李國勤辨治兒童閉塞性細(xì)支氣管炎驗案分析

李香鳳，指導(dǎo)：李國勤

?

李國勤辨治兒童閉塞性細(xì)支氣管炎驗案分析

李香鳳1，指導(dǎo)：李國勤2

1.北京市房山區(qū)城關(guān)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 102400；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053

李國勤教授擅長中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疑難病癥，認(rèn)為兒童閉塞性細(xì)支氣管炎屬于中醫(yī)咳嗽、喘證；病因責(zé)之于內(nèi)外因，內(nèi)因為肺脾腎三臟不足，外因為外感邪氣；病機(jī)為外邪侵襲，肺衛(wèi)不固，脾失健運(yùn)，腎不納氣，痰瘀互結(jié)；治則為健脾補(bǔ)肺益腎，活血化瘀通絡(luò)，臨證加減用藥效果顯著。

名醫(yī)經(jīng)驗；李國勤；兒童閉塞性細(xì)支氣管炎；喘證；咳嗽；中醫(yī)藥辨治

閉塞性細(xì)支氣管炎（Bronchiolitis Obliterans,BO）是以影響小氣道為主的肺部疾病，且以兒童多見[1]，自1901年有報道以來至今已有一個世紀(jì)，但其診治仍處于不確定階段，發(fā)病機(jī)制仍然不清楚，多種因素可引起本病，兒童BO的首要危險因素為感染，多見于腺病毒、麻疹病毒、肺炎支原體的感染[2]。BO的臨床診斷主要依賴發(fā)病史、臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、肺功能及支氣管鏡檢查等，無特異的治療方法，主要使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑，并對癥支持治療[3]。BO患者總體預(yù)后較差，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量。李國勤教授是第四批全國名老中醫(yī)傳承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)45年，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療呼吸系統(tǒng)疑難病癥，從肺脾腎不足、痰瘀阻肺病機(jī)入手，用中醫(yī)藥治療兒童BO，取得良好效果，筆者在近三年的門診跟師過程中收獲良多。

1 病例介紹

患兒，男，12歲，2016年11月主因“高熱、稍咳嗽”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，效果差。前往某兒童醫(yī)院，依據(jù)患者為學(xué)齡期兒童，臨床起病以持續(xù)高熱39℃左右、咳嗽為主要表現(xiàn)，查體雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音減低，快速C反應(yīng)蛋白31mg/L，血清肺炎支原體抗體1∶320。胸部CT示右下肺片狀高密度影，左下肺斑片影，伴肺實變及胸腔積液。支氣管鏡示氣管支氣管內(nèi)膜炎癥，右下粘稠分泌物增多，黏膜糜爛性壞死，通氣不良，多亞支狹窄，內(nèi)外基底段部分亞支閉塞。肺功能檢查：1.肺容量：深吸氣量（IC）減低，余項正常；2.肺通氣功能：呼氣峰流速（PEF）減低，呼出25%肺容積時的最大呼氣流量（FEF25）減低。提示輕度阻塞性通氣功能能障礙（上氣道）。故診斷為重癥支原體肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎。2017年2月23日肺窗及縱膈窗CT片見圖1。經(jīng)西醫(yī)治療后癥狀無明顯緩解。

圖1 2017年2月23日患者的肺窗及縱膈窗CT片

2017年3月14日前來中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院就診。初診癥見：患者無明顯咳嗽，喉中有痰，色白，周身乏力，稍活動后氣喘氣短，胃納尚可，二便正常，舌淡紅，苔薄，脈濡滑。聽診：右下肺呼吸音低。中醫(yī)診斷：喘證。辨證：氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)。治則：健脾益氣，滋陰清熱，化痰通絡(luò)。自擬方：金銀花15 g，魚腥草15 g，茯苓 15 g，生山藥15 g，太子參15 g，北沙參12 g，炒扁豆10 g，生黃芪12 g，黃精12 g，川芎12 g，地龍6 g，紅景天12 g，百合12 g，杏仁10 g，蜜百部10 g，澤蘭8 g。每日1劑，水煎，分2次服。另用西洋參10g，水煎服，日1次。此后患者每2周門診復(fù)診1次，期間曾出現(xiàn)大便不成形、鼻衄、自汗和盜汗等癥狀，在上方基礎(chǔ)上加減服藥70余劑。

