動(dòng)脈、肺動(dòng)脈者同時(shí)受累的TA患者一般病程長，血管病變廣泛并多處于炎癥活動(dòng)期，確診時(shí)常已發(fā)生失代償性心肺功能損害，心血管事件發(fā)生率高。因此應(yīng)提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的早期診斷意識(shí)，及時(shí)完善全面的影像學(xué)檢查，明確是否有冠狀動(dòng)脈和肺動(dòng)脈受累，及早規(guī)范激素免疫抑制劑治療，內(nèi)科治療不滿意或有心血管事件隱患時(shí)，應(yīng)盡早考慮介入或手術(shù)治療，改善預(yù)后。