2017年6月2日復(fù)診，患者病情平穩(wěn)，周身乏力緩解，體力明顯增加，平素?zé)o異常，劇烈活動后氣喘，家屬拍背可排出少許白痰，入夜汗出，胃納尚可，小便正常，大便成形，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查肺功能顯示：1.肺容量正常；2.肺通氣功能正常。辨證：肺脾氣虛，痰瘀互結(jié)。治則：健脾補(bǔ)肺，益氣固表，化痰通絡(luò)。自擬方：白芍15 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，茯苓12 g，炒山藥15 g，金蕎麥20 g，川貝母（研粉，分沖）3 g，生黃芪20 g，防風(fēng)6 g，雞內(nèi)金12 g，紅景天15 g，丹參20 g，炒扁豆12 g，五味子6 g，炒白術(shù)12 g。每日1劑，水煎，分2次服。另用西洋參15g，水煎服，日1次；麥味地黃膠囊2粒，日2次口服，滋腎養(yǎng)肺。百令膠囊2粒，日2次口服，補(bǔ)肺腎益精氣。此后患者仍每2周門診復(fù)診1次，期間曾時有黃痰、時有白痰、自汗和盜汗等癥，在上方基礎(chǔ)上加減用藥，服藥60余劑，患者病情平穩(wěn)，因天氣熱要求停藥一段時間。

2017年9月12日復(fù)診，患者體力尚可，但停藥后汗出，動則加重，喉中有痰，胃納尚可，二便正常，舌淡紅，苔薄，脈濡滑。辨證：氣陰兩虛，痰濁內(nèi)蘊(yùn)。治則：健脾補(bǔ)肺，益氣養(yǎng)陰，固表止汗，清熱化痰。自擬方：太子參15 g，麥冬12 g，五味子6 g，紅景天15 g，炙黃芪20 g，煅龍骨 20 g，煅牡蠣20 g，生白術(shù)8 g，金蕎麥18 g，桔梗15 g，浙貝母12 g，合歡皮15 g，白芍15 g，防風(fēng)6 g，麻黃根12 g。每日1劑，水煎，分2次服。并用麥味地黃膠囊2粒，日2次口服。此后患者每2周門診復(fù)診1次，期間時有大便不成形，在上方基礎(chǔ)上加減服藥90余劑。

2017年12月12日復(fù)診，目前患者病情平穩(wěn)，偶爾咳少許黃粘痰，胃納尚可，二便正常，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。辨證：肺脾氣虛，痰瘀互結(jié)。治則：健脾補(bǔ)肺益氣，清熱化痰通絡(luò)。自擬方：魚腥草30 g，桔梗15 g，竹茹15 g，浙貝母12 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，金蕎麥20 g，茯苓15 g，炒山藥15 g，黨參12 g，紅景天15 g，前胡12 g，白前12 g，冬瓜仁15 g，丹參20 g，生黃芪20 g。每日1劑，水煎，分2次服。此后患者每2周門診復(fù)診1次，期間時有黃粘痰，余癥狀平穩(wěn)，在上方基礎(chǔ)上加減服藥60余劑。2018年1月7日患者的肺窗及縱膈窗CT片見圖2。

2018年2月27日復(fù)診，患者病情平穩(wěn)，無感冒，無咳嗽、氣喘、氣短，胃納尚可，二便正常，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。辨證：肺脾氣虛，痰瘀互結(jié)。治則：健脾補(bǔ)肺，固表斂汗，滋陰清熱，化痰通絡(luò)。自擬方：生黃芪20 g，茯苓12 g，炒山藥 15 g，雞內(nèi)金10 g，黨參12 g，炒白術(shù)9 g，紅景天15 g，魚腥草15 g，百合12 g，五味子5 g，澤蘭 12 g，生甘草10 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，麥冬10 g。每日1劑，水煎，分2次服。后續(xù)隨訪患兒病情平穩(wěn)，未訴特殊不適。

圖2 2018年1月7日患者的肺窗及縱膈窗CT片

2 討論

李國勤教授認(rèn)為，BO屬中醫(yī)咳嗽、喘證范疇，病因有內(nèi)因和外因，內(nèi)因責(zé)之小兒臟腑嬌嫩，以肺、脾、腎三臟不足為突出，常表現(xiàn)出肺臟嬌嫩、脾常不足、腎常虛的特點(diǎn)；外因主要責(zé)之于外感邪氣。

肺主一身之氣，體現(xiàn)在氣的生成和調(diào)節(jié)全身氣機(jī)方面。肺的功能失常，一則表現(xiàn)為呼吸功能失常，呼吸無力，動則氣喘，咳喘胸悶等，一則表現(xiàn)為一身之氣的功能失常，神倦乏力，血運(yùn)不暢等?！胺纬倜}”“氣行則血行”“氣滯則血凝”，肺氣不足則血運(yùn)不暢而瘀血內(nèi)生。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，這是脾虛生濕、脾為生痰之源的發(fā)生機(jī)理，脾氣不足，水失運(yùn)化，聚濕而成痰。“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和”，腎攝納無權(quán)，則肺氣上浮而不能下行，即出現(xiàn)呼吸表淺，動則氣喘等癥。

本案患兒前期表現(xiàn)氣短、氣喘、周身乏力、多汗。肺氣不足、腎不納氣則氣短、氣喘；肺氣虛損，則衛(wèi)表不固，可多汗；若脾失健運(yùn)，清陽不升，則四肢倦怠無力。該患兒的癥狀充分印證了李國勤教授BO患兒肺脾腎三臟不足的理論，故治療過程中應(yīng)用生黃芪補(bǔ)脾肺之氣，固表止汗；白術(shù)健脾益氣，助黃芪補(bǔ)益肺脾；防風(fēng)、黃芪益氣固表兼以祛邪；黨參、白術(shù)、茯苓、白扁豆益氣健脾滲濕；桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道，培土生金，又能載藥上行；陳皮、茯苓健脾燥濕化痰?；純撼１憩F(xiàn)有咳嗽，白痰難咳，多粘在喉嚨，考慮熱化傾向，加減應(yīng)用金蕎麥、敗醬草、魚腥草、川貝母、浙貝母清熱化痰止咳；紅景天、澤蘭和生黃芪是李國勤教授治療小兒BO常用藥，補(bǔ)肺益氣活血；川芎、丹參、赤芍涼血活血；針對患兒的多汗癥狀，李教授善用煅龍牡收斂固澀，且能降逆化痰；汗為心之液，應(yīng)用生脈飲益氣養(yǎng)陰生津。后期患兒平穩(wěn)，急則治標(biāo)，緩則治本，故在健脾益肺基礎(chǔ)上兼以補(bǔ)腎，應(yīng)用麥味地黃膠囊和百令膠囊補(bǔ)益肺腎；西洋參氣血雙補(bǔ)，補(bǔ)而不燥，故經(jīng)常應(yīng)用。“百病皆由脾胃衰而生也”，故治療過程中應(yīng)用山藥、白術(shù)、白扁豆、雞內(nèi)金等始終顧護(hù)脾胃。經(jīng)過近一年的調(diào)治，患兒基本與常人無異，肺功能正常，中等強(qiáng)度運(yùn)動而無明顯喘息氣短。

3 結(jié)語

李國勤教授認(rèn)為，BO病本在肺、脾、腎三臟不足，標(biāo)在痰濁、瘀血阻肺。治療時用化痰祛瘀通絡(luò)的同時，要注重補(bǔ)肺健脾益腎，隨證加減，改善患兒臨床癥狀及肺部病變情況，值得我們繼承學(xué)習(xí)。

[1] 胡亞美,江載芳,申昆玲,等.諸福棠實用兒科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:1334-1336.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的診斷與治療建議[J].中華兒科雜志,2012, 50(10):743-745.

[3] TALENTI A, GRASSANOG,FERRERO D, et al.Respiratory sequelae of viral diseases: from diagnosis to treatment[J]. Jornal De Pediatria, 2002,78(S2):187-194.

Clinical analysis ofLI Guo-qin’s Experience in Treating Bronchiolitis Obliterans in Children

LI Xiang-feng1, Adviser: LI Guo-qin2

(1. Beijing Fangshan District Chengguan Street Community Health Service Center,Beijing 102400, China; 2. Guang’anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100053, China)

Professor LI Guo-qin is good at treating difficult diseases of respiratory system by integrating traditional Chinese and Western medicine. It is believed that children with bronchiolitis obliterans belong to cough and asthmatic syndromes in TCM. The cause of the disease is due to internal and external causes. The internal causes are that the three organs of lung, spleen and kidney are insufficient, and the external causes are external pathogenic factors; the pathogenesis can be external evil invasion, lung and health not solid, spleen lost health transport, kidney failing to promote inspiration and phlegm and blood stasis; treatment should be strengthening spleen, nourishing kidney, activating blood circulation and removing blood stasis and dredging meridians. Addition and reduction of medicine in clinic can achieve significant efficacy.

experience of famous doctors; LI Guo-qin; bronchiolitis obliterans; asthmatic syndrome;cough; TCM differentiation and treatment

10.3969/j.issn.2095-5707.2018.05.017

R256.1

A

2095-5707(2018)05-0067-03

（2018-06-06）

（2018-06-15；編輯：魏民）

李香鳳,李國勤.李國勤辨治兒童閉塞性細(xì)支氣管炎驗案分析[J].中國中醫(yī)藥圖書情報雜志,2018,42(5):67-封3.

李香鳳，E-mail: 82159631@qq.com